پاورپوینت تعریف ایمنی بیمار

بخشی از پاورپوینت

اسلاید 1 :

تعریف ایمنی بیمار
«  Patient safety is the avoidance, prevention, and amelioration of adverse outcomes or injury from the process of health care »
Professor Charles A Vincent (2006)
ایمنی بیمار پرهیز، پیشگیری و کاهش نتایج ناگوار یا آسیب به بیمار ناشی از فرآیند مراقبت های پزشکی می باشد

اسلاید 2 :

چرا ایمنی بیمار مهم است ؟
رسالت (ماموریت) بیمارستان ارایه خدمات پزشکی ایمن و اثر بخش به مراجعین می باشد
Safe
Effective

اسلاید 3 :

16-10 درصد از بیماران بستری در بیمارستان دچار خطا یا عوارض ناخواسته می شوند.
نیمی از این موارد قابل مدیریت و پیشگیری هستند.
دو سوم مرگ و میرهای جراحی 3 روز یا بیشتر پس از عمل جراحی روی می دهد زمانی که بیمار به بخش منتقل شده است (آیا قابل پیشگیری است؟)

اسلاید 4 :

مولفه های کیفیت در خدمات بهداشتی و درمانی
Safety
Effectiveness
Patient-centeredness
Timeliness
Efficiency
Equity

اسلاید 5 :

خطاهاي پزشكي

Medical Errors

اسلاید 6 :

تعریف خطای پزشکی
قصور خدمت یا ارتکاب عمل اشتباه در برنامهریزی یا اجرا که به طور بالفعل یا بالقوه باعث یک نتیجه ناخواسته میشود.
این تعریف به طور مشخص حیطههای کلیدی علل خطا (قصور یا ارتکاب، برنامهریزی و اجرا) را دربرمیگیرد.

اسلاید 7 :

طبقه بندي خطاهاي پزشكي
این تقسیم بندی در کشورهای مختلف متفاوت است و کلا طبقه بندي هاي مختلف وجود دارد ولي هدف ازطبقه بندي دستيابي به شرح وتوضيح وشناسائي كامل خطاست
لذا براساس Classification Quality interagency coordination Task force (QUIC) ، 5 طرح Schemes طبقه بندي وجود دارد :

اسلاید 8 :

Cont.
1- براساس نوع مراقبت سلامتي ارائه شده ( داروئي ،جراحي ، تصويربرداري و. )
2- براساس شدت جراحت ( خفيف ، جدي ،مرگ ، . )
3- براساس Legal definitions ( تعاريف حقوقي وقانوني ) ( قصور وبي دقتي negligenee ، درمان هاي غلط malpractice ،.)
4- براساس محل وقوع خطا ( بيمارستان ، اورژانس ، ICU ، .)
5- براساس اشخاص درگير ( پزشك ، پرستار ، داروساز ، بيمار،. )

اسلاید 9 :

Cont.
اهميت اين طبقه بندي:
انواع مختلف خطا نياز به بررسي هاي مختلف خاص خود دارد
مثال :
خطاي تجويز دارو معمولاً وابسته به مشكلات ارتباطي از قبيل استفاده از لغات غلط يا دست خط هاي ناخواناست . خطاهاي جراحي معمولاً وابسته به عدم تشخيص يا خواندن اشتباه گرافي هاست .

اسلاید 10 :

Cont.
در ایران این تقسیم بندی به این گونه صورت می گیرد که خطاها شامل خطاهای ناشی از
بی احتیاطی،
بی مبالاتی،
عدم مهارت و
عدم رعایت اقدامات مناسب می شود.

اسلاید 11 :

● انواع خطاهای پزشکی

خطاهای پزشکی، انواع مختلفی دارند. برخی از شایعترین انواع آن شامل

▪ اشتباه در تشخیص 

▪ اشتباهات دارویی 

▪ اشتباهات جراحی 

▪ اشتباهات آزمایشگاهی
▪ اشتباهات رادیولوژی

▪ اشتباهات مدیریتی 

▪ عفونتهای بیمارستانی

اسلاید 12 :

حادثه Event (incidents)
1 - شرايطي كه منجر به صدمه غير عمدي وغير ضروري يا زيان يا آسيب به شخص شود.
2- تعريف NHS : هرگونه واقعه غيرعمدي يا ناخواسته كه بشكل بالقوه يا بالفعل منجر به صدمه به يكي يا تعدادي از گيرندگان خدمات بهداشتي درماني شود.
3-هرگونه انحراف از اقدامات درماني معمول كه منجر به صدمه به بيمار يا تحميل خطر يا زيان شود

اسلاید 13 :

Classifications
1- خطاها Errors
2- صدمات قابل پيشگيري Preventable Adverse
3- صدمات شامل :
الف : حوادث بدون عارضه Incident NO Harm
ب : نزديك به خطاNear Miss/close call/ potential Adverse Event
ج : حوادث مرگ آفرین
4- تخلف Violation

اسلاید 14 :

خطاهای پزشکی دو نوعند:
روش درست ما آنطور که می خواهیم پیش نمی رود خطادراجرای درمان“error of execution”
روش انتخابی ما از ریشه اشتباه است خطا در برنامه ریزی برای بیمار“error of planning”

در هر مرحله از ارائه خدمات بالینی از تشخیص تا درمان حتی در فاز پیشگیری ممکن است خطای پزشکی رخ دهد

اسلاید 15 :

عوامل همكاري كننده (كمك كننده) Contributary Factors
اين عوامل تاثير گذار بر اجراي اشخاصي هستند كه وظيفه مراقبت بيماران را بعهده دارند كه شامل:

.1مشكلات همراه با مراقبت درمان(CDP)
Care Delivery Problems(وابسته به عرضه مستقيم خدمات)

.2مشكلات همراه با سرويس هاي مراقبتي (SDP)
Service Delivey Pnoblems

اسلاید 16 :

دو نوع فاكتورهاي كمك كننده
فاكتورهاي تاثير گذار Iufluencing Factors
فاكتورهاي مسبب Causative Factors

اسلاید 17 :

فاكتورهاي تاثير گذار Iufluencing Factors
عواملي كه در وقوع يا نتيجه حادثه غیر مستقیم تاثير مي گذارند.
بطور كلي :
در هرمرحله اي امكان وقوع حادثه مي باشد و برطرف كردن عوامل تاثير گذار نمي تواند از وقوع مجدد آن جلوگيري كند ، ولي مي تواند ايمني سيستم مراقبتي را بهبود بخشد.

اسلاید 18 :

فاكتورهاي مسبب  Causative Factors
عواملي كه مستقيما باعث ايجاد حادثه مي شوند :
بطور كلي :

1- برطرف كردن اين عوامل باعث جلوگيري وكاهش شانس ايجاد انواع مشابه حوادث در آينده مي شود .

2- اين عوامل نقش مهمي در آناليز حادثه دارد. Root Cause Analysis-(RCA)

اسلاید 19 :

صدمات قابل پيشگيري Preventable Adverse Events
صدمه قابل اجتناب ناشي از:
حادثه يا اتفاق ناخواسته وساير انواع ضعف ها ونارسائي هاي موجود در سيستم ها وتجهيزات

اسلاید 20 :

Adverse Event صدمات
1- وقايع مرگ آفرين يا با پيامد خطرناك
Sentinel Event (Misadventure)
2- وقايع بدون عارضهNo Harm Event
3- نزديك به خطا Near Miss