پاورپوینت خطای انسانی

بخشی از پاورپوینت

اسلاید 1 :

درس فاکتورهای انسانی

اسلاید 2 :

خطای انسانی

اسلاید 3 :

فهرست مطالب
علل خطای انسانی
پارادیم های مطرح
تعریف
طبقه بندی خطای انسانی
مدلهای خطای انسانی
SRK
GEMS
Swiss Cheese Model

اسلاید 4 :

خطای انسانی و حوادث شدید
انسان تاثیر بسزایی در ایمنی و قابلیت اعتماد سیستمهای پیچیده دارد. نمونه ای از حوادثی که در بخشهای مختلف صنعتی رخ داده که خطای انسانی نقش عمده ای در آنها داشته عبارتند از:

حادثه تری مایل ایلند 1979
چرنوبیل 1986
یونیون کارباید 1984

انسانها میتوانند تصمیمات فاجعه باری بگیرند حتی در صورتیکه از خطر آگاه باشند. همچنین ممکن وضعیت را به اشتباه تفسیر کنند و عکس العمل نادرستی به آن داشته باشند.

اسلاید 5 :

پارادیم های علت یابی خطای انسان
پارادیم مهندسی- انسان قابل اعتماد نیست- باید با اتوماسیون و طراحی خطا را حذف کرد.
پارادیم فردی- انگیزه و شخصیت عامل خطا
پارادیم شناختی –عدم تطابق توانائیهای فرد با نیازمندیهای کار
پارادایم سازمانی: مدیریت ضعیف امکان بروز خطا را فراهم می آورد

اسلاید 6 :

تعاریف کاربردی از خطای انسانی
برای بیشتر مردم خطا به این مفهوم است که کاری که انجام شده مطابق با:
قصد فرد نبوده
مقررات یا یک ناظر بیرونی نیست.
منجر به این میشود که وظیفه یا سیستم از حدود تعریف شده خارج شود.
عناصر کلیدی در این تعریف عبارتند از:
قصد ، انحراف از برخی استانداردهای پذیرفته شده و پیامدهای نامطلوب عمل یا تصمیم.(Sanders & moray )

اسلاید 7 :

خطا کلمه ای عمومی برای نشان دادن کلیه اتفاقاتی که در آن ترتیب برنامه ریزی شده ذهنی یا فعالیتهای فیزیکی برای رسیدن به نتیجه مورد نظر با شکست مواجه می شود. (Reason)
برنامه ریزی نادرست
اجری نادرست
تعاریف کاربردی از خطای انسانی(ادامه)

اسلاید 8 :

تعریف راسموسن(Rasmussen)
خطا ناشی از عدم تناسب انسان-ماشین یا انسان – وظیفه است.
تعاریف کاربردی از خطای انسانی(ادامه)

اسلاید 9 :

طبقه بندی خطای انسانی
خطا و تخلفات
خطای وقایع غیر عمدی هستند در حالیکه تخلفات به انحراف عمد ازروشهای ایمن دلالت دارند.

اسلاید 10 :

مدلهای شناختی مطرح برای خطای انسانی
دو مدل معروف:
GEMS سیستم مدلسازی عمومی خطا
Step ladderنردبان تصمیم گیری راسموسن

مدل GEMS که توسط ريزن ارائه شده بر اساس تاکسونومی مهارت،قاعده و دانش راسموسن است. ریزن عوامل ایجاد کننده خط را در سه سطح فوق بیان كرده است.

اسلاید 11 :

نظام آناليز و طبقه بندی فاکتورهای انسانیHFACS
HFACS بر اساس مفهوم نقص های پنهان و فعال ریزن طراحی شده
Latent Failure
Active Failure
چهار سطح نقص را شرح می دهد:
اعمال نا ایمن
پیش شرطهای اعمال نا ایمن
نظارت نا ایمن
تاثیرات سازمانی

اسلاید 12 :

سطح اول علل: اعمال نا ايمن
سطحی از نقص ها یا علل که نزدیک حادثه بوده و با آن گره خورده اند.
این اعمال شامل: خطاها و تخلفات
خطاها:
مبتنی بر مهارت: رفتارهای مبتنی بر مهارت مستعد نقص های توجه یا حافظه هستند.
خطاهای تصمیم گیری:
خطاهای دستوالعملی
انتخاب نادرست : در شرایط غیر قابل انتظار
خطاهای حل مسئله : وضعیت یا علت مشکل نامعلوم- نیاز به ابداع راه حل

خطای ادراکی : وقتی ادراک فرد از واقعیت متفاوت است طبیعی است که خطا بروز کند. زمانی بروز می کند که داده حسی از بین رفته یا غیر معمول است.

اسلاید 13 :

اعمال نا ايمن- تخلفات
تخلف عادی: رانندگی در سرعت کمی بیشتر از حد مجاز
سازمانها و مراجع قانونی در برخورد با این تخلفات با ملایمت رفتار می کنند و گاها هیچ برخورد قانونی انجام نمی دهند.
تخلف غیر عادی: رانندگی با سرعت 180 کیلومتر در ساعت در جائیکه سرعت مجاز 100 است.

اسلاید 14 :

سطح دوم علل: پیش شرطهای اعمال ناایمن
جای بحثی ندارد که 80 درصد حوادث ناشی از اعمال ناایمن است. اما تمرکز صرف بر روی اعمال نا ایمن مانند تمرکز بر تب بدون درک علل اصلی آن است.
دو دسته از عوامل بعنوان پیش شرطهای اعمال نا ایمن مشخص شده اند:
عوامل فردی: آمادگی فرد، هوشیاری، خستگی، ویژگيهای شخصیتی (تکانشگری)و نگرشها، داشتن اطمینان بیش از حد
وضعیت سلامت جسمی، روانی و فیزيولوژيک افراد در اينجا مهم است
عوامل محیطی : محیط فیزیکی و فنی

اسلاید 15 :

سطح سوم علل یا نقص: نظارت نا ایمن
چهار نوع نظارت نا ایمن در این مدل شرح داده شده
1- نظارت ناکافی
2- عملیاتهای برنامه ريزی شده نامناسب
3- کوتاهی در رفع یک مشکل
4- تخلفات نظارتی
نظارت ناکافی: نقش سرپرست یا ناظر کمک به موفقیت سیستم است. سرپرست در هر سطحی از عملیات باید راهنمائیهای لازم، فرصت های آموزشی و رهبری و انگیزش را فراهم کند.
لذا در تحقیق علل حوادث باید نقش نظارت در بروز خطا مشخص شود(ايا نظارت نامناسب بوده یا اصلا وجود نداشته)

اسلاید 16 :

سطح سوم علل یا نقص: نظارت نا ایمن
2- عملیاتهای برنامه ريزی شده نامناسب: مثل سرعت بش از حد توليد- افزايش ريسک و تاثير سوء بر عملکرد.
این عملیاتها در شرایط اضطراری ممکن است اجتناب ناپذیر باشند اما در شرایط طبیعی غیر قابل قبول هستند.
3- کوتاهی در رفع یا اصلاح یک مشکل معلوم: اشاره به مواردی دارد که مشکلی، از نظر افراد، تجهیزات، آموزش یا سایر مباحث مربوط به ایمنی وجود دارد و توسط مسئولین شناسایی شده ام همچنان هیچ اقدامی برای رفع آن صورت نگرفته است.
4- تخلفات نظارتی: نقض مقررات و قوانین بطور دلخواه توسط سرپرستان- یا کوتاهی در اجرای آن

اسلاید 17 :

سطح چهارم: عوامل سازمانی
تصمیمات اشتباه مدیریت ارشد تاثیر مستقیم بر عملکرد سرپرست و نیز شرایط و رفتار اپراتورها دارد. این نقص های سازمانی که اغلب نقص های پنهان نیز نامیده می شوند. در بر گیرنده مباحث مدیریت منابع، جو سازمانی و فرآیند سازمانی هستند.
مدیریت منابع: منابع انسانی، دارایی های مالی و تجهیزات یا ساختمانها- نحوه اداره این منابع بمنظور تامین ایمنی و منافع مالی شرکت
مثال: خرید تجهیزات با طراحی نامناسب – تعمیر نگهداری ضعیف تجهیزات و محیط کار

اسلاید 18 :

سطح چهارم: عوامل سازمانی
جو سازمانی : دامنه وسیعی از متغیرهای سازمانی که بر عملکرد کارگران تاثیر دارد. جو کاری سازمان.
جو سازمان در دستورات، تفویض اختیارات و مسولیتها، کانالهای ارتباطی و مسولیت پذیری رسمی بازتاب پیدا می کند.
خط و مشی و فرهنگ سازمان نیز شاخص خوبی برای جو ان سازمان بشمار می رود.
فرآیند عملیاتی : عواملی نظیر مدت زمان عملیات، فشار زمانی، سیستمهای پاداش و برنامه کار همه میتوانند تاثیر سوء بر ایمنی داشته باشند.

اسلاید 19 :

علائم و برچسبهای ایمنی

اسلاید 20 :

عناوین مهم
تعاریف
هدف از بکارگیری علائم ایمنی
استانداردهای بین المللی در این زمینه
رنگها و اشکال مورد استفاده در علائم ایمنی
معیارهای سنجش بینایی
کدگذاری بصری و انواع آن
انواع وسایل هشداردهنده