بخشی از پاورپوینت
اسلاید 2 :
Reptile Bites
اسلاید 4 :
CROTALINAE (PIT VIPER) BITES
به علت وجود فرورفتگی هائی در زیر چشمها و در فاصله بین چشمها و سوراخهای بینی، این مارها pit viper (افعی چاله دار) نامیده می شوند.
این فرورفتگی محتوی گیرنده گرمائی بوده که یابنده حشرات و جانوران خونگرم است.
این گونه ها دارای 2 دندان نیش که در جهت مخالف سقف دهان چین خورده است (برخلاف گونه مرجان که دندان کوتاهتر و ثابت دارند).
rattlesnake
اسلاید 5 :
سم کروتالین (آنزیم کمپلکس)
باعث آسیب موضعی بافت، آسیب عروق سیستمیک، همولیز، فیبرینولیز، اختلال عصبی-عضلانی و سایر تظاهرات سیستمیک می شود.
منجر به تغییر نفوذپذیری دیواره عروق شده و باعث خروج مایع از داخل رگ به اطراف و در نهایت کاهش حجم خون و هموکانستریکشین می شود.
پلاکت و فیبرینوژن را مصرف نموده و باعث کوآگولوپاتی می شود.
برخی از اجزای خاص سم باعث بلوک عصبی-عضلانی و در نتیجه ایجاد ضعف اعصاب کرانیال، پتوز، نارسائی تنفسی و اختلال حسی می شود.
اسلاید 6 :
علائم بالینی
25% از گزشها خشک بوده و اثرات بالینی ندارند.
نشانه های واضح مسمومیت با کروتالین، شامل
وجود علائم دندان نیش مار روی پوست و درد موضعی
و ادم منتشر شونده است.
سایر علائم؛ تهوع، استفراغ، ضعف، پارستزی دور دهان، سوزن سوزن شدن داخل دهان و زبان، سرگیجه و فاسیکولاسیون عضلانی است.
ممکن است تاکی پنه، تاکیکاردی، هیپوتانسیون، کاهش سطح هوشیاری ایجاد شود.
آنژیوادم در صورت ایجاد ادم در نزدیکی راههای هوائی به وقوع می پیوندد.
اسلاید 7 :
تشخیص
آسیب به سه نوع
آسیب لوکال (التهاب، درد و اکیموز)
ناهنجاری خونی (کاهش plt، افزایش PT، و هیپوفیبرینوژنمی)
اثرات سیستمیک (ادم و پارستزی اطراف دهان، مزه فلز در دهان، هیپوتانسیون یا تاکیکاردی)
وجود هر کدام از این علائم نشانه مسمومیت بوده و عدم وقوع آنها طی 12-8 ساعت تحت نظر گرفتن نشان دهنده گزش بدون سم است.
اسلاید 9 :
ارزیابی آزمایشگاهی در مارگزیدگی
CBC
PT,PTT هر چه سریعتر باید چک شوند، تکرار هر 12 ساعت.
Fibrinogen levels
Fibrin degradation product levels
Serum electrolyte levels
BS
BUN/cr
CPK
Platelet count
ECG ( در بیمار بالای 50 سال و یا دارای سابقه بیماری قلبی)
ABG (بایستی در صورت وجود علائم نارسائی تنفسی چک گردد)
اسلاید 10 :
درمان
کمکهای اولیه
ساکشن و انسیزیون خطرناک بوده و نباید انجام شوند.
درمان با شوک الکتریکی در محل گزش خطرناک بوده و بی اثر است.
پک با آب سرد نیز باعث تشدید آسیب سرمائی می شود.
Sawyer Extractor بدون انسیزیون با پمپ ساکشن سم را خارج می کند، ولی تاثیر آن مبهم است.
اسلاید 12 :
درمان
توصیه هائی برای اقدامات اولیه در گزش مار
برای بیمار محدودیت حرکتی قائل شوید (بسیاری از قربانیان بعد از گزیده شدن سعی در گرفتن مار دارند)
آرام کردن بیمار، هر حرکت اضافی باعث افزایش جذب سم می شود.
اندام درگیر در یک سطح خنثی، زیر سطح قلب بی حرکت گردد.
انتقال بیمار به مرکز درمانی را فراهم نمایید (چه علائم مسمومیت باشد یا نباشد).
استفاده از تورنیکه ممنوع بوده (بعلت قطع فلوی شریان و ایجاد ایسکمی) ولی باندهای CONSTRICTOR کمک کننده هستند (بخصوص وقتی که امکان انتقال سریع بیمار به مرکز درمانی فراهم نیست).
نکته: این باندها، بانداژ الاستیک یا درن پنرز یا طناب ضخیم یا تکه ای از لباس بیمار بوده که دور اندام پیچیده شده، بطوریکه فلوی لنفاتیک و ورید سطحی قطع شده اما نبض دیستال اندام و پرشدگی مویرگی حفظ گردد ( انگشت از زیر آن رد شود).
اسلاید 13 :
درمان
پیش بیمارستانی
بی حرکتی اندام
گرفتن IV line در اندام دیگر (تعبیه آن باید قبل از برداشتن باند الاستیک باشد)
تجویز اکسیژن
انتقال بیمار به مرکز درمانی
در صورتیکه BLS و ACLS اندیکاسیون دارد، شروع گردد. در صورت وجود هیپوتانسیون مایعات ایزوتون تجویز شود.
اسلاید 14 :
درمان
اورژانس
اساس درمان تجویز آنتی ونوم است.
اندیکاسیون تجویز: مارگزیدگی و وجود نشانه های پیشرفت علائم شامل؛
بدتر شدن علائم آسیب موضعی (درد، اکیموز و التهاب)
یافته های آزمایشگاهی غیر طبیعی (افت تعداد پلاکت، افزایش زمان انعقاد، و افت سطح فیبرینوژن)
علائم سیستمیک ( علائم حیاتی ناپایدار و یا افت سطح هوشیاری)
آنتی ونوم با نام Crotalidae Polyvalent Immune fab می باشد.
اسلاید 15 :
درمان
دوز اولیه آنتی ونوم بایستی باعث کنترل اولیه مسمومیت گردد ( قطع تمامی علائم ایجاد شده)، بنابراین دوز بالاتری نیاز است.
دوز اولیه 6-4 ویال بوده و بسته به نیاز تکرار می شود، در صورت کنترل اولیه 2 ویال هر 6 ساعت تا 3 دوز بعد از کنترل اولیه تجویز می شود.
تزریق آنتی ونوم در انگشت ممنوع بوده و همچنین تزریق عضلانی آن بعلت هیپوپرفیوژن موجود و عدم جذب موثر توصیه نمی شود.
در صورت عدم دسترسی به ورید، می توان از راه استخوانی تجویز کرد.
تزریق آنتی ونوم
در ICU یا ED تحت نظر مستقیم پزشک و فراهم بودن وسایل احیاء
ویالها با 250 سی سی کریستالوئید رقیق شده و طی یکساعت تزریق گردد (حجم مایع در اطفال کمتر است نه تعداد ویالها)
در صورت بروز حساسیت (شیوع زیر 10%)، انفوزیون قطع و از آنتی هیستامین I,II یا اپی نفرین بسته به شدت علائم استفاده گردد.
اسلاید 17 :
درمان
تحت نظر گرفتن بیمار
اندازه گیری دور اندام (بالا و پائین محل گزش بصورت مکرر و بررسی تورم و ادم هر 30 دقیقه)
تستهای آزمایشگاهی هر 4 ساعت یا با هر دوره از درمان آنتی ونوم تکرار گردند
بررسی از نظر وقوع سندرم کمپارتمان
اسلاید 18 :
درمان
درمانهای حمایتی
مایعات ایزوتون برای هیپوتانسیون و وازوپرسور
فراورده های خونی برای خونریزی ( هر چند آنتی ونوم بهترین درمان اختلالات خونی است)
واکسیناسیون کزاز در صورت نیاز
تمیز کردن محل زخم (در صورت بروز شواهد عفونت کشت ترشحات و شروع آنتی بیوتیک لازم است، اگرچه پروفیلاکسی با آنتی بیوتیک توصیه شده ولی شواهد تائید کننده نیست)
استروئید موثر نبوده و ممکن است مضر باشد. در صورت بروز واکنش حساسیت توصیه می شود.
serum sickness بدنبال تجویز آنتی ونوم (5% شیوع) با علائم تب، راش و آرترالژی، با کورتون (پردنیزولون mg/kg/day1 و قطع تدریجی در عرض یک تا دو هفته) تجویز شود.
اسلاید 19 :
درمان
سندرم کمپارتمان
درد شدید و محدود به یک کمپارتمان و مقاوم به مسکنها
اقدامات لازم
تعیین فشار داخل کمپارتمان
عدم افزایش فشار، ادامه درمان استاندارد
افزایش فشار بیش از 30 و وجود علائم سندرم کمپارتمان
بالا بردن اندام
مانیتول gr/kg 2-1 طی 30 دقیقه
تجویز همزمان آنتی ونوم 6-4 ویال طی 60 دقیقه
بعد از 60 دقیقه، در صورت بالا بودن فشار کمپارتمان، فاشیوتومی مدنظر باشد.
اسلاید 20 :
پیگیری
بیمار بایستی 8 ساعت تحت نظر باشد و در هنگام ترخیص علائم هشدار توضیح داده شوند.
بیمار با گزش شدید یا تهدید کننده حیات، دریافت کنندگان آنتی ونوم باید در ICU بستری گردند.
در صورت اتمام دوره درمان با آنتی ونوم و یا مسمومیت خفیف تا متوسط، بیمار در بخش بستری می شود.
معیارهای ترخیص بیمار
التهاب شروع به از بین رفتن نموده است.
برطرف شدن اختلال انعقادی
بیمار قادر به راه رفتن شده است.
