بخشی از مقاله
مقدمه
بسیاری از پیامدهای منفی در زندگی معتادان به مواد مخدر نظیر مشکلات قانونی، فشارهای خانوادگی و اجتماعی، آسیب‌های جسمانی مثل ابتلا به بیماری‌های عفونی، هپاتیت و ایدز و نیز افزایش مخارج تهیه مواد و به دنبال آن احساس خسته شدن از مصرف مواد مخدر، حداقل تعداد زیادی از معتادان را به فکر اقدام به ترک اعتیاد انداخته است.(2،3،4)
با وجود احساس نیاز به ترک، یکی از دلایل برخورد توأم با شک و تردید معتادان با پدیده ترک اعتیاد و سم‌زدایی از موادمخدر، داشتن احساس نگرانی از علایم ترک به خصوص علایم جسمانی آن است. این دودلی علاوه بر تأثیر قابل ملاحظه بر ورود بیماران به پروسه ترک اعتیاد، بر تکمیل درمان سم‌زدایی و در نهایت ورود به مرحله درمان طولانی مدت روان‌شناختی ـ اجتماعی نیز تأثیر می‌گذارد. لذا برای طراحی یک برنامه درمانی موفق، از یک طرف توجه به حداقل ناراحتی جسمی و روانی و از طرف دیگر انجام ملاحظاتی برای افزایش تعداد افراد تکمیل کننده مرحله درمان و نیز بیماران وارد شده به مرحله دراز مدت ضروری به نظر می‌رسد.(5،6،7)
با توجه به هزینه بالای درمان بستری جهت سم‌زدایی و همچنین اجبار به ترک منزل و قطع فعالیت شغلی، متقاضی استفاده از خدمات سرپایی سم‌زدایی در بین معتادان بیشتر است. به همین دلیل حرکت به سوی موفقیت هر چه بیشتر درمان سم‌زدایی با روش سرپایی براساس ملاک‌های ذکر شده، قدمی بهینه و مثبت در برخورد با خیل عظیم معتادان متقاضی ترک اعتیاد است.(8،9،10،11،12)
داروهای اساسی رایج در سم‌زدایی مواد مخدر شامل آگونیست‌ها و آنتاگونیست‌های موادمخدر و همچنین آگونیست‌های رسپتور آلفا - دو آدرنرژیک است که از سال‌ها پیش کاربرد دارند. پیشرفت علم عصب‌شناسی پایه در سطح رسپتوری و یافتن ارتباطات شیمیایی در تعاملات بین گیرنده‌های مرتبط با علایم مختلف ترک اعتیاد، امید رسیدن به موفقیت درمانی بالاتر را نوید می‌دهد.(6،7،13)
در چند سال گذشته اثر تعاملی گیرنده‌های مواد مخدر و گابا بر پدیده درد در مطالعات مختلف به
اثبات رسیده است. به عنوان مثال براساس تعدادی از مطالعات موجود بعضی از داروهای گاباارژیک به ویژه بکلوفن می‌تواند علایم ترک ناشی از وابستگی به تعدادی از داروها و مواد مخدر را بپوشانند. موفین و بکلوفن از طریق فعال کردن پروتئین‌های G باعث اثر ضددرد مرکزی می‌شوند. همچنین تجویز بکلوفن باعث کاهش آزاد شدن دوپامین در هسته آکومبنس می‌شود و علایم تقویت مثبت ماده مخدر مثل یوفوریا را کاهش می‌دهد. از طرف دیگر مدارک به دست آمده در یکسری مطالعات دیگر نشان دهنده اثربخشی بکلوفن بر کاهش علایم و نشانه‌های روانی ترک اعتیاد به مواد مخدر نظیر دیسفوریا، افسردگی و تحریک‌پذیری است.(13،14،15،16،17،18،19)
تاکنون مطالعه مشخصی به صورت اختصاصی در مورد اثربخشی استفاده توأم بکلوفن و کلونیدین در مقایسه با کلونیدین به تنهایی صورت نگرفته است. باتوجه به مطالعات تئوریک ذکر شده در قسمت فوق در مورد اثرات داروهای یاد شده، به نظر می‌رسد در صورت تأیید اثر سینرژیسم این دو دارو بر علایم جسمی و روانی ترک اعتیاد در بالین بیمار و نیز با توجه به قابل دسترس بودن بکلوفن در بازار دارویی کشور و همچنین هزینه اندک استفاده از این دارو در بین معتادان، بتوان به ملاک‌های موفقیت درمان برای متقاضیان ترک اعتیاد نزدیک شد.
مواد و روش تحقیق:
این مطالعه از نوع کارآزمایی بالینی با روش دو سوکور انجام شده است به طوری که پزشک و بیمار هیچ‌کدام از نوع مداخله اطلاع نداشتند. ملاک‌های ورود به مطالعه شامل موارد زیر بود:
جنسیت مرد، سن بین 18 تا 45 سال، اثبات اختلال وابستگی به تریاک براساس ملاک‌های DSM-IV TR ، مصرف تریاک به میزان حداکثر 5/4 گرم به صورت کشیدنی و یا 2 گرم به صورت خوراکی در سه ماهه اخیر، سابقه وابستگی به تریاک کمتر از سه سال، عدم سابقه ترک اعتیاد با روش سم زدایی از طریق متادون و یا سم‌زدایی سریع و فوق سریع، فشار خون سیستولیک بالای 90 و
دیاستولیک بالای 60 میلی‌متر جیوه، عدم وجود بیماری جسمی قابل ملاحظه و نیازمند مداخله طبی، عدم وجود سایکوز، مانیا، افسردگی عمده، اختلال شخصیت مرزی و ضد اجتماعی، عدم وجود عقب‌ماندگی ذهنی، عدم استفاده منظم از داروهای روان‌گردان، عدم وابستگی همزمان به هروئین و یا هر نوع ماده مخدر دیگر و الکل و در نهایت رضایت آگاهانه برای ورود به طرح پژوهشی. لازم به ذکر است که کلیه مراحل طرح از جمله مصاحبه و انتخاب یا رد بیمار برای ورود به مطالعه توسط روانپزشک صورت گرفته است.
از بین کلیه بیماران مراجعه کننده با ملاک‌های وابستگی به تریاک از مهرماه 1391 لغایت تیرماه 1383 جهت درمان سم‌زدایی به صورت سرپایی، تعداد 52 بیمار ضمن مطابقت با ملاک‌های شمول ذکر شده وارد مطالعه شدند. از همان ابتدا بیماران به صورت تصادفی و یک در میان در دو گروه درمانی جداگانه قرار گرفتند. طول مدت ارزیابی برای هر بیمار چهارده روز در نظر گرفته شد.
در گروه اول از بکلوفن به میزان 10 تا 40 میلی گرم و در گروه دوم از دارونما استفاده شد. برای جلوگیری از سوگیری درمانگران، ابتدا قرص‌های بکلوفن 10 میلی‌گرمی موجود در بازار ایران به صورت کپسول‌های دست‌ساز درآورده شد و در گروه دوم نیز از دارونما در کپسول‌های دست‌ساز استفاده گردید. لازم به ذکر است، با توضیح کافی در خصوص نوع و روش مطالعه برای بیماران، هیچ مشکل جدی در مصرف دارو بوجود نیامد. در ضمن حداقل با دو داروساز در این مورد مشورت گردید که هیچ منعی برای استفاده از این روش توسط آنان عنوان نگردید.
نحوه تجویز بکلوفن بدین صورت بود ه با 10 میلی گرم در روز شروع شد و به تدریج تا روز چهارم به 40 میلی‌گرم در روز رسید، سپس از روز پنجم تا دهم با همین میزان ادامه یافت و بعد از روز یازدهم هر روز 10 میلی‌گرم کم شد تا در نهایت در روز چهاردهم قطع گردید.
داروهای مشترک مورد استفاده در هر دو گروه درمانی شامل موارد زیر بود:
آمی تریپتیلین به میزان 25 تا 75 میلی‌گرم در روز
کلر پرومازین به میزان 25 تا 50 میلی‌گرم در روز
هیدروکسی زین به میزان 10 تا 50 میلی‌گرم در روز
ایبوبروفن به میزان 400 تا 1200 میلی‌گرم در روز
هیوسین به میزان 20 تا 40 میلی‌گرم در روز
تمامی این داروها از ابتدای مطالعه با حداقل میزان ممکن شروع شد و بسته به مورد به حداکثر مورد نیاز رسید.(4،5،9،20،21)
کلونیدین داروی مشترک دیگر بود که با توجه به نقش ویژه آن در سم‌زدایی مواد مخدر به صورت کاملاً یکسان در هر دو گروه درمانی تجویز گردید. این دارو به میزان 1/0 میلی‌گرم و یک بار در روز شروع گردید و به تدریج تا روز چهارم به 1 میلی گرم رسانده شد و سپس از روز پنجم تا دهم با همین میزان ادامه یافت و بعد از روز یازدهم هر روز 2/0 میلی‌گرم کم شد تا قطع گردید. لازم به ذکر است دوز شبانه آخر از همه کم شد و در تعدادی از موارد قطع دارو تدریجی‌تر صورت گرفت. بدین ترتیب تنها تفاوت در دو گروه درمانی، استفاده از بکلوفن در گروه اول بود که سوال اصلی طرح پژوهشی ما نیز می‌باشد.
شدت علایم جسمی ترک تریاک در هر دو گروه درمانی توسط فرم کوتاه پرسشنامه ترک اوپیوئیدی سنجیده شد. این پرسشنامه 10 ماده‌ای که بارها روایی و اعتبار آن در مطالعات مختلف مورد تأکید قرار گرفته است، ده نشانه جسمی ترک اعتیاد را شامل کرامپ‌های شکمی، اسپاسم یا
کشش‌های ناگهانی عضلانی، احساس سرما در بدن، احساس ضربان قلب، تنش یا سفتی عضلانی، دردهای بدنی، خمیازه، اشک ریزش، بی‌خوابی یا اختلالات خواب و تهوع مورد ارزیابی قرار می‌دهد. لازم به ذکر است در برخی از این فرم‌ها نشانه تهوع وجود ندارد ولی در اکثر موارد مورد مطالعه قرار گرفته، نشانه تهوع به عنوان یکی از نشانه‌ها در فرم گنجانده شده است.(20،21،22)
در مورد نشانه‌های روانی ترک اعتیاد نیز از یک پرسشنامه پنج ماده‌ای شامل اضطراب، بی‌قراری، میل به مصرف، تحریک‌پذیری و کج‌خلقی استفاده شد که نشانه‌های عمده روانی ترک اعتیاد در اکثر مطالعات و کتب معتبر است.
با توجه به این که کلیه علایم ترک اعتیاد در فرم کوتاه پرسشنامه ترک نیامده است، از هفت نشانه جسمی دیگر ترک شامل اسهال، استفراغ، آبریزش از بینی، تعریق، احساس گرما، سیخ شدن موها و ضعف که به صورت نسبتاً شایع جزئی از نشانه‌های ترک هستند نیز پرسشنامه‌ای تهیه گردید.
تمام پرسشنامه‌ها براساس شدت نشانه‌ها از صفر تا سه نمره‌گذاری شدند، بدین صورت که نمره صفر تا سه به ترتیب به معنای عدم وجود علامت و علامت با شدت خفیف، متوسط و شدید در نظر گرفته شدند.(20،21،22)
تمامی پرسشنامه‌ها در روزهای صفر، دوم، چهارم، هفتم و چهاردهم مورد ارزیابی قرار گرفتند. بیمارانی که برنامه درمانی را کامل نکردند از مطالعه حذف شدند و تنها مواردی که نتیجه آزمون ادراری مواد مخدر آنها منفی بود، به عنوان تکمیل کننده درمان در فهرست تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفتند.(23)
یافته‌ها:
یافته‌های حاصل از ارزیابی توسط پرسشنامه‌های یاد شده، جهت مقایسه بین دو گروه درمانی به صورت سه نمودار جداگانه، تنظیم گردید. در نمودار اول و دوم به ترتیب نمرات حاصل از فرم کوتاه پرسشنامه ترک و پرسشنامه نشانه‌های روانی ترک مورد مقایسه قرار گرفته است و در نمودار سوم مجموع نمرات هر سه پرسشنامه ذکر شده (شامل هر دو پرسشنامه فوق و پرسشنامه سایر نشانه‌های جسمی ترک) مقایسه شده است.
جهت بررسی توزیع نرمالیتی داده‌ها بر روی نمرات آزمون‌های به کار گرفته شده در مطالعه، در هر دو گروه آزمون کولموگروف ـ اسمیرنوف مورد استفاده قرار گرفت. این آزمون در روزهای 2،4،7و14 مورد پذیرش قرار گرفت. بدین ترتیب مجوز اجرای آزمون t-test جهت تعیین ارتباط بین تغییرات میانگین نمرات آزمون‌ها در روزهای مورد تأیید بدست آمد. همان‌گونه که در هر سه نمودار رسم شده ملاحظه می‌شود، میانگین نمرات به دست آمده در گروه اول کمتر از گروه دوم است و این اثر در روز چهارم ارزیابی به خصوص در مورد فرم کوتاه پرسشنامه ترک اوپیوئیدی، تفاوت بارزتری را
نشان می‌دهد. معهذا در هیچ یک از روزها ارزیابی در دو گروه درمانی، تفاوت معناداری از نطر آماری بین میانگین نمرات پرسشنامه‌ها وجود ندارد، هرچند این تفاوت در مورد فرم کوتاه پرسشنامه ترک و در روز چهارم ارزیابی به سطح معنادار بسیار نزدیک شده است. 05/0 P> ، 88/1= P value ،44/5= 2 S ،41/4= 1 S
جهت تعیین اثر عامل زمان در اثربخشی درمانی، از طریق تحلیل اندازه تکراری، ارزیابی آماری به عمل آمد که نتیجه آن عدم تعامل معنادار بین نوع درمان و زمان درمان بود.
بحث و نتیجه گیری :
یافته‌های فوق حداقل تقویت اثر درمانی با بکلوفن را در سم‌زدایی موارد نسبتاً خفیف وابستگی به تریاک نشان می‌دهد، زیرا اولاً تمام ملاک‌های شمول مورد نظر در مطالعه مبین نوع تقریباً خفیف وابستگی به تریاک است و ثانیاً در تمام موارد ارزیابی، نمرات نشانه‌های ترک در گروهی که از بکلوفن استفاده کرده بودند، کمتر از گروه دیگر بود. گرچه هیچ‌کدام از تفاوت‌های موجود در آزمون‌های سنجش نشانه‌های ترک، از نظر آماری معنادار نبود ولی پایین‌تر بودن نمرات آزمون‌های فوق در گروه اول، لااقل می‌تواند نشان دهنده هماهنگی این مطالعه با اطلاعات به دست آمده از مطالعات تئوریک قبلی در مورد اثر آگونیست‌های گیرنده گابا مثل بکلوفن و تعاملات رسپتوری آنها و در نتیجه مهار بیشتر نشانه‌های ترک اعتیاد به تریاک باشد.
در مطالعه‌ای که توسط ابهری و همکاران در سال 1381 انجام شد کلونیدین و بکلوفن هر دو در تخفیف نشانه‌های جسمی و روانی ترک اعتیاد مؤثر بودند ولی این اثربخشی درمانی به خصوص در مورد علایم روانی ترک در گروهی که از بکلوفن استفاده کرده بودند قابل ملاحظه‌تر بود. در مطالعه دیگری که توسط زرین دست و همکاران در سال 1999 صورت گرفت
در این مطالعه با توجه به محدودیت‌های قائل شده برای گزینش بیماران جهت ورود به مطالعه و به منظور به حداقل رساندن احتمال مداخله عوامل ایجاد کننده تورش، تعداد بیماران تکمیل کننده مرحله درمانی نسبتاً کم بود. به همین دلیل شاید یکی از دلایل عمده عدم تفاوت معنادار در ارزیابی‌های بین دو گروه درمانی، تعداد معدود جامعه آماری مورد مطالعه باشد. لذا نیاز به انجام بررسی‌هایی با حجم نمونه بالاتر وجود دارد تا تحلیل یافته‌ها و بحث و نتیجه‌گیری با پشتوانه محکم‌تری ارائه گردد. براین اساس مطالعه حاضر هنوز ادامه خواهد داشت.
