بخشی از مقاله
روانكاوي به عنوان روشي براي درمان
«تنها معياري كه حقيقت را به وسيلة آن ميتوان ارزيابي كرد، نتايج عملي حاصل از آن است».
«مائوتسه تونگ »
افراد غيرحرفهاي روانكاوي را بيشتر به عنوان روشي براي درمان اختلالهاي رواني، روانرنجوري و احتمالاً روانپريشي به شمار ميآورند. مسلم است كه فرويد براي نخستين بار نظريه و روشهاي روانكاوي را براي درمان بيماران رواني مطرح و ادعاهاي بسياري را در مورد اين روشها بيان كرده است. نخستين ادعا اين است كه روانكاوي ميتواند ناراحتيهاي بيماران رواني را درمان كند؛
و دومين ادعا اين است كه فقط روانكاوي ميتواند اين كار را انجام دهد. نظرية او دربارة روانرنجوريها و روانپريشيها اساساً تأكيد دارد كه شكايتهايي كه بيمار نزد روانپزشك يا روانشناس بيان ميكند، صرفاً نشانههاي برخي از بيماريهاي بنيادي و عميقتر هستند و تا اين بيماريها درمان نشوند، اميدي براي بهبود بيمار وجود نخواهد داشت، و چنانچه تلاش كنيم تا اين نشانهها را رفع كنيم، دوباره عود خواهند كرد و يا نشانههاي ديگر جانشين آنها خواهند شد؛ براي مثال، نشانة ديگري كه در حد نشانة پيشين و يا حتي شديدتر از آن است ظاهر ميشود. پس رويگرداني فرويد از آنچه وي آنها را «درمانهاي سمپتوماتيك» (يا نشانگر) مينامد، از اين امر ريشه ميگيرد و جانشينان جديد او نيز بر اين عقيده اصرار ميورزند.
به باور فرويد، «اختلالي» كه در پس نشانههاي ظاهري قرار دارد به سركوبي افكار و احساسهايي مربوط ميشود كه با اخلاق و نگرش هشيار بيمار در تعارض هستند و نشانههاي بيماري بيانگر اين افكار و اميال سركوفته و ناهشيارند. از ديدگاه فرويد تنها راه درمان آن است كه بيمار به بينش» برسد، و اين كار به كمك تعبير رؤياها، لغزشهاي اتفاقي در گفتار، فراموشيهاي لحظهاي در حافظه و اعمال نامناسب امكانپذير است. فرويد عقيده داشت كه همة اين پديدهها به وسيلة موضوعهاي سركوب شدهاي ايجاد ميشوند كه خاستگاه آنها قابل پيگيري است
و به محض «بينش» يافتن نسبت به آنها نشانههاي بيماري ناپديد ميشوند و بيمار درمان خواهد شد. البته معناي واژة «بينش» از ديدگاه فرويد نه تنها شامل توافق شناختي با درمانگر است بلكه پذيرش هيجاني پيوند علت و معلولي را نيز دربرميگيرد. فرويد معتقد بود كه ممكن است برخي از روشهاي درمان براي مدتي بدون رسيدن به چنين بينشي، در ناپديد كردن بيماري موفق باشند، ولي بيماري باقي خواهد ماند.
اين الگو كه از ديدگاه پزشكي نسبت به بيماريها گرفته شده، در نظر پزشكان بسيار گيرا است، زيرا هميشه به آنان گفته شده است كه نبايد تب را به طور مستقيم درمان كرد، چرا كه تب تنها يك نشانه است. كاري كه بايد انجام شود آن است كه بيماري ايجادكنندة تب را درمان كنيم، زيرا وقتي خود بيماري از ميان رفت، تب نيز قطع خواهد شد. البته در پزشكي عمومي نيز قايل شدن تمايز ميان بيماري و نشانة بيماري همواره روشن نيست، براي مثال، آيا پاي شكسته يك بيماري است يا نشانة آن است؟ فرويد و پيروانش هيچگاه دربارة كاربردپذيري الگوي پزشكي براي اختلالهاي رواني ترديد به خود راه ندادهاند ولي همانطور كه خواهيم ديد، ديدگاه آنان به طور قطع درست نيست و ديدگاههاي ديگري در برابر آن مطرح شدهاند.
در سالهاي بعد، فرويد نسبت به امكان كاربرد روانكاوي به عنوان روشي براي درمان آشكارا دچار بدبيني شد. او اندكي پيش از مرگ گفته است كه بايد از وي بيشتر به عنوان پيشگام روش نوين بررسي فعاليت ذهني ياد شود تا يك درمانگر، و همانطور كه خواهيم ديد، ترديدهاي بسياري دربارة كارآيي روانكاوي به عنوان روشي براي درمان در عموم مردم ظاهر شده است. اما بسياري از پيروان فرويد، كه با حرفة رواندرمانگري امرارمعاش ميكنند، از پذيرش اين نتيجهگيري بدبينانة او خودداري ميورزند و هنوز هم ادعاهاي زيادي دربارة كارآيي روانكاوي به عنوان يك روش درماني مطرح ميكنند.
روانكاوي انگشتشماري يافت ميشوند كه اين روزها از كاربرد روانكاوي در مورد روانپريشيهايي مانند اسكيزوفرنيا و اختلال منيك - دپرسيو (شيدايي - افسردگي) دفاع كنند. در اينباره همگان در عمل توافق دارند كه روانكاوي حرفي براي گرفتن ندارد و بيشتر در ارتباط با اختلالهاي روانرنجوري مانند حالتهاي اضطرابي، هراسها، وسواسهاي فكري - عملي، هيستري و غيره است كه بيشترين ادعاها را مطرح ميكند. آشكار است كه بيماران ساليان دراز را صرف درمان نخواهند كرد و حقالزحمههاي گزاف نخواهند پرداخت، مگر اين كه متقاعد شوند روانكاوي بيماري آنان را بهبود خواهد بخشيد و يا ميتواند واقعاً آنان را درمان كند. روانكاوان هميشه اين اميدها را به بازي گرفته و مهم جلوه دادهاند، و هنوز مدعي موفقيت در درمان اختلالهاي روانرنجوري هستند، و اين ادعايي است كه هيچگاه به اثبات نرسيده است.
چنين اتهامهايي جدي است و هدف اين فصل و فصلي كه در پي خواهد آمد، بحث مفصل دربارة واقعيتها و توجيه و تأييد نتيجهگيريهاي ما خواهد بود. ولي پيش از آغاز اجازه دهيد تا به طور خلاصه بگوييم كه چرا اين موضوع تا بدين اندازه مهم تلقي ميشود. اين موضوع به دو دليل اهميت دارد: نخست آن كه اگر واقعاً درست باشد كه روانكاوي نميتواند به عنوان يك روش درماني آنچه را كه انتظار ميرود برآورده نمايد، پس به طور يقين علاقة عموم به آن به ميزان چشمگير كاسته خواهد شد. دولتها از تخصيص بودجه براي درمان با روش روانكاوي و تربيت روانكاوي خودداري خواهند كرد. توجه عمومي به روانكاوان به عنوان درمانگران موفق فروكش خواهد كرد و شايد ديدگاههاي آنان در بسياري از مسايل ديگر نيز با اشتياق كمتري مورد پذيرش قرار گيرد، زيرا آشكار خواهد شد كه روانكاوان حتي در نخستين وظيفة خود كه همان درمان بيماران است، موفق نيستند.
ديگر پيامد مهم اين خواهد بود كه ما به جستجوي روشهاي بهتري براي درمان خواهيم پرداخت و ديگر مجبور نخواهيم بود تا به اصطلاح «درمان سمپتوماتيك» يا نشانگر را به سادگي فراموش كنيم، زيرا فرويد نظريهاي را بيان كرده و مدعي است كه اين روشها مؤثر نيستند. اين مطالب پيامدهاي عملي مهمي دارند و با در نظر گرفتن تعداد بيماران مبتلا به اختلالهاي روانرنجوري (تقريباً يك نفر از هر شش نفر در جامعه، از نشانههاي روانرنجوري در رنج است و نياز به درمان دارد)، ميزان مصيبت و بدبختي بيماراني را كه به اميد درمان شدن با كمك يك شيوة درماني موفق نشستهاند،نبايد كم ارزش جلوه دهيم. القاي اميدهاي پوچ دربارة موفقيتآميز بودن چنين درماني، دريافت پولهاي كلان بابت درمان ناموفق و تلف كردن وقت بيمار كه گاهي شامل ملاقاتهاي هر روزه با روانكاو به مدت چهار سال و يا بيشتر ميشود، نبايد به سادگي مورد بيتوجهي قرار گيرد.
از ديدگاه علمي، عدم موفقيت درمان به شيوة روانكاوي داراي پيامدهاي نظري ديگري است كه مهم تلقي ميشوند. براساس اين نظريه، درمان بايد مؤثر واقع شود، و درماني كه موفق نباشد آشكارا نشانگر اين است كه نظريه معتبر نيست. اين بحش اغلب از سوي روانكاوان رد ميشود زيرا معتقدند كه درمان تا اندازهاي مستقل از نظريه است و احتمال دارد حتي با وجود بياثر بودن درمان، نظريه درست باشد. البته از نظر منطقي چنين امري امكانپذير است
و شايدت بنا به دلايلي كه فرويد از آنها بياطلاق بود، نظرية او به واقع درست بوده ولي موجب عدم موفقيت درمان شده است. البته چنين احتمالي بسيار ضعيف است، به ويژه لاآن كه چنين موانعي از سوي روانكاوان مطرح نشده و به نظر هم نميرسد كه پژوهشي براي آشكار كردن چنين موانعي از سوي آنان انجام شده باشد. به طور يقين فرويد در آغاز كارش موفقيت عنوان شده براي شيوة درمان خود را نيرومندترين تأييد براي نظرية خويش تلقي كرده است. بنابراين، شكست روش درماني ميبايست توجه او را به خود اشتباههاي احتمالي در نظريهاش جلب ميكرد، ولي چنين نشد.
موفقيت روشهاي درمان مخالف روانكاوي كه در فصل بعد مورد بحث قرار ميگيرند، جالبتر از شكست درمان به شيوة فرويدي است. اين روشهاي مخالف، بر همان چزي تكيه دارند كه فرويد آن را به عنوان «درمان سمپتوماتيك» نفي كرده است. براساس نظرية او، اين نوع درمانها يا بايد ناموفق باشند و يا موفقيت كوتاه مدتي داشته باشند و با عود نشانة بيماري يا نوعي جانشيني نشانهها روبهرو شوند. همانگونه كه اشاره خواهيم كرد، اين واقعيت كه چنين پيامدهاي وحشتناكي روي نميدهند، خود ضربهاي مرگآور بر كل نظرية فرويد وارد ميسازد. فرويد بر پيشبيني خود مبني بر اين كه براساس نظريهاش اين پيامدها رخ خواهند داد، كاملاً مطمئن بود. ولي واقعيت آن است
كه اين پيامدها ظاهر نميشوند، پس آشكار ميشود كه نظرية او نادرست است. اين يكي از موارد نادري است كه فرويد براساس نظرية خود پيشبيني مشخصي كرده و به حق كه اين كار را چه نيكو انجام داده است. نظرية فرويد بر رخداد پيامدهايي پافشاري ميكند كه او پيشبيني كرده است و آشكار نشدن اين پيامدها نظريهاش را متزلزل ميسازد. البته بعضي مواقع با ايجاد تغييرات اندك در يك نظريه و يا با اشاره به عوامل ويژهاي كه موجب نادرستي يك پيشبيني شدهاند، شايد بتوان آن نظريه را از پيامدهاي ناگوار پيشبيني نادرست نجات داد، ولي هواداران فرويد چنين نكردهاند و به دشواري ميتوان تصور كرد كه براي نجات آن چنين اقدامي صورت گيرد.
بنابراين، به نظر من بررسي پيامدهاي رواندرماني به شيوة روانكاوي، در ارزيابي كارهاي فرويد از اهميت بنيادي برخوردار است. البته اين موضوع مطلق و قطعي نيست، زيرا ممكن است نظريهاي نادرست باشد ولي درمان مبتني بر آن مؤثر واقع شود و يا برعكس. تا جايي كه به مسايل نظري مربوط ميشود، براي پرهيز از نتيجهگيريهاي زودرس و احتمالاً تأييد نشده، رعايت احتياط الزامي است. بنابراين،از نظر عملي ترديدي وجود ندارد كه اگر درمان مؤثر واقع نميشود، نبايد مردم را ترغيب كرد تا تحت درمان قرار گيرند، هزينهاي براي آن متحمل شوند و زمان قابل توجهي را روي تخت روانكاوي تلف كنند.
از ويژگيهاي عجيب روانكاوي اين است كه تقريباً تا اين اواخر اقدامهاي بسيار اندكي براي اثبات آزمايشي اثربخشي آن انجام شده است. خود فرويد نيز از آغاز با به كارگيري اقدامهاي باليني متداول در پزشكي براي سنجش كارآيي اين روش نوين درماني مخالفت كرده بود و پيروانش نيز بردهوار همان روش را در پيش گرفتهاند. او اين بحث را مطرح كرده است كه مقايسة آماري گروههايي از بيماران كه با روش روانكاوي درمان شدهاند با كساني كه با اين شيوه مورد درمان قرار نگرفتهاند، ممكن است نتايج نادرستي به دست دهد، زيرا نميتوان دو نفر بيمار را پيدا كرد كه به طور كامل شبيه هم باشند. البته اين گفته كاملاً درست است،
ولي اين موضوع ممكن است دربارة اقدامهاي باليني كه براي سنجش كارآيي يك دارو انجام ميشوند نيز به همين اندازه درست باشد. به كارگيري اين نوع اقدامهاي باليني نه تنها از پيشرفت پزشكي جلوگيري نميكنند، بلكه بيشترين دانش ما در زمينة‌داروشناسي بر مبناي اين واقعيت قابل اثبات قرار دارد كه در صورت استفاده از گروههاي گسترده، تفاوتهاي فردي حذف ميشوند و آثار داروها يا ديگر روشهاي درماني به طور متوسط پديدار ميشوند. اگر روانكاوي براي برخي يا بيشتر و يا همة بيماران گروه آزمايشي مؤثر باشد و در همان حال بيماران گروه گواه كه مورد روانكاوي قرار نگرفتهاند، هيچگونه بهبودي نشان ندهند، به طور يقين ميتوان ميزان موفقيت كلي در بيماران گروه آزمايشي را در مقايسه با بيماران گروه گواه، حاصل كاربرد چنين شيوهاي دانست.
خود فرويد چنين نوشته است: «دوستداران روانكاوي توصيه كردهاند تا براي مقايسه، مجموعهاي از شكستهاي خودمان را با نمودارهاي آماري نشان دهيم. من اين پيشنهاد را نميپذيرم و به جاي آن اين بحث را مطرح ميكنم كه اگر واحدهاي گردآوري شده شبيه هم نباشند، در اين صورت آمار بيارزش خواهد بود. در واقع مواردي كه تحت درمان قرار گرفتهاند از بسياري جنبهها همارز نبودهاند. علاوه بر اين، دورة زماني كه براي بازنگري و داوري دربارة پايداري درمانهاي انجام شده در نظر گرفته ميشود بسيار كوتاه است
و در بسياري از موارد به هيچ روي امكان اراية گزارش وجود ندارد. اشخاصي وجود دارند كه بيماري و درمان خود را مخفي نگه داشتهاند و در نتيجه بهود آنان نيز مخفي خواهد ماند. ولي نيرومندترين دليلي كه عليه آن وجود دارد از شناخت اين واقعيت سرچشمه ميگيرد كه برخورد بشريت با موضوع درمان بياندازه غيرعقلايي است. بنابراين، انتظار تأثيرگذاري بر ذهنيت مردم با بحثهاي عقلايي، انتظاري بيجاست.»
در پاسخ به اين گفتههاي فرويد تنها ميتوان گفت كه بشريت براي توجه به گزاشرهاي مستند دربارة درمان موفقيتآميز، كاملاً آمادگي دارد. مردم ممكن است غيرمنطقي باشند، ولي نه به آن اندازه كه نظريههاي اثبات نشده را بر نظريههايي كه به خوبي تدوين شده و به تأييد آمايشي رسيدهاند، ترجيح دهند!
اگر ما اين بدبيني فرويد را جدي تلقي كنيم، باد متوجه باشيم كه اين موضوع تنها به درمان با شيوة روانكاوي محدود نميشود، بلكه ممنك است به همان اندازه دربارة هر نوع درمان روانشناختي ديگر و اثرات داروها بر اختلالهاي رواني و جسماني نيز صدق كند. همانطور كه تاريخ روانپزشكي به روشني نشان ميدهد، واقعيت چنين نيست. براي كساني كه موافق نظرية فرويد هستند تنها نتيجهاي كه به دست ميآيد اين خواهد بود كه روانكاوي روشي درماني است كه ارزش آن اثبات نشده است (و يا در واقع ارزش آن غيرقابل اثبات است) و اين موجب خواهد شد تا در آينده روانكاوان از اراية آن به عنوان شيوهاي از درمان اختلالهاي رواني خودداري كنند و يا حتي از پافشاري بر اين كه روانكاوي تنها روش مناسب درمان است، دست بكشند. تنها آزمايشهاي باليني مناسب - با به كارگيري گروه گواهي كه مورد درمان قرار نگرفته، و مقايسة پيشرفت آن با گروه آزمايشي كه تحت درمان با روش روانكاوي بوده است - ميتوانند موضوع اثربخشي درمان را مشخص كنند.
فرويد به جاي اين كار بر شرح حالهاي فردي تكيه كرده است و عقيده دارد كه اين واقعيت كه پس از انجام روانكاوي، بهبود يا درمان رخ ميدهد، خود دليل كافي براي درستي گفتههايش است. براي رد كردن اين برهان سه دليل عمده وجود دارد: نخست آن كه ميدانيم بيماران روانغرنجور و روانپريش داراي نوسانهايي هستند و در طي هفتهها، ماهها و يا حتي سالها ممكن است بهبوديهاي به ظاهر خود به خودي نشان دهند، و سپس ممكن است ناگهان دوباره بيمار شوند و اين دوره پس از مدتي بار ديگر تكرار شود. بيشتر بيماران هنگامي به روانپزشك مراجعه ميكنند كه در مرحلة آشفتهساز اين دوره قرار دارند
و در همان حال اقدامهاي درماني ممكن است وضع آنان را بهبود بخشد، همچنين ممكن است در حال بهبود يافتن باشند كه سرانجام در هر موردي رخ ميدهد. اين حالت را گاهي پديدة «سلام - خدانگهدار» هم گفتهاند. يعني هنگامي كه بيمار همراه با مشكل خود به درمانگر مراجعه ميكند، درمانگر او را ميپذيرد و زماني كه بهبود مييابد از او خداحافظي ميكند. پس بيان اين موضوع كه بهبودي ناشي از تلاشهاي درمانگر بوده، نوعي سفسطهگري در بحث است كه اهميت منطقي ندارد. زيرا اگر رويداد ب در پي رويداد الف بيايد نميتوان ادعا كرد كه الف علت ب، و ب معلول الف است! پس براي بحث دربارة كارآيي يك روش درماني به دليلي نيرومندتر از اين نياز داريم.
دليل نياز ما به گروه گواه (كه درماني روي آنها انجام نميشود) براي مقايسة آن با گروه آزمايشي (كه تحت درمان قرار دارد) همين است. همة بيماران ممكن است بهتر شوند، ولي در هر شرايطي و حتي بدون انجام درمان نيز شايد بهبود يابند. ما تنها با داشتن يك گروه گواه از بيماراني كه تحت درمان قرار ندارند، ميتوانيم اين امكان را مورد بررسي قرار دهيم. اگر آنها بهتر نشوند ولي در مقابل آن گروه آزمايشي بهبود يابند،
در اين صورت دست كم دليلي براي پذيرش اين باور داريم كه روش درماني ما سودمند بوده است. اگر گروه گواه به همان اندازه و با همان سرعت گروه آزمايشي بهتر شوند، در چنين شرايطي هيچ دليلي براي پذيرش اين باور نخواهيم داشت كه روش درماني ما نتيجهبخش است و همانگونه كه خواهيم ديد، به نظر ميرسد كه اين واقعيت در مورد روانكاوي صدق ميكند.
دومين نكتهاي كه به اين موضوع مربوط است و اغلب نيز ناديده گرفته ميشود، نياز به پيگيري است. پديدة «سلام - خدانگهدار» نشان ميدهد كه درمانگر ممكن است بيماري را كه در اوج بهبودي قرار دارد مرخص كند در حالي كه احتمال دارد در پي آن حال بيمار بد شود. يعني بدون پيگيري پيشرفت بيمار در طي دورهاي چند ساله، چگونه متوجه خواهيم شد كه روش درماني ما در درازمدت اثربخش است. البته امكان دارد روش ما بهبود را سرعت دهد
، ولي از بد شدن بعدي حال بيمار جلوگيري نكند يا به بياني ديگر اثر درماني نداشته باشد. همانگونه كه خواهيم ديد، اين موضوع دربارة ادعاي فرويد مبني بر درمان «مردي كه از گرگ ميترسيد» ، صدق نميكند و او مواردي را به عنوان موفقيت مطرح كرده است كه آشكارا ناموفق بودهاند. پس بايد بگوييم كه پيگيري براي ارزيابي هر نوع درماني يك ضرورت قطعي است.
سومين شدواري، ناشي از اين باور سادهانگارانه است كه پزشك خودش ميتواند در هر موردي تصميم بگيرد كه آيا درمان موفقيتآميز بوده يا نه؟ در حالي كه پزشك براي موفق جلوه دادن روش درماني خود داراي يك انگيزة يك انگيزة نيرومند است، او درست مانند بيمار چنان درگير درم ان ميشود كه ممكن است ترغيب گردد تا به درمان از موضع خوشبيني نگاه كند. گواهي يا شهادت تأييد نشده از سوي بيمار يا درمانگر را نيز نبايد قانعكننده تلقي كرد. براي آن كه از نظر منطقي روشن كنيم كه بهبود واقعي، معنادار و نسبتاً چشمگير در اختلال بيماري روي داده، به برخي از ملاكها نياز داريم و اين همان چيزي است كه از سوي روانكاوان، كه بر ارزيابي شخصي خود از به اصطلاح بهبودي بيماران پافشاري ميكنند، هيچگاه بيان نشده است. چنين ذهنيتي از نظر علمي پذيرفتني نيست.
دليلي كه گاهي روانكاوان بيان ميكنند تا به كمك آن از انجام كوششهاي باليني، با شركت يك گروه آزمايشي و يك گروه گواه و نيز پيگيري نتايج آن در درازمدت شانه خالي كنند، دشوار بودن اين تكليف است. البته دربارة دشواريها ترديدي نداريم و در حال حاضر نيز درگير اين مشكلات هستيم، ولي در اينجا بيان يك نكتة‌بسيار مهم ضرورت دارد. در علم، زماني كه كسي ادعا ميكند كاري انجام داده و براي مثال روش درماني نويني ابداع كرده است، مسئوليت اثبات آن آشكارا برعهدة خود اوست. براستي كه براي يك دانشمند، در گا نخست، اثبات نظريهاش دشوارتر از ابداع آن است. مشكلاتي از اين نوع، جزء ذاتي فرايند علمي است و منحصر به روانكاوي نيست.
براي نمونه، يكي از قياسهايي كه براساس نظرية مركزيت خورشيد (كه از سوي كپرنيك بيان شده بود) انجام شده اين بود كه حركت ظاهري ستارگان را ميتوان مشاهده كرد. يعني جايگاه نسبي ستارگان در ماه دسامبر تفاوت از ماه ژوئن به نظر ميرسد، زيرا زمين به دور خورشيد ميچرخد. اثبات اين موضوع به دليل وجود فاصلههاي بسيار طولاني دشوار بود. براي مثال، تغيير در زاويههاي مشاهدهها به اندازهاي كوچك بود كه 250 سال طول كشيد تا توانستند سرانجام آن را مورد مشاهده قرار دهند. مشكلاتي از اين نوع امري معمول است
و پيش از پذيرش يك نظريه بايد حل شوند. روانكاوان، اغلب تلاشهاي انجام شده براي اجراي كوششهاي آزمايشي باليني دربارة درمان روانكاوانه را با بيان اين مشكلات مسخره ميكنند. ولي تا زماني كه كوششهاي آزمايشي كامل نشدهاند، روانكاوان حق طرح هيچ نوع ادعايي را ندارند. اين واقعيت كه آنان تاكنون از اين وظيفه شانه خالي كردهاند، بازتاب غمانگيزي از مسئوليتناپذيري آنان به عنوان دانشمند و پزشك است.
اما چه دشواريهايي بر سر راه انجام آزمايشهاي باليني معنادار قرار دارد؟ از نظر بسياري از مردم گردآوري گروه گستردهاي از بيماران و تقسيمبندي تصادفي آنان به دو گروه آزمايشي و گواه، و اجراي روانكاوي روي گروه آزمايشي و اجرا نكردن هيچ نوع درمان و يا اجراي شبه درمان روي گروه گواه و سپس بررسي اثرات آن پس از چند سال، ممكن است آسان به نظر برسد. از ميان دشواريهايي كه پديد ميآيد، مهمترين آن شامل موضوع ملاكي است كه براي بهبود يا درمان پذيرفته ميشود. بيمار معمولاً داراي نشانههاي ويژه و نسبتاً معين است. براي مثال ممكن است داراي هراس شد يد باشد، از حملههاي اضطرابي رنج ببرد، داراي دورههاي افسردگي باشد، از وسواسهاي فكري و عملي شكايت كند و يا دچار فلج هيستريايي يك اندام باشد.
به طور يقين ميتوانيم درجة بهبود نشانهها يا ناپديد شدن آنها را پس از درمان اندازهگيري كنيم و از نظر بسياري از مردم اين امر ميتواند ناشي از تأثير واقعي و مطلوب درمان باشد. روانكاوي خواهند گفت كه اين كافي نيست و ما شايد در از ميان بردن «اختلالي» كه در پس اين نشانهها قرار دارد موفق نباشيم، و شايد موجب پديدآيي نشانههاي ديگر شويم. براي بسياري ديگر از روانشناسان كه داراي ديدگاههاي متفاوت دربارة ماهيت روانرنجوريها هستند، ناپديد شدن نشانهها كاملاً كافي است؛ و به شرطي كه نشانهها باز نگردند و نشانههاي ديگري جاي آنها را نگيرند، آنان اعتراضي نخواهند داشت.
در ماهيت امر، نميتوان اين پرسشها را بدون درك نظريهاي كه در وراي اختلال روانرنجوري قرار دارد، حل كرد و تاكنون نيز هيچ اشارهاي مبني بر اين كه بتوان در اينباره به توافقي دست يافت، وجود ندارد. آنچه كه شايد بتوان با تطبيق ديدگاههاي هر دو طرف گفت اين است كه ناپديد شدن نشانهها براي درمان كامل، يك شرط ضروري است،
ولي ممكن است كافي نباشد. پژوهش در اصل به ناپديد شدن نشانهها به عنوان يك شرط ضروري براي درمان مينگرد و اين احتمال را كه ممكن است برخي عقدهها در پس آن مانده باشند، كنار ميگذارد. تا زماني كه چنين روشي موجب باز پديدآيي نشانه يا جانشين شدن نشانههاي ديگر نشود، اين بحث احتمالاً بيشتر آكادميك خواهد بود و بهرة عملي كمتري خواهد داشت؛ همچنين ترديد داريم كه داراي بهرة علمي بسيار زيادي باشد، زيرا در چنين وضعي براي اثبات وجود اين «عقدة» ادعا شده هيچ راهي وجود ندارد. اگرچه روانكاوان با اين موضوع به مخالفت برميخيزند ولي ما آن را بيپاسخ رها ميسازيم. پرسش مهمتر اين است كه آيا به واقع روانكاوي در ناپديد كردن «نشانهها» موفق است؟ (واژة نشانهها به اين دليل داخل گيومه قرار گرفته است كه نشان دهد از نظر بسياري از روانشناسان جلوههاي روانرنجوري، واقعاً به معني نشانههاي برخاسته از يك «بيماري» زيربنايي نيستند، بلكه همانگونه كه خواهيم ديد، نشانه به واقع خود همان بيماري است!).
چنانچه بر مشكل مربوط به ملاك (بهبود يا درمان) چيره شويم، آنگاه بايد موضوع تشكيل گروههاي آزمايش و گواه را مورد نظر قرار دهيم. روانكاوان در اين باره كه درمان آنها تنها براي درصد بسيار اندكي از بيماران روانرنجور مناسب است، بسيار قاطع و در ملاكهاي خود براي انتخاب بيمار بسيار دقيق هستند. بيماراني كه جوان و تحصيل كردهاند، اختلال جدي ندارند و از زندگي مرفه برخوردارند، ارجحيت دارند. به بيان ديگر، كساني به عنوان بيمار انتخاب ميشوند كه بيشتر آمادة بهرهگيري از درمان هستند. به خاطر سپردن اين موضوع براي هميشه مهم است، از نظر اجتماعي روانكاوي يك روش درماني بسيار بيفايده است زيرا براساس آنچه خود روانكاوان نشان دادهاند، بعيد است كه اكثريت قابل توجهي از مردم بتوانند از آن بهرهمند شوند. در واقع امروزه بيماران اندكي به كمك روانكاوي درمان ميشوند و بيشتر روانكاويهاي انجام شده نيز تحليلهاي آموزشي هستند كه توسط پزشكان روانكاو روي دانشجويان رشتةروانپزشكي و كساني كه در آرزوي پزشك يا روانكاو شدن هستند، انجام ميگيرد!
اهميت موضوع انتخاب بيمار با اين واقعيت مشخص ميشود كه در يك بررسي ويژه، 64 درصد از بيماراني كه تحت روانكاوي قرار داشتند، داراي تحصيلات بالاتر از ليسانس بودند (كه در مقايسه، بيش از 2 تا 3 درصد جمعيت عمومي را شامل نميشود)، 72 درصد آنان در كارهاي تخصصي و دانشگاهي بودند و تقريباً نيمي از تمام اين موارد «كاري در ارتباط با روانپزشكي و روانكاوي داشتند». علاوه بر اين، نسبت بسيار بالاي نپذيرفتن بيماران از سوي روانكاوي به همراه تعداد بسيار بالا و نامعقول (تقريباً نصف) بياراني كه درمان را پيش از موقع قطع ميكنند، موضوع را پيچيدهتر ميكند. به نظر ميرسد كه - خواه درست باشد يا نادرست - روانكاوان عقيده دارند كه روش آنان تنها براي گروه بسيار اندكي از اختلالهاي رواني مناسب است و به طور معمول بيماراني كه انتخاب ميشوند داراي بهترين وضعيت ذهني و منابع اقتصادي براي بهبود يافتن هستند. بنابراين، حتي اگر روانكاوي منبع مهمي براي دستيابي به سلامت رواني مطلوب باشد، براي كساني كه بيش از همه نيازمندند، كمتر قابل دسترس است.
دشواري ديگر، گروه گواه است. آيا اگر آنها را تحت درمان قرار ندهيم، در جستجوي كمك برنخواهد آمد؟ اين كمك ممكن است به شكل مراجعه به پزشك عمومي يا يك كشيش، بحث كردن با دوستان يا اعضاي خانواده دربارة مشكلات خود و در نتيجه برخورداري از نوعي درمان باشد، هرچند ممكن است اين روشها از نظر پزشكي به رسميت شناخته نشده باشند. عمل اعتراف كه در مذهب كاتوليك رواج دارد، داراي ويژ گيهاي درماني و در واقع نوعي رواني درماني است. پس چگونه ميتوان اعضاي گروه گواه را از چنين امكاناتي كه متفاوت از روانكاوي است، محروم كرد؟
دشواري ديگر اين است كه روانكاوي شايد موفق باشد، زيرا نظريههاي فرويد درست هستند. ولي بايد بگوييم كه چنين موفقيت احتمالي ممكناست ناشي از وجود عناصر ويژهاي باشد كه هيچ ارتباطي با نظريههاي فرويد ندارند و شايد اين عناصر براي بيماران روانرنجور مفيد باشند. چنين عناصري ممكن است به شكل توجه همراه با همدردي از سوي روانكاو، راهنمايي سودمندي كه او ارايه ميكند و فراهم آوردن امكاناتي براي بيمار جهت بحث دربارة مشكلات خود و غيره باشد. اين راهبردها را اجزاي «غيراختصاصي» رواندرماني مينامند،
زيرا از نظرية ويژهاي دربارة روانرنجوري يا درمان سرچشمه نگرفته، در همة انواع درمانهاي رواني مشتركند و به نوع خاصي از درمان محدود نميشوند. پس چگونه ميتوانيم ميان اثرات ناشي از علل اختصاصي و غيراختصاصي تمايز قايل شويم؟ به نظر ميرسد پاسخ اين پرسش چنين باشد كه با به كارگيري نوعي از شبه درمان در مورد افراد گروه گواه ميتوان به اين هدف رسيد
. براي مثال، در مورد آنان نوعي درمان بيهدف به كار ميرود كه در آن همة بخشهاي مهم درماني كه داراي مناسبت نظري است و از نظرية روانكاوي گرفته شده است، كنار گذاشته ميشود. كاربرد شبهدرمان يا دارونما در آزمايشهاي باليني با داروها به طور قطع ضرورت دارد، زيرا وقتي مادهاي خنثي را به عنوان دارونما تحت شرايطي كه بيمار انتظار برخي تأثيرها را دارد به او بدهند، به دليل تلقينپذيري معمولاً پيامدهاي چشمگيري پديد ميآيد. در واقع گاهي اثر دارونما به همان اندازة اثر داروي واقعي است و حاكي از آن است كه دارو هيچ اثر ويژهاي بر بيماري نداشته است.
بيشتر مفاهيم بالا، در مورد آزمايشهاي مربوط به رواندرماني نيز صدق ميكنند؛ در نتيجه اگر آزمايشهاي انجام شده بسيار جدي تلقي گردند، حضور گروه گواه واقعاً ضرورت دارد. اگرچه طرح نوع درمان كه همان اثر شبه درمان (يا دارونما) را داشته باشد و شامل هيچ بخش ويژهاي از درمان آزمايشي نباشد و در همان حال از نظر بيماران نيز معنادار و قابل قبول باشد ، دشوار است ولي غيرممكن نيست، و تنها به ميزان قابل توجهي از انديشه و تجربه نياز دارد.
دشواريهاي متعدد ديگري نيز وجود دارند ولي ما تنها يكي از آنها را كه روانكاوان اغلب بينهايت مهم تلقي كردهاند، بررسي خواهيم كرد. اين موضوع جنبة اخلاقي دارد، يعني چگونه ميتوان تنها به دليل كنجكاوي علمي، خودداري از درمان موفقيتآميز بيماران گروه گواه را توجيه كرد؟ البته در اين پرسش فرض ميشود كه درمان موفقيتآميز است، در حالي كه ما ميخواهيم دريابيم كه آيا روش موردنظر موفقيتآميز است يا نه؟ در پزشكي فرض بر اين است كه اگر يك روش درماني به طور گسترده به كار رود، آن روش موفق است. براي مثال، تا اين اواخر كارآيي واحدهاي مراقبت ويژه را مسلم تلقي ميكردند، ولي برخي از انتقادها موجب بروز ترديدهايي دربارة سودمندي اين نظام شد و گفته شد كه امكان دارد مراقبتهاي معمولي در منزل بيمار به همان اندازه سودمند باشند.
كساني كه از نظام واحدهاي مراقبت ويژه دفاع ميكردند به شدت در برابر آزمايشهاي باليني مقاومت نشان ميدادند، زيرا معتقد بودند كه محروم كردن بيماران گروه گواه از اين مراقبتها ممكن است زندگي آنان را به مخاطره اندازد. سرانجام آزمايش انجام شد و معلوم گرديد كه تا آنجا كه به موضوع نجات زندگي بيماران مربوط است، واحد مراقبت ويژه به طور مسلم بهتر از مراقبت عادي بيمار در خانه نبوده بلكه اندكي هم بدتر بوده است. هرگاه يك روش درماني ويژه به كمك آزمايش باليني سودمند تشخيص داده شود، شايد محروم كردن بيماران از آن غيراخلاقي باشد، ولي اگر سودمندي آن مشخص نباشد و يا در مورد آثار منفي آن ترديد وجود داشته باشد و براي مثال حال بيماري را بدتر كند - يعني آنچه روانكاوي به واقع انجام ميدهد - چنين مسايل اخلاقي مطرح نميشوند. پس در واقع بايد گفت كه خودداري از انجام آزمايشهاي باليني مناسب روي يك روش جديد درماني، كاري غيراخلاقي است، زيرا در غير اين صورت ممكن است انواع بيفايده و احتمالاً خطرناكي از درمان بر بيماران تحميل گردد. علاوه بر اين، كاربرد گستردة چنين روشهايي ممكن است از پيدايش روشهاي جديد بهتر و همچنين اقدام به پژوهش براي كشف چنين روشهايي جلوگيري نمايد.
پيش از پرداختن به آزمايشهاي باليني كه در سالهاي اخير براي اثبت موفقيتهاي نسبي و عدم موفقيتهاي رواندرماني و روانكاوي انجام گرفتهاند، جالب است كه اشارهاي به يك شرح حال نمونه داشته باشيم كه خود فرويد آن را در تأييد ادعاي خويش - مبني بر آنكه روانكاوي يگانه روش موفق براي درمان بيماران رواني است ـ مطرح كرده است. ولي بايد توجه داشته باشيم كه در واقع فرويد تعداد اندكي از شرح حالها را گزارش كرده است كه آنها نيز معمولاً فاقد جزئيات كاي براي هر نوع نتيجهگيري دربارة موفقيت نسبي روانكاوي هستند. اطلاعات مهم اغلب به دليل محرمانه بودن بيان نشدهاند و هيچگونه پيگيري وجود ندارد كه نشان دهد آيا بيم ار از روانكاوي سود پايدار برده است يا نه؟ داستان «مردي كه از گرگ ميترسيد» (يا گرگ مرد) از اين نظر بسيار جالب توجه است؛
زيرا همواره به عنوان يكي از موفقيتهاي چشمگير فرويد ذكر شده و خود او نيز بر همين نظر بوده است. شصت سال پس از زماني كه «گرگ مرد» توسط فرويد مورد درمان قرار گرفت، يكي از روانشناسان و روزنامهنگاران اتريشي به نا كارين اوب هولزر مصاحبهاي طولاني با اين مرد انجام داد كه كتاب حاصل از اين مصاحبهها توجه همة كساني را كه ميخواستند ادعاهاي فرويد دربارة روانكاوي را مورد داوري قرار دهند به خود جلب كرد. بايد به خاطر داشته باشيم كه فرويد تنها شش شرح حال گسترده را منتشر كرده و تنها چهار بيمار و از جمله خودش را مورد روانكاوي قرار داده است.
نام «گرگ مرد» از رؤيايي گرفته شده كه به طور مفصل توسط فرويد مورد تحليل قرار گرفته است. بيمار چنين تعريف كرده است:
«در خواب ديدم كه شب هنگام است و در بستر خود دراز كشيدهام. پايههاي تختخوابم در برابر پنجرهاي بود كه روبروي آن رديفي از درختان كهنسال گردو وجود داشت. ميدانم كه وقتي اين رؤيا را ميديدم فصل زمستان، و شب هنگام بود. ناگهان پنجره خود به خود از شد و من با ديدن تعدادي گرگ سفيد كه روي درخت گردوي بزرگ جلوي پنجره نشستهاند، وحشتزده شدم. تعداد آنها شش يا هفت تا بود. گرگها كاملاً سفيد بودند و بيشتر شبيه روباه يا سگ گله به نظر ميآمدند، زيرا مانند روباه دمهاي بزرگي داشتند و وقتي به چيزي توجه ميكردند، گوشهاي آنها مانند سگ راست ميشد. من با وحشت فراوان از اين كه امكان دارد گرگها مرا بخورند، فرياد زدم و بيدار شدم.»
بيمار اين رؤيا را در سن چهار سالگي ديده بود، و فرويد براساس اين رؤيا علت روانرنجوري او را استنتاج كرده است. به نظر فرويد اين رؤيا از يك تجربه در دورة آغازين كودكي الهام گرفته كه اسسا آن ترسهاي مربوط به اختگي بيمار است. بيمار مورد نظر در سن هيجده ماهگي به بيماري مالاريا مبتلا شده بود و به جاي آن كه مانند هميشه در اتاق پرستارش بخوابد، در اتاق والدينش ميخوابيد. يك روز بعدازظهر «شاهد سه بار آميزش جنسي مكرر» والدينش بود، كه در طي آن او «آلت تناسلي مادر و پدرش» را ديده بود. در تعبير رؤيا از ديدگاه فرويدي كه بر اين صحنة اوليه متكي است، گرگهاي سفيد به منزلة لباسهاي زير سفيد رنگ والدين است.
براساس نظرية فرويد، صحنة اوليه در روابط بيمار و پدرش اختلال ايجاد كرده است. بيمار با مادرش - زني كه حالت «اخته شدة» او را در مرحلة اولية رشد خود ديده - همانندسازي كرده است. ولي بيمار اميال همجنس خواهانهاش را سركوب كرده و اين اختلال پيچيده به شكل كژكاري منطقة دهاني پديدار شده است. يعني «اندامي كه همانندسازي وي با زنان و نگرش همجنس خواهانة نافعال او نسبت به مردان بوهسيلة آن بيان شده، منطقة دهاني بوده است. اختلالهاي مربوط به اين منطقة، حالت تكانههاي زنانة ناپخته را به خود گرفته و در طي بيماري اخير او نيز ابقا شدهاند.» همچنين پنداشته شده است كه اين موضوع علت «مشكلات رودهاي» بلندمدت بيمار بوده است كه گهگاه به مدت چند ماه تخلية خود به خودي روده را مختل ميكرد. فرويد مسايل و دشواريهايي را كه بيمار در ارتباط با پول داشت به اين موضوع مربوط دانسته و چنين نوشته است:
«در اين بيمار، اين روابط (مناسبات پولي) به هنگام ناخوشي اخيرش به شدت مختل شده بود و اين عامل به لحاظ ايجاد وابستگي و ناتواني در او براي برخورد با زندگي، عنصر بسيار مهمي بوده است. او با به دست آوردن ميراث پدر و عمويش به ثروت هنگفتي دست يافته بود و آشكارا برايش بسيار مهم بود كه ثروتمند تلقي شود، بنابراين چنانچه او را دست كم ميگرفتند، احساسش جريحهدار ميشد. ولي او نه ميدانست كه دارايها و هزينههايش چقدر است و نه از ميزان موجودي كه برايش باقي مانده بود، خبر داشت».
دومين موضوعي كه فرويد در اين بيماري مورد توجه قرار داده، رابطة آشفتة او با زنان است. او به سوي پيشخدمتها جلب ميشد و هنگامي كه زني را در وضعيتي خاص مشاهده ميكرد (كه فرض ميشد همان وضعيتي باشد كه مادرش در صحنة اوليه به خود گرفته است) به گونهاي وسواسي عاشقش ميشد. به طور كلي فرويد به اين نتيجه رسيد كه بيمار مورد بحث مبتلا به روانرنجوري وسواس است و به دليل اين اختلال و همچنين افسردگي و ديگر ويژگيهايي كه در كتاب خود توصيف كرده، تحت درمان قرار گرفته است. پس از چهار سال روانكاوي و يك دوره روانكاوي دوباره كه مدتي بعد به دليل بازپيدايي نشانههاي بيماري انجام شد، سرانجام فرويد او را بهبود يافته تلقي و مرخص كرد. ولي اندكي پس از آن بيمار دوباره احساس كرد كه به روانكاوي نياز دارد، بنابراين يك بار ديگر به مدت پنج ماه توسط روت مك برونزويك و باز پس از گذشت دو سال به شكل نامنظم تحت درمان قرار گرفت. روانكاوان اين مورد درمان و نتيجة آن را يك موفقيت چشمگير و برجستة روانكاوي به شمار آوردهاند.
اما ببينيم خود «گرگ مرد» در اين باره چه گفته است؟ اوب هولزر مجموعه گفتگوهايش با اين مرد را با بيان اين سخنان وي آغاز ميكند: «ميدانيد من احساس بدي دارم. به تازگي دچار افسردگيهاي وحشتناكي شدهام … شما احتمالاً فكر ميكنيد كه روانكاوي هيچ سودي برايم نداشته است». اين گفتهها نشانة موفقيت چشمگير درمان نيست، و با خواندن جزئيات كتاب روشن ميشود كه درمان انجام شده توسط فرويد، در واقع هيچ سودي براي سلامت رواني بيمار يا نشانههاي بيماري وي نداشته است. در طي شصت سال پس از آن كه فرويد او را به عنوان «بهبود يافته» مرخص كرده بود، نشانههاي بيماري درست مانند آن كه هيچگونه درماني انجام نشده باشد، پيوسته در حال نوسان بودهاند. اين مورد بيماري به خوبي ضرورت پيگيري درازمدت را نشان ميدهد. پس نميتوان ادعاي موفقيتي را مطرح كرد مگر آن كه ثابت شود نشانههاي بيماري نه تنها ناپديد شدهاند، بلكه در طي مدتي طولاني نيز بازگشت نخواهند كرد. به خوبي ميدانيم
كه فرويد درمانگراني را كه طرفدار روشهاي درماني ديگر بودند متهم ميكرد كه آنان موجب بازگشت نشانههاي بيماري ميشوند و معتقد بود كه روش او تنها شيوهاي است كه با از بين بردن عقدههاي ناآشكار بيمار، او را از چنين بازگشتهايي مصون ميدارد. در حالي كه اين بيمار - كه فرويد به آن بسيار افتخار كرده و پيوسته از آن به عنوان نمونهاي از ارزش درماني روانكاوي ياد كرده است - در اثر بازپيدايي مكرر نشانههاي اوليه و بازگشتهاي بسيار وخيم بيماري، و به طور كلي به علت تداوم يافتن اختلالي كه فرويد ادعاي درمان آن را كرده، در عذاب بوده است.
در مورد «آنا» نيز پيروان فرويد ادعاي مشابهي را مطرح كردهاند، ولي همانگونه كه الن برگر در كتاب «كشف ناهشياري» بيان كرده، به اين موضوع از ديدگاهي كاملاً نادرست پرداخته شده است. يونگ كه به خوبي با واقعيتها آشنا بود، در افشاگري خود بيان كرده است كه اين مورد مشهور «كه دربارة‌آن به عنوان يك موفقيت درماني شايان توجه تا به اين اندازه صحبت شده، در واقع چنين نبوده … و به شكلي كه در ابتدا مطرح شده، اين كار به هيچ رو درمان نبوده است». در واقع همانگونه كه قبلاً نيز اشاره شد، آنا اساساً روانرنجوري نداشته بلكه بيماريش مننژيت سلي بوده است. توصيف اين بيماري بسيار وخيم جسماني به كمك اصطلاحات روانشناسي و ادعاي درمان آن، نوعي ياوهگويي و نشاندهندة عدم تعهدي است كه تحت لواي روانشناسي مطرح شده است.
تورنتون در كتاب «فرويد و كوكايين»، چند صفحه را به اين بيمار اختصاص داده و كاملاً افشا كرده است كه فرويد يك گزارش سراسر نادرست از اين مورد ارايه داده و اين واقعيت را كه اين دختر با «روش پالايشي» درمان نشده، پنهان كرده است - واقعيتي كه خود فرويد به خوبي به آن آگاهي داشته است. بيان اين مطالب به تنهايي بايد ما را به اين فكر بيندازد كه آيا شرح حالهايي كه برا ياثبات يك نظريه ناكافي است، ميتوانند توضيحدهندة كاربرد يك روش درماني باشند؟ زماني كه نويسندة كتاب به گونهغاي كاملاً آگاهانه خواننده را در مورد واقعيتهاي مهم يك مورد بيماري فريب ميدهد، تا چه اندازه ميتوانيم اين شرح حالها را جدي تلقي كنيم، و بالاتر از همه آنكه چگونه ميتوانيم باز هم به او اعتقاد داشته باشيم؟
افراطيترين گمانهزني كه فرويد آشكارا در تعبير رؤياها، واژهها و اعمال بيماران به آن متوسل شده، در بررسي دانيل پل شربر قاضي آلماني بازتاب يافته است. اين كار نه تنها از آن نظر جالب است كه با بيان همجنسخواهي به عنوان علت پارانويا به شهرت رسيده، بلكه به اين دليل نيز جالب است كه نشان ميدهد فرويد احكامي را كه خود صادر كرده، ناديده گرفته است. فرويد براي درك بيماري و نشانههاي آن در بيمارانش به هنگام تداعي آزاد، به تحليل جزء به جزء و تعبير رؤياها و ديگر مطالب ميپرداخت. ولي در اين مورد ويژه ، فرويد با خود بيمار ملاقاتي نداشته و تنها بر يادداشتهاي او تكيه كرده است!
شربر مردي بسيار باهوش و مستعد بود كه به دليل بيماري شديد رواني، مدت ده سال از عمرش را در مراكز رواني سپري كرده بود. او پس از بهبود يافتن، شرح حال مفصلي از هذيانهايش را منتشر كرد، ولي اين شرح حال فاقد اطلاعاتي دربارة وضع خانوادگي، دوران كودكي و داستان زندگي او پيش از بستري شدن است (يعني تمام مطالبي كه تصور ميشود بايد از ديدگاه تعبير روانكاوي مهم باشند). گزارش بيماري فاقد اطلاعات مربوط با سير زماني آن است و تنها شكل نهايي بيماري را نشان ميدهد. چيزي كه اثر بدي بر جاي گذاشته اين است كه ويراستاران بخشي از نوشتههاي شربر را كه ممكن بود از ديدگاه روانكاوي مهم باشند، حذف كردهاند! با اين حال بسياري از افكار هذياني شربر در اين نوشتهها حفظ شدهاند. براي مثال، شربر گفته است كه چگونه با خورشيد، درختان و پرندگان گفتگو كرده و چگونه خدا با او به زبان اصيل آلماني صحبت كرده است، چگونه تقريباً همة اندامهاي بدنش تغيير شكل يافتهاند، و چگونه پايان دنيا فرا رسيده و خداوند او را برگزيده است تا بشريت را نجات دهد!
فرويد بر دو خطاي حسي ويژه تأكيد كرده و آنها را اساسي به شمار آورده است، يكي اين عقيدة شربر كه وي در حال تبديل شدن به يك زن است و ديگري اين شكايت كه وي از حملههاي همجنسخواهانة فلخزيگ - يعني عصبشناسي كه در ابتدا درمان او را برعهده گرفته بود - ناراحت شده است.
