بخشی از مقاله
اهميت كلسيم
بيش از 99درصد كلسيم بدن در سيستم اسكلتي واقع است، سيستمي كه قسمت اعظم اجزاي آن را استخوان‌ها و دندان‌ها تشكيل مي‌دهند. در حدود 1% كلسيم اسكلي، توانايي تبديل سريع به كلسيم خون را دارد، درصد باقيمانده از ثبات بيشتري برخوردار بوده و به تدريج به كلسيم خون تبديل ميگردد. مقادير كمي از كلسيم، خارج از استخوان و در داخل سرم به گردش درمي‌آيد. بخشي از آن به پروتئين متصل شده و بخشي نيز به صورت يونيزه موجود مي‌باشد. كلسيم در انتقال ايمپالس‌هاي عصب نقش اصلي را برعهده داشته و به تنظيم انقباض و استراحت عضلات از جمله عضله قلب كمك مي‌نمايد.
كلسيم عامل موثر در فعال كردن آنزيم‌هايي است كه بسياري از واكنش‌هاي شيميايي ضروري را در بدن تحريك مي‌نمايد، همچنين در انعقاد خون نيز نقش ايفا مي‌كند. از آنجا كه عوامل زيادي مي‌توانند بر تنظيم كلسيم تاثيرگذارند، لذا هم هايپوكليسمي و هم هايپركليسمي از جمله اختلالات شايع به شمار مي‌آيند. در صورت وجود اسيديته طبيعي معده و ويتامين D، كلسيم مي‌تواند از طريق غذا جذب گردد. كلسيم عمدتاً از طريق مدفوع دفع مي‌شود و بقيه توسط ادرار از
بدن خارج ميگردد. كنترل كلسيم سرم توسط PTH و كلسي‌تونين صورت مي‌پذيرد. با كاهش يون‌هاي كلسيم در سرم غدد پاراتيروئيد PTH ترشح مي‌نمايد. همين امر سبب افزيش جذب كلسم از دستگاه گوارش، افزايش بازجذب كلسيم از توبول‌هاي كليه و آزاد شدن در استخوان ميگردد. افزايش غلظت يون كلسيم، سبب مي‌شودتا ترشح PTH پايين آيد. وقتي كلسيم بيش از حد افزايش پيدا مي‌كند، غده تيروئيد كلسي‌تونين ترشح مي‌نمايد كه تا حدودي مانع بازجذب كلسيم از استخوان شده و غلظت كلسيم سرم را نيز كاهش مي‌دهد.
هپاتيت پس از ترانسفوزيون (انتقال خون) هورمون تيروئيد پاراتورمون
PTH: Parathormone (parathyroid hormone) Postransfusion Hepatitis
كمبور كلسيم (هايپوكليسمي):
هايپوكيسمي به غلظت‌هاي پايين‌تر از حد طبيعي كلسيم سرم اطلاق ميگردد كه در اثر وضعيت‌هاي باليني گوناگوني پديد مي‌آيد. ممكن است بيمار در كلسيم كل بدن دچار كمبود باشد (مثل پوكي استخوان)، اما ميزان كلسيم سرم در وي طبيعي باقي بماند. استراحت در بستر براي سالمندان مبتلا به پوكي استخوان، مي‌تواند خطرناك باشد، چون سبب اختلال در سوخت و سايز كلسيم و افزايش بار جذب استخواني در اثر عدم تحرك خواهد شد.
چندين عامل مي‌توانند علت هايپوكليسمي باشند: كم‌كاري اوليه غده پاراتيروئيد مي‌تواند اين اختلال را ايجاد نمايد. همانگونه كه جراحي‌هاي انجام شده در رابطه با كم‌كاري غده پاراتيروئيد سبب بروز اين عارضه مي‌گردند. نه تنها جراحي‌هاي پاراتيروئيد و تيروئيد مي‌توان هايپوكليسمي را ايجاد كند، بلكه پس از جراحي‌هاي گردن نيز شاهد بروز اين اختلال خواهيم بود كه احتمالاً 48-24 ساعت اول پس از عمل به وجود مي‌پيوندد. در اثر تجويز بيش از حد خون حاوي سيترات (مثلاً در تعويض خون نوزادان) نوعي هايپوكليسمي گذرا پديد مي‌آيد، چون سيترات مي‌تواند با يون‌هاي كلسيم تركيب شده و به طور موقت آنها را از جريان خون خارج سازد. التهاب پانكراس موجب متلاشي شدن ملكول‌هاي پروتئيني و چربي ميگردد.
عقيده بر اين است كه يون‌هاي كلسيم با اسيدهاي چرب آزاد شده در اثر ليپوليز، تركيب گشته و تشكيل صابون مي‌دهند. نتيجه اين فرآيند، هايپوكليسمي است كه در موارد پانكراتيت شايع مي‌باشد. همچنين اين مساله نيز مطرح است كه هايپوكليسمي مي‌توان در ارتباط با افزايش بيش از حد ترشح گلوكاگوناز پانكراس دچار التهاب، در نتيجه افزايش ترشح كلسي‌تونين (هورموني كه كلسيم سرم را پايين مي‌آورد)، پديد آمده باشد.
هايپوكليسمي در بيماران دچار نارسايي كليوي شايع است، چون مقادير فسفات سرم در اين بيماران اغلب بالاست. هايپوفسفاتي معمولاً سبب مي‌شود تا متقابلاً ميزان كلسيم سرم نيز كاهش يابد. ساير علل هايپوكليسمي شامل: مصرف ناكافي ويتامين D، كمبود منيزيم، سرطان قسمت مركزي غده تيروئيد، مقادير پايين آلبومين سرم، آلكالوز و سوء استعمال الكل مي‌باشد. داروهايي كه زمينه را جهت بروز هايپوكليسمي فراهم مي‌آروند، عبارتند از:
آنتي اسيدهاي محتوي آلومينيوم، آمينوگليكوزيدها، كافئين، سيس پلاتين، كورتيكواستروئيدها، ميترامايسين ، فسفات‌ها، ايزويفازيد و داروهاي مدر حلقوي.
پوكي استخوان معمولاً ناشي از كمي مصرف كلسيم به مدت طولاني و كمبود كلسيم كل بدن است. حتي اگر ميزان كلسيم سرم نرمال باشد، اين اختلال در ميليون‌ها آمريكايي به ويژه زنان پس از دوران يائسگي ايجاد ميگردد. از ويژگي‌هاي آن، كاهش توده استخواني و وجود استخوان‌هايي متخلخل، پرمنفذ و شكننده است كه فرد را مستعد شكستگي استخوان مي‌نمايد.
تتاني از جمله ويژگي‌هاي مشخصه هايپوكليسمي و هايپومنيزيومي است. تتاني به مجموعه‌اي كلي از نشانه‌ها اطلاق ميگردد كه در اثر افزايش تحريك‌پذيري اعصاب پديد آمده‌اند. بروز اين نشانه‌ها، ناشي از تخليه خود به خودي رشته‌هاي عصبي حسي و حركتي در اعصاب محيطي است. احساس سوزن سوزن شدن در نوك انگشتان دست، اطراف دهان و در پاها (كمتر از معمول است) وجود دارد. ممكن است عضلات صورت و اندام‌هاي انتهايي دچار اسپاسم گردند. در نتيجه اين اسپاسم درد مي‌تواند ايجاد شود. از آنجا كه هايپوكليسمي سبب افزايش تحريك‌پذيري سيستم عصبي مركزي و اعصاب محيطي ميگردد، به همين دليل تشنج نيز ممكن است پديد آيد.
ساير تغييرات بوجود آمده در اثر هايپوكليسمي عبارتند از: تغييرات رواني نظير: افسردگي، اختلال در حافظه، گيجي، هذيان و حتي توم. در ECG نيز فاصله T در اثر طولاني شدن قطعه ST، افزايش مي‌يابد، نوعي تاكيكاردي بطني نيز موسوم به Torsadesde pointed ايجاد ميگردد.
درمان طبي
هايپوكليسمي حاد داراي علائم، تهديد براي زندگي بيمار محسوب شده و نيازمند درمان فوري از طريق تزريق وريدي كلسيم مي‌باشد. نمك‌هاي تزريقي كلسيم شامل: گلوكونا كلسيم، كلرايد كلسيم و گلوسيتات كلسيم هستند. تزريق سريع كلسيم وريدي ابتدا سبب براديكاردي و سپس منجر به ايست قلبي خواهد گردد. براي بيماراني كه از مشتقات ديجيتال استفاده مي‌كنند، تزريق وريد كلسيم خطرناك مي‌باشد، چون يون‌هاي كلسيم نيز اثري مشابه با ديجيتال‌ها اعمال نموده و سبب مسموميت ديجيتالي و عوارض نامطلوب قلبي مي گردد. پرستار بايد نوع نمك كلسيم تجويز شده را با دستور پزشك هماهنگ نمايد، چون كلسيم توليد شده در گلوكونات كلسيم معادل 5/4 ميلي‌اكي‌والان و در كلرايد سديم برابر 6/13 ميلي اكي‌والان خواهد بود. كلسيم مي‌تواند موجب
هايپوتانسيون وضعيتي گردد. بنابراين براي جايگزيني كلسيم به صورت تزريقي بيمار، بايد بر روي تخت نگاه داشته شودذ و فشار خون وي نيز كنترل گردد. درمان با ويتامين D نيز مي‌تواند جذب كلسيم از دستگاه گوارش را افزايش دهد. قسمت آخر، به بيمار توصيه مي‌شود تا مصرف كلسيم را در رژيم غذايي به ميزان حداقل 1500-1000 ميلي‌گرم/روز افزايش دهد (مواد غذايي حاوي كلسيم شامل: فرآورده‌هاي شير، سبزيجات برگ دارو سبز، كنسرو ماهي آزاد، ساردين و مصرف خوراكي تازه). از آنجا كه هايپومنيزيومي نيز مي‌تواند منجر به تتاني شود، بنابراين اگر تتاني به تزريق وريدي كلسيم پاسخ داد، بايد مقادير پايين منيزيم هم به عنوان علتي احتمالي مورد بررسي قرار گيرد.
مراقبت پرستاري
توجه به هايپوكليسمي در بيماران در معرض خطر حائز اهميت مي‌باشد. به بيماراني كه در معرض خطر بالاي ابتلا به پوكي استخوان قرار دارند. بايد پيرامون ضرورت مصرف كلسيم در رژيم غذايي آموزش داده و در صورت عدم مصرف كافي آن در رژيم غذايي بايد از مكمل‌هاي كلسيم استفاده شود. ساير موارد آموزش شامل: بحث پيرامون درمان با جايگزين شونده‌هاي هورموني نظير آلندرونات (فوزاماكس ) رزيدرونات (آلكتونل ) داموكسي (اويستا ) و كالسي‌تونين براي پيشگيري از تخريب بيشتر بافت استخواني است. همچنين براي كاهش خطر افتادن راهبردهاي نوشتاري ـ گفتاري آموزش داده مي‌شود.
فزوني كلسيم (هايپوكليسمي)
هايپوكليسمي به معناي بالا رفتن ميزان كلسيم پلاسماست. اين اختلال در نوع شديد خطرناك مي‌باشد، در حقيقت بحران هايپوكليسمي در صورتي كه به موقع و سريع درمان نشود، داراي ميزان مرگ و ميز بالا و برابر 50% خواهد بود. شايعترين علل هايپوكليسمي عبارتند از: بدخيمي‌ها و افزايش ترشح هورمون غده پاراتيروئيد. بروز هايپوكليسمي در اثر تورم‌هاي بدخيم و ناشي از مكانيسم‌هاي گوناگوني است. افزايش بيش از حد PTH در موارد هايپرپاراتيروئيديسم منجر به افزايش آزادسازي كلسيم از استخوان‌ها، همچنين افزايش جذب آن در روده و كليه‌ها خواهد شد. وقتي حاصل‌ضرب كلسيم ـ فسفر از 70 بالاتر رود، كالسينيكاسيون بافت نرم ايجاد گردد.
بيشتر مواد هايپوكليسمي ناشي از عدم تحرك پس از شكستگي‌هاي شديد يا متعدد و آسيب‌ديدگي‌هاي نخاعي پديد مي‌آيند. داروهاي مدر تيازيدي مي‌توانند به ميزان اندك سطح كلسيم سرم را بالا ببرند. چون سبب تقويت عملكرد PTH بر كليه‌ها شده و دفع كلسيم از راه ادرار را كاهش مي‌دهند. سندرم شير ـ قليا در بيماراني بوجود مي‌آيد كه دچار زخم معده يا دوازدهه بوده و تحت درمان طولاني مدت با شير و آنتي اسيدهاي آلكاليني به ويژه كربنات كلسيم قرار داشته‌اند. مسموميت با ويتامين A, D، همچنين استفاده از ليتيوم نيز سبب فزوني كلسيم خواهند شد.
تظاهرات باليني
به عنوان يك قانون، نشانه‌هاي كليسمي متناسب با درجه افزايش سطح كلسيم شكل شكل مي‌گيرد. هايپوكليسمي تحريك‌پذيري عضلاني را كاهش مي‌دهد، چون سبب فرونشاني و ركود فعاليت در محل اتصال به عضله ميگردد. نشانه‌هايي نظير ضعف عضلاني، عدم هماهنگي و تعادل، بي‌اشتهايي و يبوست مي‌تواند ناشي از كاهش تونوس عضلات صاف و باشد. تاثير ديجيتال‌ها بر نيروي انقباضي قلب توسط كلسيم تقويت مي‌شود، بنابراين در اثر بروز
هايپوكليسمي، مسموميت ناشي از ديجيتال‌ها نيز شدت مي‌يابد. بي‌اشتهايي، تهوع، استفراغ و تهوع از جمله نشانه‌هاي هايپوكليسمي هستند.
بحران هايپوكليسمي به افزاي ناگهاني سطح كلسيم و رسيدن آن به ميزان 17 ميلي‌گرم/دسي‌ليتر (3/4 ميلي‌مول در ليتر) با بيشتر اطلاق ميگردد. از جمله ويژگي‌هاي آن، تشنگي شديد و پراداراي مي‌باشد. ساير يافته‌ها مي‌تواند شامل ضعف عضلاني، تهوع، صعب‌العلاج، كرامپ‌هاي شكمي، يبوست‌هاي بسيار شديد يا اسهال، نشانه‌هاي مربوط به زخم معده و دوازدهه و درد استخواني باشد. خواب آلودگي، گيجي و كما نيز ممكن است ايجاد شود. اين وضعيت فوق‌العاده خطرناك بوده و مي‌تواند منجر به ايست قلبي شود.
