پاورپوینت ایمنی دارویی در درمان Covid-19

بخشی از پاورپوینت

اسلاید 2 :

ایمنی دارویی در درمان Covid-19

اسلاید 3 :

انتقال ویروس عموما از طریق قطرات تنفس و تماس فرد به فرد می باشد.
بیماری کووید-19 که در اثر نوعی کروناویروس ایجاد می شود، به صورت طیفی از علائم، از بی علامتی تا موارد پنومونی و دیسترس حاد تنفسی ظاهر می شود.
علائم بیماری به طور متوسط در طی 5 روز پس از تماس، آشکار می شود.

در حدود %81 موارد بی علامت بوده یا علائم خفیفی دارند، حدود %14موارد نیازمند بستری هستند و در %5 موارد شرایط بیمار بحرانی شده و نیازمند بستری در ICUمی باشد.
از علایم بیماری میتوان به کاهش حس بویایی و چشایی، تب، گلودرد، سرفه، علائم گوارشی وتنگی نفس اشاره کرد.
کروناویروس ها خانواده بزرگی از ویروسها هستند که از ویروس سرماخوردگی معمولی تا عامل بیماریهای شدیدتری همچون سارس، مرس و کووید ۱۹ را شامل میشود.

اسلاید 4 :

سیر بالینی بیماری
علائم بیماری در مراحل ابتدایی، عمدتا مربوط به واکنش های ویروسی است
علائم بیماری در مراحل پیشرفته، عمدتا مربوط به پاسخ های ایمنی و التهابی است. البته واکنش های ویروسی تا انتهای بیماری کم و بیش ادامه دارد.
81%
14%

اسلاید 5 :

درمان های علامتی

اسلاید 6 :

درمان های ضد ویروسی
1. کلروکین ها
هیدروکسی کلروکین
کلروکین فسفات
2. فاویپیراویر
3. اینترفرون بتا 1-A

اسلاید 7 :

کلروکین ها (هیدروکسی کلروکین سولفات و کلروکین فسفات)
هیدروکسی کلروکین از دسته Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs (DMARDs) بوده که با مهار فاکتورهای روماتوییدی اثرات ضد روماتیسم و سرکوب کننده ایمنی از خود نشان میدهد.
کلروکین فسفات اثر ضد مالاریا دارد که از طریق مهار DNA و RNA پلیمراز انگل، این اثر را بر جای میگذارد.
مکانیسم احتمالی این دارو در بیماری کرونا شامل جلوگیری از نفوذ ویروس و مهار تکثیر آن است.

مکانیسم اثر-موارد مصرف
نتایج مطالعات نشان می دهد که در بیماری کووید-19 کلروکین ها موجب تسکین علایم، کوتاه کردن دوره بیماری و کاهش مرگ و میر بیماران می گردد؛ البته این اثر هنوز ثابت نشده است.
بنابراین در صورتی که منع مصرفی برای تجویز این دارو وجود نداشته باشد، کلروکین ها در بیماران با علائم خفیف که اندیکاسیون بستری نداشته باشند، در روزهای ابتدایی شروع علائم، ترجیحا سه روز اول، پیشنهاد می شود.

اسلاید 8 :

کلروکین ها
دوز پیشنهادی این دارو در درمان کووید-19 عبارت است از:
بزرگسالان: روز اول هر 12 ساعت 2 قرص
سپس هر 12 ساعت 1قرص به مدت 10-7 روز.
کودکان: 3-5 mg/kg
بیماران کلیوی: :در موارد ClCr<10ml/min، دوز دارو بایستی به 50% کاهش یابد.
بیماران با نارسایی کبدی :نیاز به تنظیم دوز وجود ندارد.
مصرف در بارداری: مجاز است.
شکل دارویی-روش مصرف
این دارو به علت مشکلات گوارشی، بایستی همراه غذا مصرف شود.
کلروکین فسفات به صورت قرص های 150 میلی گرم و هیدروکسی کلروکین سولفات به شکل قرص های 200 میلی گرم موجود می باشد.

اسلاید 9 :

کلروکین ها
عوارض جانبی
مشکلات بینایی: رتینوپاتی
مشکلات گوارشی: درد شکمی، اسهال، تهوع و استفراغ
مشکلات شنوایی: وز وز گوش، اتوتوکسیسیته
میوپاتی
سندروم استیون-جانسون
بیشتر برای بیمارانی که برای درمان بیماری روماتیسمی خود این دارو را مصرف می کنند، مطرح است.
بیشتر برای بیمارانی که برای درمان بیماری روماتیسمی خود این دارو را مصرف می کنند، مطرح است.

اسلاید 10 :

کلروکین ها
تداخلات دارویی
آنتی بیوتیکهایی مانند کینولونها (سیپروفلوکساسین، لووفلوکساسین)، ماکرولیدها (آزیترومایسین،کلاریترومایسین، اریترومایسین) و ضد قارچها مانند فلوکونازول و وریکونازول
داروهای قلبی مانند آمیودارون،کینیدین، سوتالول، پروکایین آمید
داروهای ضدافسردگی مانند سیتالوپرام، فلوکستین، کلومیپرامین، آمی تریپتیلین
سایر داروها: متادون، اندانسترون، متوکلوپرامید، دومپریدون، سولیفناسین، تولترودین
این دارو اثرات داروهای آریتمی زا را تشدید می کند، شامل:
لذا در صورتی که بیمار مشکلات قلبی داشته باشد:
لزوم اصلاح اختلال الکترولیتی: حفظ Mg≈2mg/dl و K≈4mg/dl
لزوم ثبت ECG و فاصله QT

اسلاید 11 :

کلروکین ها
منع مصرف
حساسیت به دارو
سابقه بیماریهای چشمی یا هرگونه تغییر در بینایی
فاویسم
تشنج
میاستنی گراویس
پورفیریا
کلروکینها در اختلالات ریتم قلب توصیه نمی شود.
جدول تخمین ریسک بروز آریتمی: امتیاز ≥11: گروه پرخطر

اسلاید 12 :

فاویپیراویر
در سال 2014 در ژاپن برای درمان عفونت های آنفلوآنزای نوپدید مجوز گرفت. به علت اثرات تراتوژنیک این دارو در مطالعات حیوانی، تنها در مواردی که سایر داروها موثر نباشند، قابل توصیه است.
برخی از مطالعات حاکی از اثربخشی دارو در کاهش علائم و دوره بیماری کووید-19 است؛ ولی در نیاز به حمایت های تنفسی و مرگ و میر بیماری اثر قابل توجهی نداشته است.
فاویپیراویر پیشدارویی است که در بدن به شکل فعال خود تبدیل می شود و آنزیمRNA پلیمراز ویروسها را هدف قرار میگیرد و باعث مهار تکثیر ویروس می شود.
این دارو به شکل قرص های 200 میلی گرمی دردسترس می باشد.
مکانیسم اثر-موارد مصرف
دوزاژ دارو: روز اول، 1800 mg BID (9 قرص 200 میلی گرمی ) و از روز دوم، 800 mg BID(4 قرص 200 میلی گرمی ) که براساس وضعیت بالینی و پیگیری بیمار، به مدت 5 تا 14 روز تجویز می­شود.
شکل دارویی-دوزاژ دارو

اسلاید 13 :

فاویپیراویر
عوارض جانبی
عوارض گوارشی: کاهش اشتها، اسهال، حالت تهوع و استفراغ
عوارض متابولیک: افزایش اوریک اسید و تری گلیسیرید
عوارض خونی: کاهش نوتروفیل ها، کاهش WBC
عوارض کبدی: بالا رفتن آنزیم های کبدی
این دارو تراتوژن است و در بارداری و شیردهی منع مصرف دارد.
نارسایی کبدی (شامل افزایش 5 برابری ALT، بروز علائم التهاب کبد مانند تهوع، درد شکم، بی اشتهایی و زردی، بالا رفتن بیلی روبین کنژوگه، بالا رفتن آلکالین فسفاتاز و یا افزایش (INR،
نارسایی کلیه (میزان Cr>1.2 ،GFR<60 )
بالا بودن میزان اوریک اسید خون
منع مصرف
تداخلات دارویی
استامینوفن:در تجویز همزمان با استامینوفن، دوز استامینوفن کمتر از 3 گرم در روز باشد.
تئوفیلین: تئوفیلین موجب افزایش غلظت داروی فاویپیراویر می شود.
رپاگلیناید: فاویپیراویر موجب افزایش غلظت رپاگلیناید و هاپیوگلایسمی می شود.
پیرازین امید: فاویپیراویر سبب افزایش عوارض و یا سمیت این دارو می شود.
داروهای ضدویروس، اثر واکسن زنده آنفولانزا را کاهش می دهند ( عدم تجویز دو روز قبل و دو هفته بعد از تزریق واکسن)

اسلاید 14 :

اینترفرون بتا -1-A  (رسیژن)
اینترفرونها پروتئين هایی هستند كه خواص ضد ويروس و تنظيم كننده سیستم ايمني دارند.
مکانیسم اثر-موارد مصرف
این دارو به شکل سرنگ آماده به تزریق (pen) حاوی 44 میکروگرم معادل 12 میلیون واحد بین المللی در 5/0 میلی لیتر  موجود است.
اين دارو براي کاهش تعداد و شــدت حمله های MS و همچنین براي درمان كونديلوما آكاميناتوم ( نوعی زگیل تناسلی) کاربرد دارد و اخیرا در برخی از بیماران مبتلا به کووید-19 نیز استفاده شده است که البته اثر ثابت شده ای ندارد.
شکل دارویی-دوزاژ- روش مصرف
دوزاژ دارو: به صورت تزریق زیر جلدی، یک روز درمیان به تعداد 3 تا 5 دوز تزریق می شود و فقط در یک هفته اول شروع علائم بیماری قابل تجویز است.
رسیژن باید در یخچال نگهداری شود. در صورت عدم وجود يخچال، اينترفرونbeta-1a به مدت 7 روز در دمای اتاق قابل نگهداري است.

اسلاید 15 :

اینترفرون بتا -1-A
عوارض جانبی
علائم شبه آنفولانزا مانند سر درد، خستگی، تب، تهوع و درد های ماهیچه ای
افزایش آنزیم های کبدی
اختلالات عصبی-روانی : سایکوز، مانیا، افسردگی و افکار خودکشی
احتمال تشدید تشنج
سرکوب مغز استخوان : پان سیتوپنی ( به ندرت) و ترومبوسیتوپنی
عفونت های مجاری ادراری، عفونت مجاري تنفسي، تنگی نفس و درد قفسه سینه
احتیاط مصرف
در صورت حساسیت به دارو مصرف آن باید قطع شود.
نقص کبدی و سوء مصرف الکل
سابقه اختلالات عصبی-روانی
سا بقه تشنج و صرع
سابقه بیماری های قلبی-عروقی از جمله آنژین و Heart failure
اختلالات خود ایمنی از جمله ترومبوسیتوپنی ایدیوپاتیک
تداخلات دارویی
مصرف همزمان با دارو هاي كاهنده فعاليت مغز استخوان و پرتودرماني باعث كاهش شديد فعاليت مغز استخوان مي شود.

اسلاید 16 :

اقدامات درمانی
اکسیژن درمانی مهمترین اقدام است. ( کانولای بینی در هیپوکسی خفیف، ماسک اکسیژن ساده در هیپوکسی متوسط و ماسک اکسیژن رزرور دار در هیپوکسی شدید)
اصلاح آب و الکترولیت و سایر درمان های حمایتی مورد نیاز
به طور کلی آنتی بیوتیک در درمان کووید- 19ضرورتی ندارد. در بیماران با شک به CAPو سایر علل عفونی، برای تجویز آن تصمیم گیری شود
هپارین: 5000 IU SC/Q8h(در BMI 40≤ و در فاز ریوی بحرانی (7500IU SC/Q8h
انوکساپارین: 40 mg/d (در 40≤BMI و در فاز ریوی بحرانی، (40 mg/BID
روش های پروفیلاکسی مکانیکال: در بیماران با منع مصرف داروهای آنتی کواگولانت
در صورت plt<25000 و یا 50mg/dl>فیبرینوژن آنتی کواگولانت بایستی قطع می گردد.
پروفیلاکسی با داروهای ضدانعقاد بعد از ترخیص بیمار معمولا توصیه نمی شود؛ ولی در بیمارانی که چند روز اینتوبه شده اند و یا ریسک فاکتور ترومبوز دارند مانند کانسر، کاهش تحرک و ضعف مفرط عضلانی؛ در صورتیکه خطر خونریزی زیاد نباشد، ادامه پروفیلاکسی به مدت 2 تا 4 هفته توصیه می شود.
درمان ضدانعقاد: در بیماران COVID-19احتمال ایجاد حوادث ترومبوآمبولی وجود دارد. پروفیلاکسی با داروهای ضدانعقاد در موارد شدید یا بیمارانی که سطح دی دایمر بیشتر از 6 برابر نرمال دارند باعث کاهش مرگ و میر شده است. دوز پیشگیرانه ضد انعقاد عبارتند از:

اسلاید 17 :

نقش کورتیکواستروئیدها
دوزاژ:
آمپول دگزامتازون 8mg/d برای حداکثر 10 روز
قرص پردنیزولون خوراکی 0.5mg/kg برای حداکثر 10روز
آمپول متیل پردنیزولون 40mg/ml برای حداکثر 10 روز
در صورت پیشرفت علائم بیمار بستری و تداوم نیاز به اکسیژن ((SpO2=90-93% کورتیکواستروئید می تواند با دوز پایین تجویز شود که در کاهش مرگ و میر موثر است. کورتونها در فاز التهابی بیماری ممکن است با دوز بالاتر تجویز شوند.
می توان تمام دوز روزانه را بعد از صبحانه تجویز نمود.
نباید همزمان از فرمولاسیون مختلف کورتون ها برای درمان بیمار استفاده نمود.
در بیمار با سرفه شدید، کورتون های استنشاقی قابل تجویز است.

اسلاید 18 :

به علت عدم شواهد کافی درخصوص اثر بخشی داروهای ضد ویروسی در کاهش مرگ و میر کووید-19، توصیه قطعی برای مصرف آن ها وجود ندارد، ولی در صورت صلاحدید پزشک معالج، برای استفاده از داروی ضدویروس، موارد زیر باید مد نظر قرار گیرد:
بیمار در شرایط بحرانی نبوده و نیاز به تهویه مکانیکی نداشته باشد.
درمان های ضد ویروسی
2. توسیلیزومب (اکتمرا، تمزیوا)
1. رمدسیور

اسلاید 19 :

رمدسیور
شرکت دارویی گیلیاد این دارو را برای درمان بیماری ویروسی ابولا ساخت. این دارو یک پیشدارو است که در بدن به شکل فعال خود مبدل میشود که با آنزیم RNA پلیمراز وابسته به RNA تداخل ایجاد میکند و در نتیجه تکثیر ویروس را کاهش می دهد.
به صورت ویال 100mg/20ml موجود است.
شکل دارویی-مکانیسم اثر-موارد مصرف-دوزاژ
رمدسیور در فاز ریوی متوسط تا شدید بیماری کووید-19 مجوز مصرف اورژانسی دارد. اما در بیماران اینتوبه توصیه نمی شود.
دوز پیشنهادی در درمان کووید-19:

بزرگسالان: روز اول، انفوزیون وریدی ۲۰۰ میلی گرم دارو، سپس روزانه ۱۰۰ میلی گرم تا 5 روز
کودکان: روز اول، انفوزیون 5mg/kg، سپس روزانه 2.5 mg/kgتا 5 روز
بیماران کلیوی: در GFR<30ml/min و بیماران دیالیزی، توصیه نمی شود.
بیماران کبدی: درافزایش 5 برابریALT و یا بروز علائمی التهاب کبد (تهوع، استفراغ، درد شکم، بی اشتهایی و زردی)، ALP>3ULN و INR>2 دارو بایستی قطع شود.
بارداری: اطلاعات دقیق نیست ولی با هماهنگی فوکال پوینت درمان قابل تجویز است.

اسلاید 20 :

رمدسیور
ویال های بازنشده باید در یخچال نگهداری شود. اما می توان تا ۱۲ ساعت قبل از رقیق سازی در دمای اتاق نگهداری کرد.
روش مصرف
جهت انفوزیون، دارو بایستی با استفاده از نرمال سالین، به حجم ۲۵۰ میلی لیتر رسیده و در مدت ۳۰ تا ۱۲۰ دقیقه انفوزیون گردد. این دارو نباید عضلانی تزریق گردد.
این محصول فاقد ماده نگهدارنده است، بنابراین بهتر است بلافاصله پس از آماده سازی استفاده شود؛ با این حال محلول رقیق شده تا ۴ ساعت در دمای اتاق و یا ۲۴ ساعت در دمای یخچال قابل نگهداری است.
رمدسیویر با هیچ داروی تزریقی دیگری نباید همزمان تزریق شود.
عوارض جانبی
عوارض کبدی: افزایش ALT وAST
عوارض وابسته به تزریق مانند راش، کاهش فشار خون، حالت تهوع، استفراغ
عوارض کلیوی: کاهش کلیرانس کلیوی، بالا رفتن بیلی روبین
عوارض خونی: کاهش هموگلوبین، کاهش لنفوسیت ها، افزایش PT
داروی کلروکین اثر آنتاگونیستی بر فعالیت ضدویروسی رمدسیور دارد و باعث کاهش اثر آن می شود. با توجه به نیمه عمر طولانی کلروکین ها، سابقه مصرف این داروها هم باید مد نظر قرار گیرد.
تداخلات دارویی