پاورپوینت خطا های پزشکی

بخشی از پاورپوینت

اسلاید 2 :

پزشکی را دیدند که هر گاه به گورستان می رسید روی خود را می پوشانید. از او سبب این کار را پرسیدند.

گفت: از مردگان این گورستان شرم دارم. زیرا از کنار هر کدام که می گذرم می بینم از من صدمه دیده و داروی مرا خورده و مرده است!

برگرفته از کتاب قصه های جامی اثر سید علی محمد رفیعی، نشر دانش ص

اسلاید 3 :

FIRST
DO
NO HARM

اسلاید 5 :

آمارخطاهاي پزشكي Medical Errors statistics
انجمن پزشكي آمريكا IOM (Institute of medicine):
مرگ سالیانه 225000هزارنفر و آسيب جدي 500 هزارنفر
تعداد كل مرگ ناشي از خطاهاي پزشكي برابرسقوط 6 جت جنگي در روز است
10% موارد بستري منجربه رويدادهاي نامطلوب خواهد شد كه نيمي ازآنها قابل پيشگيري هستند .
13% از ويزيت پزشكان نتايج تست هاي آزمايشگاهي ناديده گرفته مي شود .
59% ازبيماران خدمات مشابه تكراري مي گيرند كه باعث هزينه اضافي مي شود .
70% از Adverse Events ها قابل پيشگيري است .
6% ازAdverse Events ها بشكل بالقوه قابل پيشگيري است .
24% از Adverse Events ها غيرقابل پيشگيري است .
هرسال 160 هزارخطاي اشتباهات اطلاعات شخصي درآزمايشگاهها اتفاق مي افتد

اسلاید 6 :

مدیریت ریسک (خطر) چیست؟
مسئولیت آن در سازمان شما با چه کسی است؟

اسلاید 9 :

ریسک در بهداشت و درمان چگونه است؟

اسلاید 10 :

فراوانی و شیوع خطا های پزشکی

اسلاید 11 :

تعاریف
مخاطره - هر وضعیت واقعی یا بالقوه که می تواند باعث صدمه ، بیماری یا مرگ افراد ،آسیب یاتخریب یا از دست دادن تجهیزات ودارایی سازمان شود

ریسک - احتمال مخاطره یا عواقب بد ، احتمال قرار گرفتن در معرض آسیب

شدت – نتیجه قابل انتظار از لحاظ درجه صدمه ، آسیب به اموال ، و یا دیگر موارد مضری که می تواند اتفاق بیفتد

اسلاید 12 :

مدیریت خطر در حوزه سلامت
تعریف:
انجام فعالیت های بالینی و اداری برای شناسایی ، ارزیابی ، و کاهش خطر آسیب به بیماران ، کارکنان ، و ملاقات کنندگان و خود سازمان

اسلاید 13 :

مدیریت خطردر مراقبت سلامت
مدیریت خطر :شناسایی ، بررسی ، تجزیه و تحلیل ، و ارزیابی خطرات و

انتخاب با صرفه ترین روش :تصحیح ، کاهش یا حذف خطرات قابل شناسایی

اسلاید 14 :

چرا مدیریت ریسک یک استراتژی موثر برای کاهش آسیب است؟
شواهد مثبت از دیگر صنایع در معرض خطر زیاد
High Reliability Organizations(HROs)
مانند پالایشگاهها و نیروگاههای هسته ای و صنعت هوانوردی

استراتژی های مؤثر با تمرکز بر رویکرد مهندسی عوامل انسانی

اسلاید 15 :

5 مرحله در فرایند مدیریت خطر
زمینه سازی
شناسایی خطر
تحلیل خطر
ارزیابی خطر
استراتژی جهت کاهش، حذف و یا انتقال خطر
بررسی ونظارت مداوم
ارتباطات و موثر مشاوره

اسلاید 16 :

زمينه سازي
استراتژي هاي خارجي:
قانونگذاري و هدف گذاري ملي
گزارش دهي اجباري
آموزش مداوم
رفع موانع اقتصادي
استراتژي هاي داخلي:
قرار گرفتن در اهداف راهبردي سازمان
مميزي و بازخورد موثر
رفع موانع دانشي و نگرشي
ايجاد ساز و كارهاي انگيزشي
مهارت آموزي
زمینه سازی
شناسایی خطر
تحلیل خطر
ارزیابی خطر
استراتژی جهت کاهش، حذف و یا انتقال خطر
بررسی ونظارت مداوم
ارتباطات موثر و مشاوره

اسلاید 17 :

کدام یک از منابع اطلاعاتی را برای شناسایی خطرات استفاده کنیم؟
تجارب قبلی
افراد با تجربه در سازمان
اسناد و مدارک ، گزارش ها ، پروتکل ها ، روش های اجرایی، برنامه ها ، آموزش ،.
بازرسی ، ممیزی داخلی ، هشدارها، حوادث و سوانح ثبت شده، شکایات.
مصاحبه ها ، نظرسنجی ها ،.
Global Trigger Tools
زمینه سازی
شناسایی خطر
تحلیل خطر
ارزیابی خطر
استراتژی جهت کاهش، حذف و یا انتقال خطر
بررسی ونظارت مداوم
ارتباطات موثر و مشاوره

اسلاید 18 :

رویکرد مدیریت خطر
رویکردهای "واکنشی" و ”پیش گیرانه”

آموختن از چیزهایی که اشتباه انجام شده است
(واکنشی - Reactive)

جلوگیری از خطرات بالقوه که در خدماتی که مراکز درمانی ارائه می کنند تاثیر می گذارد
(پیش گیرانهProactive - )
زمینه سازی
شناسایی خطر
تحلیل خطر
ارزیابی خطر
استراتژی جهت کاهش، حذف و یا انتقال خطر
بررسی ونظارت مداوم
ارتباطات موثر و مشاوره

اسلاید 19 :

تجزیه و تحلیل علت ریشه ای حوادث (RCA)
روش تحقیقی که اجازه می دهد تا سازمان با روش گذشته نگر به شناسایی عوامل اساسی خطاها بپردازد و دریابد چرا برخی نتایج رخ داده اند

 همچنین می تواند در تحلیل رویداد های ”نزدیک بود که ” Near missesمورد استفاده قرار گیرد