پاورپوینت بیماری های قلبی وعروقی در بارداری و اداره آن

بخشی از پاورپوینت

اسلاید 3 :

بیماری های قلبی وعروقی در بارداری و اداره آن

اسلاید 4 :

بیماری قلبی در جریان بیش از یک درصد تمام حاملگی ها رخ میدهد و در حال حاضرعلت اصلی مرگ های مادری غیر مستقیم (عامل حدود ۲۰%کل موارد )محسوب می شود.هم چنین بیماریهای قلبی عروقی موربیدیته مادری چشمگیری را باعث می شوند که یکی از علل اصلی پذیرش در واحد مراقبت های ویژه مامایی هستند.

طی سالهای اخیر مرگ ومیر مادران بدلیل بیماریهای قلبی کشور تقریبا 16% بوده که بسیاری قابل پیشگیری بوده اند.علل افزایش میزا ن شیوع بیماریهای قلبی عروقی در دوران حاملگی:

1)افزایش میزان چاقی

2)هیپرتانسیون

3)افزایش سن بچه دار شدن

4)دیابت

5)افزایش بیماران مادرزادی قلبی که حامله می شوند

اسلاید 5 :

حاملگی در بیماران قلبی به خصوص بیماری مادرزادی وبیماری های دریچه ای قلب در سنین باروری معمولا یک چالش مهم و پیچیده ای برای خانم حامله و خانواده ایشان و از طرفی برای ماماها ، پزشک زنان و قلب ایجاد میکند
عمده تردید و ترس از نظر :
۱)میزان خطر مرگ و میر برای مادر و جنین
۲)ریسک تشدید بیماری قلبی و نیاز به بستری مکرر
۳)ریسک انتقال بیماری از مادر به جنین
۴)خطر عوارض دارو های قلبی برای جنین
۵)انتخاب روش کم خطر زایمان یا جراحی برای مادر و جنین

اسلاید 6 :

قبل از حاملگی خصوصا در بیماران مادرزادی قلب و یا سابقه فامیلی می بایست بررسی های لازم و حتی در صورت نیاز تست ورزش انجام شود.
در ویزیت های کنترل حاملگی به طور مداوم وزن ، اندازه گیری فشار خون ،نبض(کمتر از 50--بیشتر از ۱۰۰)،تنفس ،درد قفسه سینه ،درد اپی گاستر ،ادم اندام ، چماقی شدن انگشتان ،سیانوز لب ها،زبان انگشتان ، اتساع وریدهای گردنی، عروق برجسته شکمی
گاهی ادرار بیمار چک شود
البته به کسانی که ریسک فاکتورهاي بیماريهاي قلب و عروق را دارند، مبتلایان به دیابت، فشارخون بالا، چربی خون، خانم هایی که سیگار میکشند و آنهایی که سابقه بیماريهاي قلب و عروق در خانواده دارند، حتما توصیه می کنیم قبل از بارداري مشاوره قلبی انجام دهند.

اسلاید 7 :

در یک بررسی وجود هر کدام از چهار مورد زیر به عنوان یک پردیکتور پیشگویی کننده ایجاد عوارض در حاملگی شناخته شده:
۱)وقوع وقایع قلبی عروقی در گذشته مثل آریتمی ، سکته مغزی ، نارسایی قلبی ، TIA
۲)سیانوز یا فانکشن کلاس 3یا ۴
۳)انسداد در قلب چپ(MSبا هر شدتی ، ASمتوسط تا شدید یا گرادیان30LVOT> )
‏۴)EFکمتر از ۴۰‎٪
شانس بروز حوادث قلبی در عدم حضور موارد فوق ۵‎٪بوده که میتواند در بیمارستان جنرال زایمان نماید
ولی یک یا بیشتر از یک شانس بروز عوارض قلبی به ترتیب ۲۵‎٪ و ۷۵‎٪میباشد که باید در یک مرکز سنترال زایمان نماید.

اسلاید 8 :

تغییرات همودینامیک در حاملگی
از سه ماهه اول شروع
حجم پلاسما در هفته ۶ افزایش
در سه ماهه دوم ۵۰‎٪بیشتر از حد قبل از حاملگی که تا پایان حاملگی حفظ میشود
‏HRدر حدود ۲۰‎٪ افزایش
مقاومت عروق محیطی کاهش⬅تا فلوی رحم افزایش پیدا کند و در نتیجه BPکمی کاهش پیدا می کند و یا در مجموع بدون تغییر می ماند
کاهش فشار خون در سه ماهه اول شروع میشود
فشار وریدی اندام تحتانی افزایش یافته لذا ۸۰‎٪مادران حامله دچار ادم محیطی میشوند
برون ده قلب از سه ماهه اول شروع به افزایش و در پایان سه ماهه دوم۳0 تا۵۰ درصد نسبت به حد پایه اولیه افزایش می یابد در مجموع اگر بیمار از قبل دچار HFباشد به علت افزایش حجم خون دچار مشکل میشود
در حاملگی تنگی دریچه بیشتر از نارسایی دریچه عارضه دار میشود و در واقع مادر حامله نارسایی دریچه ها را به دلیل کاهش مقاومت عروق بهتر تحمل می کند

اسلاید 9 :

تغییرات حین زایمان
در ابتدای زایمان با هر انقباض رحمی cc ۵۰۰خون از عروق رحم ⬅عروق سیستمیک⬅فشار خون و برون ده قلب به طور ناگهانی در مرحله ی دوم زایمان تا حد۵۰‎٪بیش ازحد پایه افزایش
حداکثر میزان فشار خون و برون ده را حین خروج کامل جنین از رحم داریم⬅افزایش فشار خون و برون ده شاید از ۱/۵برابر حد پایه فراتر رود.
زایمان طبیعی حداکثرcc۴۰۰و سزارین حداکثرcc۸۰۰خون از دست میدهد.
بعد از خروج جنین ⬅رفع فشار از رویIVCو همچنین پمپ خون رحم⬅به سیستمیک⬅برگشت وریدی ناگهان افزایش که ۲۴تا۷۲ساعت بعد از زایمان ادامه پیدا میکند در نتیجه احتمال ادم ریه خصوصا در روز اول تا روز سوم پس از زایمان میتواند به علت افزایش بازگشت خون وریدی باشد و الزاما نشانه میوکاردیت یا نارسایی قلبی نیست.

اسلاید 10 :

سازگاری های فیزیولوژیک حاملگی طبیعی ، ممکن است علایمی را بوجود آوردند و یافته های بالینی را به نحوی تغییر دهند که تشخیص بیماری قلبی با مشکل مواجه شود .مثل سوفلهای عملکردی سیستولی قلب که شایع هستند ،تلاش تنفسی تشدید یافته وگاهی به صورت تنگی نفس بروز میکند ،ادم اندام تحتانی که بعد اواسط حاملگی شایع است ،خستگی وعدم تحمل فعالیت در اکثر زنان رخ می دهند.
در معاینه قلبی در خانم حامله افزایش صداهای قلبی (صدای اول) وشنیده شدن صدای سوم قلبی ،افزایش فشار خون وتورم اندام تحتانی دیده شود .سرگیجه ،سبکی سر ،کوتاهی نفس،ادم محیطی،وحتی سنکوپ میتواند در طی یک حاملگی نرمال دیده شود .

تنگی نفس فیزیولوژیک در بارداری دیده میشود ولی تدریجی هست و ریه ها پاک هستند
نشانه های خطر به دلیل بیماری قلبی و ریوی و کم خونی مثل :
سرفه ،خس خس سینه، هموپتیزی،تب، طپش قلب ،درد قفسه سینه ،تاکی پنه ، سیانوز ،ادم ،بی قراری ،رنگ پریدگی،وریدهای گردنی برجسته نداشته باشد .
تپش قلب در حاملگی دیده میشود ولی علایم خطر به دلیل بیماری قلبی کم خونی تیروئدی یا آدرنال شامل:
درد قفسه سینه، عرق کردن، غش کردن، تهوع، تنفس مشکل ، خستگی و احساس گیجی نداشته باشد .
تشخیص بیماریهای قلبی

اسلاید 11 :

بررسیهای تشخیصی :
نوار قلبی
رادیو گرافی قفسه سینه
اکوکاردیوگرافی
وگاهی اکو مری وانژیوگرافی کرونری

اسلاید 12 :

علایم بالینی بیماریهای قلبی در طول حاملگی
نشانه ها:symptom
تنگی نفس پیش رونده ،یا اورتوپنه(تنگی نفس در زمان دراز کشیدن)
سرفه شبانه
خلط خونی
سنکوپ
درد سینه
علایم sign:
سیانوز
اتساع وریدهای گردنی
سوفل دیاستولیک
کلابینگ انگشتان
سوفل سیستولیک بیش از گرید سه به بالا
بزرگی قلب
اریتمی مداوم
هیپرتانسیون ریوی

اسلاید 13 :

طبقه بندی بیماریهای عملکردی قلب
این طبقه بندی بر اساس میزان ناتوانی قبلی ، فعلی پایه ریزی شده :

کلاس۱)بدون مخاطره (عدم محدودیت فعالیت فیزیکی):این زنان فاقد علایم نارسایی قلبی هستند دچار درد انژینی نمی شوند

کلاس۲)محدودیت اندک فعالیت فیزیکی:در حالت استراحت راحتند ،اما فعالیتهای فیزیکی معمول در آنان سبب بروز ناراحتی های مانند خستگی مفرط ،تپش قلب،تنگی نفس یا درد انژینی می شوند .

کلاس۳)محدودیت شدید فعالیتهای فیزیکی:در استراحت راحتند ، اما فعالیت های فیزیکی کمتر از معمول سبب خستگی مفرط، تپش قلب،تنگی نفس یا درد انژینی می شوند .

کلاس۴)وضعیت به شدت مخاطره آمیز (ناتوانی در انجام هر گونه فعالیت فیزیکی بدون ناراحتی):ممکن علایم نارسایی قلبی یا آنژین حتی در هنگام استراحت نیز رخ بدهند .در صورت هر گونه فعالیت فیزیکی ،ناراحتی افزایش می یابد .

اسلاید 14 :

بیماران قلبی با فانکشن کلاس ۱و۲اغلب با ادامه درمان و محدود کردن فعالیت فیزیکی شدید و تغذیه کم نمک و جایگزینی آهن و ویتامین های ضروری در پیشگیری از کم خونی و ویزیت منظم و ارزیابی قلبی و مامایی می تواند حاملگی بی خطر یا کم خطری داشته باشد.

بیماران قلبی با فانکشن کلاس ۳و ۴ ترجیحاً باید از حاملگی اجتناب نمایند و در صورت حاملگی باید دقیقاً از نظر سلامت مادر و جنین پایش شود و اغلب نیاز به بستری مکرر در بیمارستان و مانیتورینگ منظم و در صورت ضرورت ختم زودرس بارداری دارد.

اعمال جراحی ضروری غیر اورژانس در حاملگی زمان ایده ال بین هفته ۲۰تا۲۸میباشد.
مصرف دارو ها و مراقبت های بعد از تولد تا ۶ هفته بعد زایمان در زنان با بیماری قلبی را موضوعی جدی باید دانست و در مشاوره ی قلبی برای این گروه تاکید کرد .

اسلاید 15 :

حاملگی های پر خطر
1)هیپرتانسیون ریوی
2)کاردیومیوپاتی دیلاته ،برون ده قلبی کمتر از 40%
3)ضایعات انسدادی علامتدار :تنگی ائورت ، تنگی میترال،تنگی دریچه ریوی،کوارکتاسیون آئورت علامتدار
4)سندرم مارفان با ریشه آئورت بیش از 4 سانتیمتر
5)ضایعات سیانوتیک
6)دریچه مصنوعی مکانیکال
7)بیماریهای دریچه ای

اسلاید 16 :

بیماری های دریچه ای :
دو علت اصلی ،تنگی میترال،وآئورت دو لتی هست
تنگی میترال : نرمال 4 سانتی متر مربع ،علامتدار شدن در2/5 سانتی متر مربع
دریچه تنگ ورود خون را ازدهلیز چپ به بطن چپ مختل وباعث افزایش فشار دهلیز چپ وبطور مزمن هیپرتانسیون ریوی غیر فعال میشود

در خانم حامله بدلیل افزایش حجم خون وتاکی کاردی منجر به ادم ریه ونارسایی بطنی میشود
25% زنان با MSبرای اولین بار در دوران حاملگی علایم را بروز میدهند
آشکارترین شکایت بیماری تنگی نفس است .خستگی ،تپش قلب،سرفه،خلط خونی(هموپتیزی)نیز شایع هست تاکی آریتمی دهلیزی بصورت AFشایع است .
مستعد ترومبوس وآمبولی اند

اسلاید 17 :

پیامد های حاملگی:

مستقیما با شدت تنگی دریچه ارتباط دارد 

تدابیر درمانی : 

محدود ساختن فعالیت فیزیکی،محدودیت میزان سدیم رژیم غذایی ، درمان با دیورتیک ، بتابلوکر 

اکثرا زایمان واژینال را ترجیح میدهند مگر تنگی شدید و نارسایی قلب 

نارسایی میترال :بدلیل کاهش مقاومت عروقی سیستمیک در حاملگی باعث کاهش رگورژیتاسیون میشود پس در حاملگی خوب تحمل می شود . در نوع شدید بدلیل افزایش حجم بطن چپ ،شدت نارسایی خیلی بیشتر شده وگاهی نیاز به زایمان زودرس پیدا میکنند . پس باید دادن حجم مایعات محدود باشد و درد بیمار خوب کنترل شود .

پرولاپس دریچه میترال (افتادگی لتهای دریچه):نوعی اختلال پاتولوژیکی بافت همبند است .اکثرا بدون علامتند ،در تعداد اندکی اضطراب ،طپش قلب،درد آتیپیک قفسه سینه،تنگی نفس فعالیتی،سنکوپ بروز می کند .

اسلاید 18 :

شایعترین علت دولتی بودن هست .در سطح دریچه کمتر از ۱سانتی متر مربع ،انسدادشدید جریان خون وافزایش پیشرونده بار فشاری بر بطن چپ باعث هیپر تروفی بطن چپ وافزایش فشار دیاستولی ودر نتیجه کاهش برون ده قلبی می شود تظاهرات بالینی :دردقفسه سینه ،سنکوپ ،نارسایی قلبی ومرگ ناگهانی در اثر آریتمی .

در نوع خفیف ومتوسط حاملگی بخوبی تحمل میشود ولی نوع شدید فوق العاده خطرناک است چون باعث کاهش جریان خون قلب ،مغزورحم میشود .در فرد علامت دار محدودیت شدید فعالیت ودرمان فوری عفونتها و درمان با بتابلوکر توصیه میشود.در طی زایمان به علت تغیییرات همودینامیک حاد خصوصا کاهش مقاومت (افترلود)بعد از زایمان ممکن است شرایط بیمار وخیم شود
آنالژزی اپیدورال بایستی با احتیاط بیشتر وسرعت کمتری تجویز شود .و بلوک نخاعی به علت افت فشار خون ممنوع است .
نوع شدید در معرض نارسایی قلبی وزایمان زودرس اند .
تنگی آئورت (AS)

اسلاید 19 :

نارسایی آئورتAR:
جریا ن خون دیاستولی از آئورت به بطن چپ برمیگردد علایم به صورت خستگی ، تنگی نفس و ادم بروز میکند.در حاملگی بهتر تحمل میشود
تنگی دریچه ریویPS:
معمولا مادرزادی است مشکل خاصی ایجاد نمی کند مگر نوع شدید که نارسایی سمت راست قلب میدهد
دریچه های مصنوعی مکانیکال:
خطر مضاعفی برای مادر و جنین دارد و ترومبوز آن بیشتر از دریچه بافتی است
روش های موجود برای تجویز آنتی کواگولان هر کدام معایب و مزایای خود را دارند

اسلاید 20 :

تعویض دریچه قبل از حاملگی
زنان با دریچه مصنوعی مکانیکی پس از رعایت ملاحظات جدی مجاز به حاملگی میباشد .عوارض وخیم خونریزی ناشی از ضد انعقادها ، ترومبوامبولی در پروتزها ،سقط جنین ،مرده زایی ،نارسایی دریچه .در کل میزان مرگ ومیر در مادران دارای دریچه مکانیکی ۳%- ۴% است  

دریچه های ساخته شده از بافت خوک :
در حاملگی بسیار کم خطر است چون ترومبوز نادر ودرمان ضد انعقاد نمیخواهد ولی اختلال دریچه همراه با اختلال عملکرد قلب شایع است .ونیز تعویض دریچه احتمالش زیاد است.
درمان ضد انعقادی :در دریچه مکانیکی اهمیت بسیار زیادی دارد .وارفارین بیشترین کارایی را دارد ولی با موربیدیته ومرگ ومیر جنینی چشمگیری همراه است .
درمان با هپارین خطر کم برای جنین دارد ولی عوارض ترومبوامبولیک مادری بسیار بیشتر است .
وارفارین سبب خونریزی و سقط ،مرده زایی و ناهنجاری های جنینی میشود .