بخشی از پاورپوینت
اسلاید 1 :
اصول مستندسازی اطلاعات پزشكی Principles of Medical Documentation
اسلاید 2 :
مقدمه
شايد برای پزشكان ايرانی كه تا چند دهه پيش مشغول كار بوده اند، موضوع شكايت های حقوقی بيماران كه در كشورهای غربی رواج داشت؛ امری عجيب و دور از ذهن می آمد.
حقيقت آن است كه فرهنگ وآئين ايرانيان همواره هاله ای از قداست را بر قامت حكيمان خود كشيده بود، نگرشی كه حتی طرح شكايت از سوی بيماران را نيز نا مانوس جلوه ميداد.
اسلاید 3 :
اما امروزه شرائط به كلی متفاوت از گذشته است.
جامعه ايران ناگزير قدم در راهی می گذارد كه نسبت و روابط افراد آن با هم را نه باورهای سنتی بلكه «بندهای قانون» مشخص می كند.
در چنين شرايطی جامعه پزشكی ايران تنها با درايت و بسترسازی های لازم در مراكز آموزشی خواهد توانست بدون تنش های ناخواسته، دوران گذار را پشت سر بگذارد.
اسلاید 4 :
آگاهی پزشكان از قوانين شغلی موجب افزايش قدرت پيش بينی و دور انديشی شده و عنصر مهمی در تعيين سرنوشت شغلی است. همچنين به بهبود سطح خدمات منجر خواهد شد.
نكته مهم اينكه :
« جهل به قانون رافع مسئوليت كيفری نيست »
اسلاید 5 :
تعريف
مستند سازی يا پرونده نويسی، فرايند ثبت كامل اطلاعات مربوط به مراقبت و درمان بيمار است.
مستند سازی نوع بيماری، وضعيت بيمار در شروع و ادامه درمان، وسعت و كيفيت مراقبت، درمان فراهم شده برای بيمار، نتيجه مراقبت و درمان مورد نياز بيمار را نشان می دهد.
اسلاید 6 :
مدارك پزشكی چيست؟
مجموعه اسناد ومدارك مربوط به خدمات بهداشتی،
درمانی، پاراكلينيك،اداری و پشتيبانی ارائه شده به
بيماران از زمان ورود تا هنگام خروج آنهااز مركز
بهداشتى درمانی.
اسلاید 7 :
اطلاعات ثبت شده توسط اعضای تيم درمانی بايد به آسانی قابل بازيابی و خواندن باشد؛ زيرا مدارك پزشكی يك بيمار ممكن است بوسيله افراد بسياری خوانده شود از جمله :
اعضای مختلف تيم درمانی
سازمان های اعتباربخشی
ارزيابان بهبود عملكرد
بررسِ كنندگان همگن (گروههای تخصصی )
ادارات بيمه
اسلاید 8 :
محققان و آموزش دهندگان
وكلاء و دادگاهها
هيئتهای بدوی و تجديد نظر نظام پزشكی
كميسيون های پزشكی قانونی
مستند سازی صحيح ؛ پايه گذار مسئوليت پذيری و پاسخگوئی است.
اسلاید 9 :
اهميت و اهداف مستند سازی
ابزار ارتباطی بين متخصصان مراقبت های بهداشتی درمانی
ارزيابی مراقبت های بهداشتی درمانی
مدرك قانونی
پژوهش و آموزش
اسلاید 10 :
اهميت و اهداف مستند سازی
5. اعتبار بخشی و تاييد مراكز درمانی
6. بازپرداخت هزينه های درمانی توسط ادارات بيمه
7. بهبود عملكرد
اسلاید 11 :
بنابراين :
يك سندقانونی به حساب می آيد وممكن است درجريان يك
محاكمه ازآن استفاده گردد.
در صورت شكايت، بهترين مدافع وعامل تبرئه افراد
مسئول درتيم بهداشتى درمانی است و در واقع گزارش
نويسى دقيق، يك محافظ سرنوشت سازقانونى برای تيم پزشكی است.
عاملی ياری دهنده در پيشگيری ازاشتباهات است.
اسلاید 12 :
دستورالعمل های مستند سازی
الف – چگونه مستندسازی انجام شود ( How ) .
ب – چه چيزی مستند شود (What ) .
ج – چه موقع مستند شود ( When) .
د – چه كسی مستند كند ( Who ) .
اسلاید 13 :
How to Document ?
1. صحت (Accuracy) : داده های ثبت شده بايد دارای ارزش های درست و معتبر باشند و اين مهم مستلزم آموزش و تعليم مناسب است.
2. قابليت دسترسی (Accessibility) : داده ها بايد به آسانی قابل اكتساب باشد.
3. جامعيت (Comprehensiveness) : تمام داده های مورد نياز جمع آوری شده و داده هائی كه وجود آنها ضروری است ثبت شوند.
اسلاید 14 :
4. پيوستگی (Consistency) : ارزش داده ها در بين كاربران مختلف قابل اعتماد و يكسان باشد.
5. جاری بودن (Currency) : داده ها بايد به روز باشند.
6. تعريف داده ها (Definition) : هر عنصر داده ای بايد دارای معنای مشخص و ارزش های قابل قبولی باشد.
7. دارای جزئيات بودن(Granularity) : صفات و ارزش های داده ها بايد به صورت مشروح تعريف شده و در بر گيرنده جزئيات لازم باشند.
اسلاید 15 :
8. دقت(Precision) : ارزش داده ها به اندازه ای باشد كه بتوانند كاربرد يا فرايند مورد نظر را حمايت كنند.
9. مرتبط بودن(Relevancy) : داده ها برای كاربرد يا فرايند مورد نظر معنادار باشند.
10. بهنگام بودن(Timeliness) : اطلاعات مربوط به اقدامات تشخيصی و درمانی را بايد بلافاصله بعد از انجام آنها ثبت كرد.
اسلاید 17 :
What to Document ?
در مسائل قانونی، يك پرونده ناقص، انعكاس دهنده مراقبت و درمان ناقص است.
حذف جزئيات، يك اشتباه مهم و عمومی در مستندسازی است.
البته اين بدان معنا نيست كه هر چيزی بايد در پرونده بيمار ثبت شود.
اسلاید 18 :
ديدگاه حقوقی
مراجع قانونی رسيدگی به سهل انگاريهای درمانی و قصور پزشكی بر اين نظر هستند كه :
« آنچه در پرونده ثبت نشده؛ يعنی انجام نشده »
اسلاید 19 :
قوانين عمومی مستندسازی پزشكی
مستند سازی در هر ويزيت و مواجهه با بيمار بايد شامل موارد زير باشد :
شكايت اصلی يا دليل مراجعه
تاريخچه
معاينه فيزيكی
يافته ها
نتايج آزمايشات تشخيصی اوليه
ارزيابی و تشخيص بالينی
اسلاید 20 :
G. برنامه مراقبت
H. تاريخ و هويت خوانای متخصص مراقبت بهداشتی-درمانی
بعلاوه :
- امتناع بيمار از پيگيری توصيه های پزشكی بايد ثبت شود.
- مدارك پزشكی بايد بطور كامل مطابق با الزامات اخلاق پزشكی و قوانين، محرمانه حفظ شود.
- هرمورد ثبت شده در پرونده بايد دارای تاريخ و امضاء باشد و عنوان و سمت فرد امضاء كننده مشخص باشد.
