بخشی از پاورپوینت
اسلاید 2 :
ايمني بيمار
PATIENT SAFETY
حق بيمار
و مسئوليت ما
اسلاید 3 :
سوابق
ديني
و
تاريخي
اسلاید 4 :
بسم الله الرحمن الرحيم
وَ تَحْسَبُهُمْ اَيْقاضاً و هُمْ رُقُودٌ وَ نُقََلِبُهُمْ ذاتَ الْيمينِ وَ ذاتَ الشِّمالِ
و آنان( اصحاب کهف) را خواب می پنداشتی در حالی که زنده بودند و آنان را پهلو به پهلو می گرداندیم تا بدن هایشان زخمی و خسته نشود
سوره كهف آيه 18
اسلاید 5 :
پزشکی را دیدند که هر گاه به گورستان می رسید روی خود را می پوشانید. از او سبب این کار را پرسیدند.
گفت: از مردگان این گورستان شرم دارم. زیرا از کنار هر کدام که می گذرم می بینم از من صدمه دیده و داروی مرا خورده و مرده است!
برگرفته از کتاب قصه های جامی اثر سید علی محمد رفیعی، نشر دانش ص
اسلاید 6 :
FIRST
DO
NO HARM
اسلاید 7 :
آمارها و مطالعات جهاني
آمار انجمن پزشكي آمريكا IOM :مرگ ساليانه 44 تا98هزار بيمار در اثر خطاهاي درماني
بعضی برآوردها بیش از 195هزار نفردر سال
= سقوط روزانه 6 فروند جت مسافربری!
5تا 6مین علت مرگ در آمریکا
متوسط جهانی %10-12% موارد بستری
مرگ و میر کلی= تعداد بیماران * درصد مورد انتظار
در صورت لحاظ جمعيت حدود يك سومي در كشورمان و به فرض تشابه امكانات و كيفيت ارائه خدمات براي كشور خود چه ميزان تلفات برآورد مي كنيد؟!
مطالعات انگليس و استراليا حتي آمار بالاتري را نشان مي دهند
اسلاید 8 :
Professor James Reasons Swiss Cheese Model of Error
اسلاید 9 :
Layers of defenses
اسلاید 10 :
هرم حوادث
Fatalities
Accidents
Incidents
Close Calls
شدت
تکرار پذیری
قله کوه یخ
حوادث منجر به مرگ
حوادث منجر به بروز آسیب
حوادثی که منجر به آسیب نشده
علیرغم پیش رفتن تا آستانه وقوع، حادثه اتفاق نیفتاده است
اسلاید 11 :
Blunt and Sharp End Model
بیمار
Sharp End
پزشکان
و پرستاران .
مدیریت
ارتباطات ، اگو
فرایندهای اداری (رسمی)
منابع انسانی
قوانین - مقررات
سیاستها ، دستورالعملها
فرایندهای غیررسمی
تخصیص منابع
سیستمها
The Messy Blunt End
اسلاید 12 :
Elements
Medical treatment problem
Surgical treatment problem
Perinatal problem
Equipment problem
Medication error
Fall
Diagnostic/testing problem
Admission/transfer problem
Environment hazard
Behavior problem
Procedure problem
IV/transfusion problem
Injury other than fall
اسلاید 13 :
NHS Seven Steps to Patient Safety
هفت گام
بسوی
ایمنی بیمار
اسلاید 14 :
Step 1 Build a safety culture
ایجاد فرهنگ و بسترسازی
بستری باز و منصفانه برای دستیابی به ایمنی بیمار فراهم کنید
اسلاید 15 :
Step 2 Lead and support your staff
کارکنان خود را حمایت و رهبری کنید
بطور شفاف و محکم در سازمان خود بر ایمنی بیمار تاکید و تمرکز کنید
اسلاید 16 :
Step 3 Integrate your risk management activity
عملیات مدیریت خطر را هم سو و یکپارچه کنید
برای مدیریت خطرات، سیستمها و فرایندهایی ایجاد کنید و خطاها را شناسایی و ارزیابی نمایید.
اسلاید 17 :
Step 4 Promote reporting
گزارش دهی را تشویق کرده ارتقاء دهید
به کارکنان خود این اطمینان را بدهید که می توانند به راحتی وقایع را در سطح محلی و ملی گزارش کنند.
اسلاید 18 :
Step 5 Involve and communicate with patients and the public
مردم و جامعه را در موضوع درگیرکرده با انها ارتباط برقرار کنید
راههایی را برای برقراری ارتباط صریح با بیماران ایجاد و به حرف انها گوش دهید.
اسلاید 19 :
Step 6 Learn and share safety lessons
درسهای ایمنی را بیاموزید و به دیگران هم یاد دهید
کارکنان را به تحلیل ریشه ای علل تشویق کنید تا یاد بگیرند که چرا و چگونه حوادث رخ می دهند
اسلاید 20 :
Step 7 Implement solutions to prevent harm
راه حلهایتان را برای جلوگیری از بروز آسیب اجرایی کنید
درسهایی را که آموخته اید با تغییر در عملیات، فرایندها یا سیستم نهادینه و عملی سازید.
