بخشی از مقاله
منابع و مأخذ:
بخش اول
1- كتاب انگل شناسي پزشكي نوا - برون
2- عفونتهاي انگلي و قارچي طلب هاريسون
بخش دوم
كه شامل مقالات مختلف نوشتة نويسندگان زير است.
1- دكتر مهدي آسمار- دكتر احمد ميلاني- دكتر عارف اميرخاني- دكتر داوودياد گاري- دكتر كامبيز فوقان پست- دكتر هاله طالايي- دكتر سدادي - دكتر جواد گل چاي- دكتر يحيي دولتي مقالات مطرح شده در سال 69
دكتر جهانگير دلخوش- دكتر نور صالحي- دكتر سرشاد
مقالات مطرح شده در سال 76
استان گيلان از لحاظ زيبائي و مناظر طبيعي يكي از بكرترين استانهاي كشور مي‌باشد . كه به خاطر هواي معتدل و همجواري با دريا شرائط لازم را براي تبديل شدن به يك منطقة توريستي دارد و يكي از شرائط براي احراز اين امر پاك بودن منطقه از هر نوع آلودگي احتمالي است كه اين امر باعث ايجاد انگيزه براي مطالعة آلودگي‌هاي احتمالي در اين استان را باعث مي‌وشد و دليل بعدي بررسي روند كاهش يا افزايش آلودگي فاسيون پس از شانزده سال را كه اولين اپيدمي در اين استان ايجاد شد را نشان مي‌دهد كه شايد يك معيار براي سنجش ميزان كارائي و نحوه مقابله با اپيدمي‌هاي بعدي بيمارييهاي مختلف باشد.
فاسيولا.
اين روماتود با وجوه زير مشخص مي‌شود1- اندازة بزرگ 30-20 ميلي متر در 13-8 ميلي‌متر 2- شكل برگ مانند و تخت آن با نماي مشخص مخروط ردسي 3- بادكش دهاني و شكمي تقريباً مساوي در مخروط راسي 4- رودة‌با انشعابات متعدد 5- بيضه‌هاي بسيار منشعب و پشت سر هم 6) غدة زرده با شاخه‌هاي منتشر در قسمتهاي جانبي و خلفي بدن و 7- رحم كوتاه و پيچ خورده تخم بزرگ بيضوي و زرد مايل به قهوه‌اي و دريچه دار كرم به ابعاد 150-120 ميكرون و 90-63 ميكرون هنگم دفع توسط كرم تقسيم نشده است.
كرم بالغ در مجاري صفراوي مركزي كيسه صفراء گاهي مكانهاي غير عادي زندگي مي‌كند اين كرم داراي متابوليسم بيهوازي بوده و مواد غذايي خود را از ترشحات صفراوي به دست مي‌آورد و دورة زندگي آن حداقل 10 سال است.
چرخة زندگي:
اين توماتود انگل گوسفندان، گاو، گوزن، خرگوش و نيز ديگر پستانداران علفخوار است ميزبان واسط انگل حدود 21 گونه از حلزونهاي ليمد هستند كه در بين اين ليمند ترونكاتوك.
حلزوني كه در آبهاي موقتي و جريان هاي آرام زندگي مي‌كند مهمتر از بقيه است در حلزون ميراسيديوم دچار دگرديسي شده و تبديل به اسپور سپت، ردي و گاهي روي دختر و سركر مي‌شود سركر با خروج از بدن حلزون ب رروي علف‌هاي شاهي آب، پوست درختان وخاك وارد كيست مي‌شود متاسركر بعد از خورده شده توسط ميزبان قطعي از ديوارة روده عبور كرده و سرانجام وارد كپسول كبدي شود و در حالي كه در مسير خود پارانشيم كبد را مصرف مي‌كند به مجاري صفراوي مي‌رود اين كرم در طي 12 هفته بالغ مي‌شود.
همه گير شناسي:
اين ترماتود در كشورهاي پرورش دهندة گوسفند و گاو سراسر جهان ديده مي‌شود عفونت در انسان با خوردن گياهاني مانند شاهي آبي و يا احتمالاً آب حاوي متا سركر مبتلا به عفونت مي‌شود حيوانات علفخوار و همه چيز خوار عفونت را در مرتع پست و تپه‌اي جاي كه علفها با متاسركر آلوده شده‌اند كسب مي كنند.
آسيب شناسي:
وسعت آسيب‌هاي و و نشانه‌شناسي بيماري بستگي به شدت عفونت و دورة بيماري دارد يك ترماتود در مسير مهاجرت خود از پارانشيم كبد تا مجراي صفراوي با نكروز بافت كبدي جاي پاي شخص ايجاد مي‌كند در مجراي صفراوي كرم باعث تغييرات التهابي و غده‌اي در مخاط و گاهي انسداد مي‌گردد مردود شديد، لرز، تب، كهير و درو ناگهاني زير جناغ و در و ربع فوقاني و راست شكم كه به سمت پشت و شانه‌ها تير مي‌كشد از شواهد اوليه ابتلا به عفونت هستند با پيشرفت عفونت، بزرگي و حساسيت كبد يرقان اختلالات گوارشي، اسهال و كمخوني ايجاد مي‌شود.
تشخيص
عفونتهاي شديد در افرادي كه اخيراً از سفر به مناطق ديگر جاي كه در آنجا به كرات سالادهاي تهيه شده از سبزيجات آب مصرف كرده‌اند بازگشته‌اند و قبلاً به بيماري عمومي تب دار حساسيت شكم و انوزينوفيلي مشخصي هستند بايد مورد ترديد قرار گيرد تشخيص آزمايشگاهي بر اساس يافتن تخمهاي مشخص و دريچه‌دار انگل به طول 150 تا 130 ميكورن و عرض 90 تا 63 ميكرون و بسيار شبيه به تخمهاي فاسيولوپيس در مدفوع و يا صفرا صورت مي‌گيرد يا اين وجود ممكن است تخمها تا 3 يا 4 ماه پس از خوردن متاسركر در مدفوع ديده نشوند همچنين ممكن است تخمها در مدفوع بيماراني كه كبد حيوانات آلوده را مصرف كرده‌اند ديده شده و منجر به تشخيص كاذب شدند آزمايش مثبت ثبوت مكمل و واكنشهاي مثبت داخل پوستي با آنتي ژنهاي فاسيولا در افراد آلوده و نيز بيماراني كه از جهت باليني بهبود يافته‌اند مشاهده شده است و چنين آزمايشاتي مي‌توانند در تشخيص عفونتهاي خارج كبدي و يا در شرايطي كه آزمايش مستقيم مدفوع منفي بوده است مفيد واقع شود.
درمان
بيماران متعددي بادي كلروفنل (بيتيونول) و همچنين دي هيدروامتين به صورت عضلاني به مدت 10 روز كه داراي عوارض قلبي است.
پيشگيري:
كنترل وسيع مستلزم ريشه كني بيماري در علفخوران است درمان حيوانات اهلي عملي است ولي اين كار درحيوانات وحشي ممكن نيست انهدام حلزونها و لاروهاي انگل مشكل است پيشگيري از عفونتهاي انساني با حذف سبزيجات خام و يا نپخته از رژيم غذائي امكان پذير است تأمين آب سالم و مطمئن با اهميت است.
آلودگي انگلي فاسيوليازيس در استان گيلان:
ميزان شيوع عفنوتهاي انگلي ناشي از ترماتودها در انسان و مقايسه با عفونت هاي انگلي ناشي از نما تودها و ستودها در ايران بسيار كم است انگل فاسيولا در اكثر نقاط دنيا بخصوص در مناطقي كه دامداري رايج است بسيار شايع بوده ولي به ندرت عفونت هاي انساني با اين انگل ديده مي‌شود.
در مناطقي از دنيا بخصوص در سالهايي كه ميزان بارندگي زياد توده اپيدمي‌هايي اتفاق افتاده است 500 مورد بيماري در منطقه ليون شمال فرانسه و 49 مورد در ويلز غرب انگلستان در سال 1968 گزارش شده است با توجه به اينكه فاسيولا در وامهاي ايران بسيار شايع است ولي موارد انساني گزارش شده تا كنون (قبل از اپيدمي استان گيلان) زياد نبوده است.
در اواخر 1367 بيماراني با علائم غيراختصاصي به پزشكان استان گيلان مراجعه نموده كه تنها يافته آزمايشگاهي غير طبيعي در آنها لكوستيوز همراه با انوزنيوفيلي بوده است كه اين مسئله لزوم بررسي شيوع يك بيماري انگلي در استان گيلان را فراهم آورد.
در اين مطالعه در مرحله اول از 2363 نفر بيمار كه هيپرانوزنيوفيل داشته 884 نفر جهت بررسي تخم انگلي معرفي شده كه تعداد فوق 423 نفر به عبارت 4/37 درصد تخم انگل دفع مي‌كرده‌اند روش بكار گرفته شده در آزمايش مدفوع روش كاتو بوده است.
مطالعه ديگري نيز به طور راندوم يمپلينگ در شهرستان انزلي بر روي 458 نفر صورت گرفت كه تعداد موارد ثبت تخم انگل 45 مورد كه با توجه به جمعيت شهري شهرستان انزلي كه بالغ بر يكصد هزار نفر مي‌باشد موارد ابتلا به انگل زنده در شهر معادل 9800 نفر، پيش بيني مي‌شود.
براي بررسي اپيديولوژيك و علائم باليني آزمايشگه و تأثير دارو و بر روي بيماران 100 نفر بميار كه مدفوع ثبت از نظر فاسيولا داشته انتخاب و مورد بررسي قرار گرفته كه نتايج بدست آمده بهشرحزير است.
شيوع عفونت در زنان 79/0 و در مردان 21/0 و از نظر سني بيماري در تمام سنين بخصوص 49-10 سالگي شياع بوده و علائم باليني در مراحل اوليه بميار شامل تب 77/0 تعريق 983% كاهش وزن 88/0 دردهاي مفصلي 77/0 درد شانه راست 67% درو گردن 69% سوهاضمه 55% بي اشتهائي 75% درد اپيگاستر 887% درد هيپوكندر راست 79% سرفه 75% تنگي نفس 57% درد قفسه صوري 61% كهير 32% ضايعات جلدي 16% هپاتومگالي 20% اسپلتو مگالي 5% ويزينگ 10% بوده ولي در مراحل بعدي كه معمولاً با جايگيزيني انگل در مجاري صفراوي همراه است فروكش نموده و علائم گوارشي مثل درو اپيگامتر، هيپوكندر راست همچنان به قوت خود باقي مي‌ماند.
در زمينه پاراكينگ 56% بيماري دكوستيوز ودر 80% مواد و اثوزينوفيلي بالاي 30% مشاهده شده ESR در 68% بيماران در مراحل ابتدائي بيماري بالاي 50 ميلي متر در ساعت و در 8% بالاي 100 ميلي‌متر در ساعت و CRP در 55% بيماري مثبت بود.
از نظر شيوع فصلي ميزان آلودگي در فصل بهار بخوصص درماه ارديبهشت 53% بوده كه با زمان بارندگي در استان گيلان مطابقت دارد و اكثريت بيماران از سبزي ملحل (91%) استفاده نموده كه خالواش بيشترين سبزي مصرفي را تشكيل مي‌داد.
روش انتخابي براي جستجوي تخم فاسيولان در مدفوع
ساده ترين روش براي جستجوي تخم انگل در مدفوع روش مستقيم است ولي اين روش از حساسيت كمي برخوردار بوده و براي نتايج بهتر روشهاي متراكم سازي را پيشنهاد مي‌كنند. براي متراكم سازي معمولاً يا از تكنيك شناور كردن و يا متد رسوب دادن استفاده مي‌نمايند در معمول‌ترين روشهاي شناور كردن از سولفات روي يا از آب نمك اشباع استفاده مي‌نمايند كه در هر صورت فقط تخمهاي سبك را مي‌تاوان شناور ساخت.
اولني روش رسوب دادن يعني روش اسيد راتر را به وجود آورد ولي بعد از آن تغييرات زيادي در اين روش داده شده و اكنون در بسياري از آزمايشگاه‌ها براي دقت عمل بيشتر از روش فرمل- اتر استفاده مي نمايد.
در اين تحقيقات از روش تغيي يافته كاتو كه معمولاً براي شمارش تخم انگل‌ها در مدفوع به كار مي‌رود جهت يافتن تخم فاسيولا درمدفوع استفاده شده است ونتيجه حاصل با پاسخ‌هاي به دست آمده از روش هاي مستقيم فلوتاسيون و فرمل اتر مورد مقايسه قرار گرفته است.
كاتو فقط با يك لام 75% فرمل - اثر با تهيه 3 لام از رسوب 19% فرمل اتر با تيه و يك لام از رسوب 12% فلوتاسيون 2% مستقيم 7%
تعداد تخمهاي مشاهده شده روي يك لام در موارد ثبت با ورش كاتو به مراتب بيشتر از تعداد تخمهاي مشاهده شده با روشهاي ديگر بوده است.
يك روش ايده آل براي جستجو تخم انگل‌هاي در مدفوع بايد داراي خصوصيات زير باشد.
1- قابل اجرا در هر آزميشگاه و حتي در شرايط صحرائي
2- سهولت در انجام كار
3- حداقل نياز به وسايل
4- حداقل اشتغال وقت تكنولوژيست
5- ايجاد حداقل آلودگي مقورن به صرفه بودن
6- مقرون به صرفه بودن
7- حساسيت براي تخم همه انگل‌ها
8- قابليت نگهداري نمونه‌هاي تهيه شده به مدت طولاني بدون تغيير شكل فاحش در تخم انگل‌ها روش كاتوي تغيي يافته كليه خصوصيات بالا را دراد يعني بهدلي عدم نياز به حجم زيادي از محول مثل آب نمك (روش شناور كرن) يا فرمل اتر ( روش رسوب دادن) و كم حم بودن وسائل كار در مقايسه با لوله‌ها آزمايش (روش شناور كردن) و قيف والكو سانتريفوژ (روش رسوب دادن) و حتي عدم احتياج به برق كه در سانتريفوژ كردن نمونه‌هاي فرمل اتر (روش رسوب دادن) ضروري است در بيرون از آزمايشگاه نيز قابل اجرا است.
تنها وسايل آلوده شده توري‌هاي كوكي هستند كه مي‌توان آنها را در يك ظرف جمع‌آوري نمود و در موقع مناسب اتوكلاو كرده و يا جوشانيد. يا در اين روش از هيچ وسيلة شكستني استفاده نمي‌شود استهلاك وسايل برق وجود ندارد و حجم زيادي از محلول مصرف نمي‌شود پس مقرون به صرفه تر از مدهاي مقايسه‌شده مي‌باشد براي تهيه هر نمونه كمتر از يك دقيقه وفت صرف مي شود و هر فرد غير متخصص نيز مي‌توان نمونه‌ها را تهيه نمايد همه تخم انگل‌ها در اين روش جدا شده و ماه‌ها و شايد سالها در روي لام تهيه شده قابل تشخيص مي‌مانند.
درصد بالائي پاسخ‌ها ثبت اين روش براي تشخيص فاسيوليازيس در مقايسه با روش‌خهاي ديگر نشانه اين نكته است كه اين متد از حداكثر حساسيت برخوردار است.
بررسي از داروهاي پرازي كوانتل، بيتيونول و تريكلا بندازول بر روي فاسيوليازيس در استان گيلان با توجه به اينكه در ابتداي درمان فاسيو ليازيس در اپيدمي استان گيلان نتايج رضايت سنجشي با داروهاي موجود ضد فاسيولا مشاهده نشده بود و همچنين تناقص در رفرانس‌هاي مختلف پس لذا آزمايشات روي سرما روي پرازيكوانتل، بي تيرنول، تريكلا بنداازول را بر روي فاسيو ليازسين اين استان انجام شد.
پرازيكوانتلي:
پرازيكوانتل به عنوان داروي انتخاب در درمان عفونتهاي انگلي ناشي از ترماتودها منجمله فاسيولا مورد استفاده قرار گرفت و هنوز بسياري از كتب معتبر پزشكي اين دارو را به عنوان دراوي اصلي در درمان بيماران مبتلا به فاسيوليازيس معرفي مي‌نمايند درحالي كه كتابهاي ديگري تأثير دارو را در فاسيولا مورد ترديد قرار داده‌اند لذا جهت برسي تأثير داروي فوق روي 100 بيمار كه تخم انگل دفع مي‌كردنئد و از نظر لرولوژي الايزا نيز ثبت بودند انتخاب و 25 ميلي‌گرم بازاء‌هر كيلو گرم سه بار در روز به مدت يكروز تحت درمان با پرازيكوانتل قرار گرفتند سپس اين بيماران از نظر علائم باليني ميزان عود عوارض دارو، رفع تخم انگل كه تنها شاخص قطعي ادامه حيات انگل در بيمار مي‘اشد تحت كنترل قرار گرفتند. 90% بيماران دارو را به راحتي تحمل نمودن و از عارضه‌اي شكايت نداشته‌اند و فقط 10% بيماران مختصر علائم گوارشي مثل دل درد داشته‌اند 20% بيماران در ابتدا بهبود علائم كلينيكي پيدا كرده كه 2 تا 3 هفته بعد علائم باليني مجدداً در 60 درصد بيماران عود نموده از نظر جستجو تخم انگل در 98% موارد 2 تا 4 هفته بعد از درمان تخم انگل در مدفوع مشاهده شد كه نتايج حاصل از اين مطالعه بي‌تأثير بودن اينويوواين دارو را بر روي فاسيوليازيس اثبات مي‌نمايد.
