بخشی از پاورپوینت
اسلاید 2 :
پانکراتیت حاد
اسلاید 3 :
اناتومی و فیزیولوژی:
پانکراس یک عضو خلف صفاقی است که در وضعیتی مایل٫دارای شیب روبه بالا از لوپ C دئودنوم تا ناف طحال قرار گرفته است که این واقعیت موجب شده علائم پاتولوژی های پانکراس به خوبی لوکالیزه نشده و گاه ماهیت نامشخصی داشته باشد.
اسلاید 4 :
موقعیت پاتولوژی در پانکراس در ارتباط با ۴ ناحیه توصیف میشود:
سر٫ گردن ٫ تنه و دم
پانکراس اگزوکرین حدود ۸۵ درصد توده پانکراس را به خود اختصاص میدهد؛ ۱۰ درصد غده بافت خارج سلولی دارد؛ ۴ درصد عروق خونی و مجاری اصلی میباشد؛ درحالی که تنها ۲ درصد غده از بافت اندوکرین تشکیل یافته است.
اسلاید 5 :
تامین خون پانکراس توسط شاخه های چندگانه از شریانهای سلیاک و مزانتریک فوقانی صورت میگیرد.
اناتومی عروقی:
اسلاید 6 :
تعریف و بروز و اپیدمیولوژی
پانکراتیت حاد یک بیماری شایع و بحث برانگیز است که میتواند هم عوارض موضعی و هم سیستمیک ایجاد کند.
علامت اصلی آن التهاب حاد پانکراس است.
طیف آن میتواند از یک التهاب خفیف و خودمحدود شونده تا یک وضعیت بحرانی که با نکروز عفونی و نارسایی چندارگانی و خطر بالای مرگ و میر همراه است متفاوت باشد.
خطر مرگ ومیر درموارد خفیف کمتر از ۱٪ و درموارد شدید و بحرانی تا ۵۰٪ افزایش میابد
رتبه چهاردهم مرگ و میررا در میان بیماریها و رتبه نهم را در بین علل گوارشی غیرکانسری دارد.
اسلاید 7 :
علت شناسی
فاکتورهای متعددی در شروع روند پانکراس حاد دخیل هستند اما دربسیاری موارد مکانیسم ایجاد مشکل ناشناخته است. شایعترین علل سنگهای صفراوی و الکل است.
بیماری مجاری صفراوی
الکل
یاتروژنیک
پانکراتیتهای ارثی
تومورها
هایپرلیپیدمی
داروها و سایرعلل
اسلاید 8 :
بیماری مجاری صفراوی
شواهد اینکه عبور سنگهای صفراوی با شروع پانکراتیت حاد مرتبط هستند عبارتند از:
تغییرات گذرا در تستهای کبدی و دفع سنگ در مدفوع در عرض ۱۰ روز از حمله پانکراتیت حاد و این در تقابل با کسانی است که علی رغم عبور
سنگ حمله پانکراتیت را تجربه نمیکنند(۸۸٪ درمقابل ۱۱٪)
مکانیسمی که سنگهای صفراوی ممکن است موجب پانکراتیت شود٫ به روشنی مشخص نشده است اما سه فرضیه مطرح شده است.
اسلاید 9 :
فرضیه اول
فرضیه کانال مشترک که در اثر ان انسداد در دیستال محل اتصال مجاری صفراوی و پانکراسی منجر به جریان صفرا به سمت پانکراس میشود اگرچه این تئوری درموارد تجربی به طور قابل اعتمادی قابل تکرار نیست.
فرضیه دوم
فرضیه عبور سنگهای صفراوی از اسفنکتر ادی است که موجب نقص موقتی آن شده و امکان ریفلاکس محتویات دئودنوم حاوی آنزیمهای فعال به درون پانکراس را فراهم میکند.
فرضیه سوم
انسداد مجرا سبب تجمع ترشحات اگزوکرین پانکراس درمجرا شده و فشار داخل پانکراس افزایش میابد که سبب پاره شدن مجاری کوچک و نشت انزیمها میشود.
اسلاید 10 :
الکل
مصرف الکل با حملات پانکراتیت حاد مرتبط است و ادامه مصرف آن سبب اپیزودهای راجعه پانکراتیت حاد و ایجاد پانکراتیت مزمن درافراد مستعد که معمولا برای بیش از یک دهه الکل مصرف کرده اند میگردد.
نوع مشروب الکل مصرفی در ایجاد بیماری ارزش کمتری نسبت به میزان الکل مصرفی در روز(۱۰۰ تا ۱۵۰ گرم) دارد.
اسلاید 11 :
اتانول یک توکسین متابولیک برای سلولهای آسینی است که سبب :
۱- یک افزایش گذرا و سپس مهر ترشح میشود که افزایش ترشح همراه با اسپاسم اسفنکتر ادی سبب افزایش خطر پانکراتیت حاد میشود.
۲- افزایش نفوذپذیری داکت میشود و درنتیجه بالغ شدن زودهنگام آنزیمها سبب آسیب به بافت پانکراس میشود.
۳- افزایش محتوی پروتئین مایع پانکراسی و کاهش سطح بیکربنات و کاهش غلظت مهار تریپسین میشوپ که تشکیل پلاکهای پروتئینی میتواند سبب ایجاد انسداد دربرابر شیره پانکراس شود.
اسلاید 12 :
داروها
بسیاری از داروها میتوانند موجب افزایش آمیلاز و درد شکمی شوند اما داروهایی باید درنظر گرفته شوند که با قطع مصرف آنها علایم شبه پانکراتیت بهبود یابد.
برخی از داروهایی که توانایی ایجاد پانکراتیت را دارند عبارتند از:
دیورتیکهای تیازیدی
فوروزماید
استروژنها
۶ مرکاپتوپورین
متیل دوپا
سولفانامیدها
آزاتیوپرین
تتراسایکلین
اسلاید 13 :
اداره کردن بیمار
بیمارانی که مشکوک به پانکراتیت هستند باید در بیمارستان بستری شوند.
در پانکراتیت حاد خفیف معمولا مدت بستری کمتر از یک هفته است درحالی که در موارد شدید و بحرانی ممکن است نیلز به هفته ها و یا
حتی ماه ها درمان و مراقبت ویژه باشد.
تشخیص زودهنگام انواع پرخطر و انتقال این بیماران به مراکز اختصاصی نکته مهم در اداره کردن این بیماران است.
اسلاید 14 :
تشخیص پانکراتیت حاد براین اساس است که بیمار با درد شکم مداوم منطبق بر پانکراتیت حاد( شروع ناگهانی یک درد شدید و مداوم در ناحیه اپیگاستریک که به قسمت میانی پشت انتشاردارد) و افزایش سطح سرمی آمیلاز و یا لیپاز(بیش از ۳ برابر حداکثر نرمال) مراجعه میکند.
تصویربرداری(معمولا سی تی اسکن با کنتراست) تنها زمانی لازم است که این کرایتریاها تشخیصی نباشند.
اندازه گیری لیپاز به علت وجود علل متعدد برای هایپرآمیلازی بسیار مهم است.
تشخیص
اسلاید 15 :
معمولا در شروع بیماری غلظت سرمی آمیلاز افزایش میابد و طی چندساعت به نقطه اوج خود میرسد. قبل از رسیدن به میزان طبیعی غلظت سرمی آمیلاز به مدت ۳ تا ۵ روز بالا میماند.
ارتباط واضحی بین افزایش آمیلاز و شدت پانکراتیت حاد وجود ندارد. درواقع موارد خفیف تر پانکراتیت حاد در مقایسه با نوع شدیدتر آن با سطوح بالاتری از آمیلاز سرم همره است.
در برخی بیماران مبتلا به پانکراتیت نکروزان خون میتواند از بافت نرم عبور کرده و به صورت تغییررنگ متمایل به آبی در اطراف ناف (نشانه Cullen) یا در پهلوها ( نشانه Grey Turner) ظاهر شود
اسلاید 16 :
کنترل درد بیماران
علامت اصلی در پانکراتیت حاد درد است و بهبود آن بک هدف بالینی مهم است.
بیمارانی که درد خفیف دارند معمولا با ضد دردهای غیراستروئید( مثل متامیزول ۲ گرم هر ۸ ساعت IV) کنترل میشوند درحالی که در دردهای شدیدتر از اپیوئیدها ( مثل بوپرونورفین ۰/۳ میلیگرم هر ۴ ساعت IV ) استفاده میشود.
تجویز بوپرونورفین٫ پنتازوسین٫ پروکائین هیدروکلراید و مپریدین در کنترل درد شکم این بیماران ارزشمند است.
اما از تجویز مورفین به علت اسپاسم اسفنکترادی باید خودداری کرد.
اسلاید 17 :
پیش بینی شدت بیماری براساس معیار رانسون
وجود ۳ یا بیشتر از ۳ کرایتریای مثبت بیماری شدید درنظر گرفته میشود
اسلاید 18 :
APACHE-O
از معیارهای مهم تشخیص شدت بیماری معیارهای آپاچی است، ارزش آن در این است که از ابتدای بیمار قابل محاسبه است و در طی سیر بیماری هم مکررا قابل ارزیابی است.
12 معیار فیزیولوژیک را ارزیابی و نمره دهی میکند که عبارتنداز:
یکی از تغییرات جدید دراین سیستم اضافه شدن O که بیانگرارزیابی میزان چاقی است.
PaO2 MAP
pH Temprature
Na Hct
K WBC
Cr GCS
PR Obesity
RR
اسلاید 19 :
BISAP
1- BUN بالاتر از 25
2- تغییرات سطح هوشیاری
3- SIRS مثبت
4- سن بالاتر از 60 سال
5- وجود پلورال افیوژن
وجود SIRS ارزش پروگنوستیک ویژه ای دارد.
اگرچه این روش در 24 ساعت اول قابل انجام است اما از نظر ارزش پیش گویی کننده برتر از سایر روشها نیست.
اسلاید 20 :
یک رویکرد دیگر در ارزیابی بی خطر نبودن پانکراتیت حاد استفاده از این سه مورد است:
1- عدم وجود ریباند تندرنس یا گاردینگ
2- هماتوکریت طبیعی
3- سطح کراتینین طبیعی
صحت این رویکرد بالای 90 درصد است و جهت تریاژ بیماران برای بستری در ICU استفاده میشود.
