بخشی از پاورپوینت
اسلاید 1 :
خداوندا!
به یاد تو که باشم تمام دورها
نزدیکند و تمام ناممکن ها ممکن
اسلاید 2 :
Pulse Oximetry یا اکسی متری نبض
با توجه اینکه ABG یک پروسیجر تهاجمی است برای استفاده روتین و مکرر چندان مناسب نیست. پالس اکسی متری روش جایگزینی برای سنجش اکسیژن رسانی میباشد که در بسیاری از حالات بالینی در دسترس است این روش غیر تهاجمی بوده جهت تخمین میران اشباع اکسیژن خون شریانی است 87% از بخشهای ویژه از آن استفاده میکنند با این حال تنها 36درصد پرستاران به اندازه کافی اطلاعات درباره استفاده از این دستگاه دارند
با توجه به انکه اکثریت اکسیژن از طریق اتصال با هموگلوبین حمل میشود درجه اتصال (اشباع) را از طریق درصد هموگلوبینی که از اکسیژن پر شده تعیین میکنند.
پالس اکسی متری نور جذب شده از طریق هموگلوبینهای عملکردی را که یک وسیله ارزیاب SPO2 است و از طریق آن میتوان به طور تخمینی اشباع اکسیژن خون شریانی را SaO2 را به دست آورد شناسایی و محاسبه کرد
هموگلوبینهای عملکردی هموگلوبینهایی هستند که حمل اکسیژن را بر عهده دارند و اکسیژنه وداکسیژنه میشوند جذب نور به وسیله هموگلوبین اکسیژنه شده با جذب نور از هموگلوبین داکسیژنه متفاوت است
اسلاید 3 :
پروپ پالس اکسی متری حاوی دو دیود منتشره در یک سمت خود میباشد که دو طول موج نور قرمز و ماورای قرمز را منتشرمیکند و یک ردیاب یا گیرنده نور که در سمت دیگر تعبیه شده است.
دو دیو به طور دوره ای خاموش و روشن میشوند. این کار ردیاب را قادر میسازد تا هربار فقط یک طول موج را شناسایی کند
هر دو طول موج توسط خون وریدی و بافتها جذب میگردند طول موج قرمز توسط هموگلوبین داکسیژنه و طول موج مادون قرمز توسط هموگلوبین اکسیژنه جذب میگردد
کلیات اطلاعات در بخش کامپیوتری دستگاه داه پردازی شده و با یک فرمول که در آن نسبت هموگلوبین اکسیژنه به هموگلوبین توتال محاسبه میشود را اندازه گیری میکند
اسلاید 4 :
Pulse Oximetry
اسلاید 5 :
صحت درستی و کارایی پالس اکسی متری
مطالعات فراوانی به صحت و کارایی پالس اکسی متری اشاره میکنند
خصوصا زمانیکه که دستگاه پالس اکسی متری SaO2 را 92 تا 95درصد نشان میدهد
در مواردی که پالس اکسی متری SaO2 را زیر 70درصد نشان میدهد معیار دقیقی برای ارزیابی نیست
در مواردی که اختلال اسید وباز وجود دارد نباید صرفا به پالس اکسی متری اکتفا کرد باید گازهای خون شریانی نیز کنترل گردد
اسلاید 6 :
چگونگی ارزیابیSPO2
پالس اکسی متری از قانون طلایی 30،60،90پیروی میکند
بر اساس این قانون
مواقعی که فشار اکسیژن خون شریانی (PaO2=30mmHg) باشد SaO2 معادل 60% است
مواقعی که فشار اکسیژن خون شریانی (PaO2=60mmHg) باشد SaO2 معادل 90% است
مواقعی که فشار اکسیژن خون شریانی (PaO2=90mmHg) باشد SaO2 معادل 93% است
در مواردی که SaO2 بیمار بالای 90% شناسایی میگردد PaO2 بیمار بالای 60mmHg بوده و فقط یک هیپوکسمی خفیف وجود دارد که از نظر بالینی هیچ گونه علامتی ندارد و گاهی حتی خود بیمار هم متوجه هیپوکسمی نیست
طبق فیزیولوژی طبیعی بدن 97% اکسیژن به صورت اتصال با هموگلوبین حمل میگردد و زمانی که پالس اکسی متری 90 را نشان میدهد مشکل جدی برای بیمار مطرح نیست حداکثر SPO295% است و کمتر از 90درصد عدم اشباع کامل را نشان میدهد
اسلاید 7 :
موارد استفاده از پالس اکسی متری
به دلیل اینکه شناسایی عدم اشباع با پالس اکسی متری خیلی سریعتر از علایم بالینی بیمار امکان پذیر است لذا استفاده از ان برای تمامی بیماران در معرض خطر هایپوکسمی توصیه میگردد
اما در بیمارانی که SaO2 زیر 70% دارند روش مطمئنی نبوده و باید گازهای خون شریانی نیز بررسی گردد
در بیمارانی که آنمی شدید دارند یا بیمارانی که از استنشاق منوکسید کربن رنج میبرند، افراد سیگاری چندان دقیق نیست
اسلاید 8 :
بهترین محل برای قرار دادن پروب پالس اکسی متری
محلی که دارای بهترین ضربات بستر عروقی باشد را انتخاب کنید
انگشتان دست، انگشتان پا،لاله گوش، نوک بینی مناطق مناسب جهت استفاده هستند
البته پروپهایی برای سایر نقاط بدن مانند بازو پاشنه پا طراحی شده اند اما پروپ انگشت بهترین نوع است
در کودکان پروپ پایی پیشنهاد میگردد
اسلاید 9 :
عوامل موثر در ایجاد خطای اندازه گیری
عوامل متعددی میتواند روی عبور ، جذب، تجزیه و تحلیل نور تاثیر داشته باشد
لاک ناخنهابه ویژه اگر رنگ آن آبی، سیاه، قهوه ای یا قرمز باشد این حالات باعث 3تا6درصد خطای محاسباتی میگردد
در محلی که پروپ قرار میگیرد نباید به هیچ عنوان مانع جریان خون یا سبب کاهش جریان خون شد
هرگز از کاف فشار سنج بالای محل پروپ استفاده نکنید
سایز پروپ مناسب با انگشت باشد
هایپوتانسیون شدید، مصرف داروهای وازوکنسترکتیو، رنگ پوست، هایپوترمی شدید، آنالیز نور را کاهش میدهند
داروهای رادیواپک رنگی نظیر متیلن بلو ایندومتاسین نور را به خوبی جذب نموده و میزان SaO2 را کمتر از حد معمول نشان میدهند
همواره بین SPO2به دست آمده از پالس اکسی متری و گازهای خون شریانی 2% اختلاف وجود دارد.
اسلاید 10 :
ABG
آزمایش ABG امکان بررسي گازخون شرياني جهت تعیین توانايي ريه ها و کافي بودن ميزان اکسيژن دريافتي و خارج شدن کافي دي اکسيد کربن خون از ريه ها ونيز صحت کار کليه ها در موازنه PH را نشان مي دهد.
فشار اکسيژن خون شرياني نشان دهنده اکسيژن گيري خون و نيز فشار دي اکسيد کربن خون شرياني نشان دهنده کفايت کار کليه است.
اهداف بررسی
- ارزيابي كيفيت تبادلات گازهاي ريوي
- بررسي يكپارچگي سيستم كنترل تهويه اي
- مشخص نمودن تعادل اسيد و باز
- مشخص نمودن پاسخ به درمانهاي تنفسي
- براي تحت نظر قرار دادن تغييرات پاتولوژيك كه تلاشهاي تهويه اي يا تبادلات گازي را تحت تأثير قرار مي دهد
موارد ممنوعیت ABG
ناهنجاریهای شریانی
مشکلات انعقادی
وجود عفونت فعال در مسیری که قرار است از آن خونگیری شود
اسلاید 11 :
پارامترهاي اصلي جهت تفسير گازهاي شرياني
paco2
PH
Pa O2
(BE) Base Excess
HCO3
:paco2
نمايانگر ميزان دي اكسيد كربن موجود در خون شريان است. اين گاز توسط متابوليسم سلولي ساخته شده و از طريق ريه ها دفع ميگردد. ميزان طبيعي آن بين35-45mmHgو ميزان متوسط آن 40 mmHg است. هر گونه تغيير در مقدارآن منجر به بروز اسيدوز يا آلكالوز تنفسي ميشود. افزايش اين ميزان از ۴۵ اسيدوز تنفسي است. كاهش اين ميزان از ۳۵ آلكالوز تنفسي است. تغييرات paco2 نسبت عكس با تغييرات غلظت يون هيدروژن دارد.
اسلاید 12 :
:PH
نمايانگر وضعيت يك محلول از نظر اسيد و باز است PH طبيعي خون بین 7.35-7.45 است و بطور متوسط 7.40 در نظر ميگيرند. به PH بالاتر از7.45آلكالمي و بهPH پایین تر از7.35 اسيدمي گفته ميشود. تغييراتPHعكس تغييرات يون هيدروژن است.
اسلاید 13 :
HCO3
غلظت يون بيكربنات يك پارامتر متابوليك محسوب مي شود و تغييرات آن بيانگر وجود اسيدوز يا آلكالوز متابوليك است ميزانطبيعي يون بيكربنات بين ۲۲ تا ۲۶ ميلي اكي والان در ليتر است و بطور متوسط ۲۴ ميلي اكي والان در ليتر است.افزايش آن از ۲۶ ميلي اكي والان در ليتر نمايانگر آلكالوز متابوليك است . كاهش آن از ۲۲ ميلي اكي والان در ليتر نمايانگر اسيدوز متابوليك است.
Base Excess
در شرايطي كه paco2 در دمای37 معادل 40 mmHg بوده، كمبودO2 . نيز وجود نداشته باشدBE به مقدار اسيد يا باز اطلاق مي گردد كه براي حفظ PH در حد طبيعي و حفظ بيكربنات به ميزان ۲۴ ميلي اكي والان در ليتر، مورد نياز است. به عبارت ديگر مقدار طبيعي BE بين ۲- و ۲+ متغير بوده و برحسب ميلي اكي والان در ليتر بيان ميشود.
افزايش BE از ۲+ نمايانگر احتباس باز غير فرار يا به عبارت ديگر آلكالوز متابوليك است.
کاهش BE از ۲- نمايانگر احتباس اسيد غير فرار يا به عبارت ديگر اسيدوز متابوليك است.
Pa O2
فشار سهمی خون شریانی را نشان میدهد مقدار طبیعی آن بین 100-80 میلی مترجیوه استPaO2 بین ۶۰ تا ۷۹ میلی متر جیوه را هایپوکسمی خفیف، بین ۴۰ تا ۵۹ میلی متر جیوه را هایپوکسمی متوسط و کمتر از ۴۰ میلی متر جیوه را هایپوکسمی شدید می نامند. مقادیر زیر ۴۰ میلی متر جیوه بسیار مخاطره آمیز است.
اسلاید 14 :
تکنیک گرفتن ABG
برای گرفتن ABGنمونه خون را مي توان از طريق شريانهاي راديال براکيال ويا فمورال بدست آورد . حتما قبل از انجام کار مراحل برای بیمار توضیح داده شود
برای گرفتن نمونه ABG از شریان رادیال باید حتما تست آلن صورت گیرد. محل شریان را با دو انگشت سبابه و میانی تعیین و مانند طنابی بین دو انگشت حفظ نمود. برای گرفتن نمونه باید با زاویه 60 درجه اقدام به گرفتن نمونه نمود و سرنگ را مانند مداد گرفته و سرسوزن را بین دو انگشت عبور داد
برای گرفتن نمونه بهتر است از سرسوزن باریک با شماره 25استفاده کرد. سرنگ مورد استفاده حتما با یک سی سی هپارینه آغشته و پر و خالی شده باشد
برای انتقال نمونه از ظرف یخ استفاده گردد و نمونه هرچه سریعتر انتقال یابد. در برگه درخواستی حتما اکسیژن دریافتی بیمار و درجه حرارت و Hb قید گردد
اسلاید 16 :
روشهاي تفسير برگه آزمايشگازهاي خون شرياني
روش تفسير برگه ABG به ۶ مرحله تقسيم مي شود:
مرحله اول:
مشاهده O2sat و Pao2:
ميزان طبيعي Pao2 100-80 mmHg است كه با تغيير درجه حرارت تغيير مي كند هر چه ميزان درجه حرارت بالاتر باشد Pao2 كاهش مييابد.
= Pao2 mmHg 79-60 هايپوكسمي خفيف
= Pao2 mmHg 59-40 هايپوكسمي متوسط
= Pao2 کمتر از mmHg 40 هايپوكسمي شدید
O2sat يا درصد اشباع هموگلوبين از اكسيژن ، كه به مقدار Pao2 و عوامل مؤثر بر منحني شكست اكسي هموگلوبين وابسته است. ميزان طبيعي بالاي ۸۵ % است. در صورتيكه زير ۸۰ % باشد احتمال وريدي بودن خون است (مگر در موارد (COPD
اسلاید 17 :
مرحله دوم :
مشاهده PH كه نمايانگر غلظت يون هيدروژن در پلاسماست كه PH يا به حالت اسيدي ، قليايي يا نرمال است.
PH كمتر از 7.40اسيدي و كمتر از 7.35 اسيدوز اطلاق ميشود.
PH بالاتر از7.40قليايي و بيشتر از 7.45 آلكالمي يا آلكالوز اطلاق ميشود.
مرحله سوم:
مشاهده Paco2 نشانگر اسيدوز تنفسي يا آلكالوز تنفسي است و يا طبيعي است. مقدار طبيعي mmHg 45-35است.
Paco2 کمتر از mmHg35 آلكالوز تنفسي است.
Paco2بیشتراز mmHg45 اسیدوز تنفسي است
هر دو حالت فوق تغيير عكس با PH دارد.
اسلاید 18 :
مرحله چهارم
مشاهده HCO3 كه نشانگر اسيدوز متابوليك يا آلكالوز متابوليك و يا طبيعي است. مقدار طبيعي mEq/L26-22 است
HCO3 بيشتر از 26 ميلي اكي والان در ليتر = آلكالوز متابوليك
HCO3 کمتر از 22 ميلي اكي والان در ليتر = اسیدوز متابوليك
HCO3 نسبت مستقیم با PH دارد
مرحله پنجم
مشاهدهBEاين معيار در تفسير علت اسيدوز – آلكالوز با منشاء متابوليك معتبرتر و دقيقتر از مقدار يون بيكربنات است.
BE بيش از ۲+ آلكالوز متابوليك
BE کمتراز ۲- اسیدوز متابوليك
مرحله ششم
مجددًا به PH نگاه ميكنيم كه آيا PH نمايانگر حالت جبران شده است يا بدون جبران.
الف- بدون جبران ب- جبران ناقص ج- جبران كامل
اسلاید 19 :
الف- بدون جبران
PH غير طبيعي بوده و paco2 يا HCO3- غير طبيعي هستند در چنين وضعيتي با توجه به مقدار PH اختلال (اسيدوز يا آلكالوز) مشخص ميگردد و هر كدام از ۲ پارامتر ديگر يعني paco2 يا HCO3- نمايانگر (تنفسي يا متابوليكي) است
در حالت بدون جبران ۲ قانون وجود دارد:
اگرتغييرات2 paco و PH در جهت مخالف باشد نشانگر بيماري تنفسي است.
اگر تغييرات2 paco و PH در جهت هم باشد نشانگر بيماري متابولیکی است.
مثال بدون جبران:
pH= 7.32
Pa CO2 =40 mm Hg
Hco⁻3 =18 meq/lit
اسیدوزمتابویک
اسلاید 20 :
جبران ناقص:
دراين حالتpaco2 و - 3 HCO و PH هر سه غير طبيعي هستند. اين حالت نمايانگر اين است كه مكانيزمهاي جبراني فعال شده ولي هنوز موفق به اصلاح كامل PH نشده اند، كه در اينجا قانون سوم مطرح است.
اگر تغييرات paco2 و - 3 HCO هم جهت باشند بدن در حالت جبران عدم تعادل است.
مثال جبران ناقص:
pH= 7.48
Pa CO2 =33mm Hg
Hco⁻3 =18 meq/lit
الکالوز تنفسی در حال جبران با اسیدوز متابولیک
