دانلود مقاله اظطراب

بخشی از مقاله

اظطراب

فصل اول
اضطراب انواع درمانگيرهاي رفتاري و خود نظم جويانه

1-1 نكته هاي قابل توجه
اضطراب چيست ؟ سطو ح آن كدامست ؟ چه نشانه و انواعي دارد ؟ چگونه رفتارها را تحت تاثير خود قرار ميدهد و چگونه ميتوان آن را ارزيابي كرد ؟
سوالهاي فوق از محورهايي است كه درمانگر بايد اطلاعاتي را درباره آنها به مراجع انتقال دهد تا مراجع و درمانگر قبل از شروع شيوه هاي مداخله در آنها با يكديگر همسو شوند و مفاهيم آنها يكسان گردد اين يكساني و تفاهم ميتواند زمينه تاثير روشها را گسترش داده دقت كاربرد آنها را كاملا ً تحت تاثير قرار دهد و انتظارات همساني در طرفين شكل گيرد

اضطراب مفهومي است چند بعدي و داراي سطوح مختلف كه به عنوان پديده اي بدني ، شناختي ، عاطفي وبين فردي جلوه گر ميشود اضطراب يك علامت هشدار دهنده است و بايد خاطر نشان ساخت كه اندكي اضطراب براي ادامه بقا و حفظ فرد از خطرات تهديد كننده و حراست از خود لازم است اما با وجود اينكه نوعي عامل انگيزشي محسوب ميشود وقتي از حد ميگذرد عامل اغتشاش و فروريختگي سازمان رفتارها ميگردد بنابراين اضطراب ممكن است ما را از مسير زندگي خارج كند به نحوي كه مهار زندگي را از دست بدهيم براساس يافته هاي جديد ميتوان چنين نتيجه گرفت كه تمامي هيجانهاي منفي از جمله اضطراب سطوح مختلف و چرخه اي را طي ميكنند كه ميتواند معيوب و آسيب زا باشد

روان درمانگري تعاملي انسان بين درمانگر و مراجع يا مراجعين است هدف اين تعامل كمك به مراجعي است كه مشكل دارد اختلال رفتاري ، اختلال هاطفي اختلال تفكر و غيره يا مجموعه اي ازآنها حوزه هايي هستند كه ممكن است مشكل افراد در آنهاباشد درمانگر بر اساس شناخت خود از شخصيت آدمي حوزه هاي تخصصي و فرايند روان درمانگري به فرد كمك ميكند تا كنش وري خود را بهبود بخشد در هر حال روي آورد درمانگر براي كمك به مراجعين بايد از نظر علمي ، اخلاقي و منطقي متناسب باشد .

شيوه هاي درمانگري اضطراب نيز بسيار متنوعند روي آوردهاي روانشناختي مانند آموزش تنش زدايي و شناخت درمانگري به صورت فرايندهاي همراه با درمانگريهاي پزشكي سنتي در قلمرو اختلالهاي جسماني به كار بسته ميشود در حد خطوط كلي ميتوان روشهاي درمانگري را به رغم تفاوتهاي بنيادي آنها به دو گروه عمده تقسيم كرد روشهاي درمانگري كلي و درمانگريهاي متمركز بر يك مشكل واختلال . روي آوردهاي كلي يعني ديدگاههايي كه يك روش مشخص را در درمان همه اختلالها به كار مي بندند

( مانند روي آوردهاي روان تحليل گري ) وروي آوردهايي كه مشكل اصلي و ضوابط نشانه شناختي هر اختلال را در نظر ميگرند و در مورد هر يك از اختلالها به گونه اي متفاوت عمل ميكنند نتايج تحقيقات ، بخصوص در دو دهه اخير نشان داده اند كه درمانگري رفتاري ، شناختي و زيستي يعني شيوه هايي كه در چارچوب روي آوردهاي دوم قرار ميگيرند در درمان اختلالهاي اضطرابي موثرتربوده اند روشهاي روان پويشي و درمانگريهاي انساني نگر ـ هستي نگر ) در قلمرو روشهايي قرار ميگرند كه ميتوان آنها را « روشهاي درمانگري كلي » ناميد .

اضطراي ، تنيدگي ، و سطوح آن

رابطه اضطراب و تنيدگي
تنيدگي و اضطراب مفاهيمي جدا از هم نيستند طيف تنيدگي از حيطه زيست شناختي تا حيطه رواني ـ اجتماعي گسترده است به تنيدگي به عنوان يك وضع بيروني كه خواسته هاي غير معمول يا فوق العاده را بر شخص تحميل ميكند توجه كرده است سيل ، توفان ، ناتواني در يك امتحان مهم ، جدايي از همسر و يا مبارزه از نمونه هاي بارز تنيدگي اند . همچنين تنيدگي ميتواند به عنوان پاسخهاي شخص به يك رويداد تنيدگي از اطلاق ميشود كه موارد زير را در بر ميگيرد

- پاسخهاي هيجاني مانند ترس ، اضطراب و يا خشم
- پاسخهاي حركتي مانند اختلالات كلامي ، لرزش و يا تعريق زياد
- پاسخهاي شناختي مانند ناتواني در تمركز ، اختلالات ادراكي ومانند آن
- تغييرات جسماني در ضربان قلب و تنفس

برخي از محققين ترجيح ميدهند تنيدگي را با دنياي درون ذهن شخص مرتبط بدانند بدين معني كه حوادث و رويدادها فقط زماني به تنيدگي منتهي ميشوند كه يك تهديد به حساب آيند برخي از عوامل تنيدگي زا مانند مصيبتهاي طبيعي ، جنگ هسته اي ، توفانهاي شديد و زلزله ، صرفنظر از ميزان آمادگي شخص ، تهديدي هستند كه فرد رابه وحشت مي اندازند البته درجات تنيدگي براي افراد مختلف يكسان نيست اين تعامل بين فرد و موقعيت ، لازاروس و فالكمن ( 1984) را بر آن داشت تا تنيدگي را بعنوان «يك ارتباط خاص بين شخص و محيط تعريف كنند ، محيطي كه براي فرد به منزله عاملي كه به وي تحميل ميگردد و منافع وي را در معرض خطر قرار ميدهد ، ارزيابي ميگردد » .و ارزيابيهاي شخصي از وقايع تنيدگي زا بيش از پيش ذهني وفاعلي هستند .

پاره اي ديگر از مولفان عوامل تهديد كننده وحدت جسماني و همچنين عوامل تهديد كننده حرمت خود در شخص رانيز جزء عوامل تسريع كننده احساس اضطراب و تنيدگي دانسته اند .

اين نكته را نيز متذكر ميشويم كه جداكردن اضطراب از تنيدگي به نظر مشكل است و در ادبيات روانشناختي اين مشكل در سالهاي اخير بيشتر جلوه گر شده است ه رچند به نظر مي آيد كه تنيدگي بيشتر در ارتباط با عوامل بيروني به وجود مي آيد و از اضطراب تا حدي براي فرد هشيارتر است اما به دليل همين مشابهت شيوه هاي درمانگري اضطراب را در مورد تنيدگي نيز به كار مي برند

سطوح اضطراب
اضطراب را ميتوان از لحاظ درجه شدت وبا توجه به اثرات آن در رابطه با محيط به چهار سطح تقسيم كرد 1) اضطراب خفيف 2) اضطراب متوسط 3) اضطراب شديد 4) وحشت زدگي
در اولين سطح اضطراب با تنشهاي روزانه زندگي همراه است دراين مرحله فرد هوشيار است و حوزه ادراكي او ( شنيدن ، ديدن و دريافت ) به طور فزاينده اي گسترش مي يابد اين نوع اضطراب باعث برانگيختگي يادگيري و خلاقيت در فرد ميشود.

در سطح دوم تا حدودي حوزه ادراكي فرد محدود ميگردد تجربه ها بدون توجه انتخاب ميشوند وبر رابطه هاي فوري و محدود كردن محيط پيرامون خود تمركز مي يابند اما اگر فرد مستقيماً مشغول انجام كاري بادش ممكن است تمركز و توجه او در اين زمينه افزايش يايد .

در سطح سوم حوزه ادراكي شديداً كاهش مي يابد فرد جزئيات امور توجه دارد و واكنشهاي او متناسب با محركهاي بيروني نيست در اين سطح او به فكر كسب آرامش و تخفيف اضطراب است سرانجام در سطح چهارم كه با حيرت ، رعب و وحشت همراه است ، فرد كنترل خود را بر رفتار خويش از دست ميدهد و ممكن است به از هم پاشيدگي ‍‍ « سازمان يافتگي رواني » منجر شود .

سطوح اضطراب را همچنين ميتوان بر حسب حركت و تاثير آن بر دستگاه جسمي و سيستم اعصاب مشخص كرد به اين ترتيب ميتوان سه سطح به شرح زير براي اضطراب همانند ساير هيجانها بر شمرد : 1) سطح عصبي ـ غددي 2) سطح حركتي ـ عضلاني ـ احشايي 3) سطح هشياري ـ شناختي . وقتي اضطراب در انسان بر انگيخته ميشود ابتدا غدد و اعصاب را دگير ميكند ، برانگيختگي عصبي و غددي سبب درگير شدن نظام حركتي ـ عضلاني ـ احشايي ميشود و چنانچه اضطراب وتنيدگي ادامه يابد سطح شناختي ـ هشياري فرد را درگير ميكند ارزيابي اضطراب در اين سه سطح به خوبي امكان پذير است حركت هيجانها در اين سه سطح خود حالتي پسخوراندي دارد

يعني وقتي سطح عصبي ـ غددي بر انگيخته ميشود به دليل عمل يكپارچه سيستم اعصابسمپاتيك ، سطح حركتي ـ عضلاني ـ احشايي را نيز بر مي انگيزد اين برانگيختگي باعث افزايش سطح برانگيختگي عصبي ـ غددي شده و آن نيز در يك حركت دوراني \ سطح دوم را برانگيخته تر مي كند به همين ترتيب سطح سوم نيز تحريك ميشود و به گفته جاكوبسون حركتي حلزوني به خود ميگيرد بنابراين سطح اضطراب و برانگيختگي سبب برانگيختگي سطوح ياد شده و برانگيختگي سطوح ياد شده سبب برانگيختگي بيشتر تنيدگي و اضطراب ميگردد .

در درمانگري اضطراب در سطح اول با مداخله هاي شيميايي و دارويي ( غدد ـ اعصاب ) وارد ميشوند در سطح دوم با مداخله ه اي بدني ـ رفتاري به مهار اضطراب ميپردازند و با مداخله هاي شناختي در سطح سوم حركت دوچرخه را تغيير ميدهندبنابراين انواع درمانگريهاي ارائه شئه دراين كتاب با توجه به الگوي فوق جايگاه خاص خود را مي يابند

كه اين شيوه درمانگري مبتني بر عادت دهي نظام دار ، قلمرو گسترده اي از حالتهاي روانزاد گوناگون را چه با نشانه هاي بدني و چه با نشانه هاي رواني به خود اختصاص ميدهد اين ممكن است به عنوان عامل مهمي چه در جريان درمان و چه پس از آن در بسياري از روان درمانگريها اعم از تلفيني يا ترغيبي استفاده شود در حالي كه ميتوان از آن به عنوان يك درمان مستقل براي بيماراني كه مشكل چندان عميقي ندارند استفاده كرد دراين شيوه تلاش ميشد بتدريج مواجه بيمار با نشانه ه اي بيماري را بيشتر و شديد تر كنند روش آموزش در اين مورد بيشتر مبتني بر متقاعد سازي دوستانه است ناانضباطي ديكتاتور مآبانه .

هوارد و پاتري بر لزوم آموزش عادت صحيح تاكيد داشتند كه بويچه براي درمان اختلالات بدني لازم است و موجب بازشناسي و تشخيص نقاط آسيب ديده يا عقيده ها و خاطرات ، تداعيها و واكنشها ميشود كه با جايگزيني رفتارها و عواطف لذت بخش تر حساسيت زدايي ميشود.

ولبرگ به موضوع از زاويه روان تحليل گري نگريسته مينويسد «حساسيت زدايي عبارت است از فرايندي كه فرد بتدريج قادر ميگردد با جنبه هاي دردناك شخصيت خود رو به رو شود و آن را بپذيرد » به نظر او بسياري از ارزشهايي كه از اعتراف به گناه و برون ريزي حاصل ميشوند مبتني بر اين حقيقت اند كه مراجع را نسبت به موقعيتها و تعارضهايي كه در او اختلال ايجاد كرده اند حساسيت زدايي كنند حساسيت زدايي يكي از كاربردي ترين راهبردهاي رفتاري براي درمان اضطراب و هراس است كه تحولش را مديون سالتر ( 1949) و و لپي ( 1958) است .

ولپي مفهوم عصب شناختي شرينگتون ( 1947) از بازداري تقابلي را براي رفتار درمانگري به كار برد كه اصل بنيادي آن چنين بيان شده است اگر يك پاسخ بازدارنده اضطراب بتواند در حضور محركهاي اضطراب انگيز اتفاق افتد قادر خواهد بود پيوند بين آن محركها و اضطراب را ضعيف كند »
دراين هراس يك واكنش آموخته شده نسبت به محركه ميباشد كه اساساً خنثي است اين واكنش به نسبت درجه اي كه محرك توسط آزمودني ( حتي به صورت تجسمي ) پيش بيني ميشود قوي ميگردد حساسيت زدايي ميكوشد پاسخ متغايري با نشانه هاي اختصاصي هراس پيوند دهد پاسخي بازداري كننده كه بتواند

پاسخ مربوط به هراس را برطرف نمايد از اهداف حساسيت زدايي ميتوان به برقراري شيوه يادگيري تداعي پاسخ ضد هراس و اضطراب با استفاده از روش شرطي سازي تقابلي اشاره كرد حساسيت زدايي با كمك آموزش تنش زدايي يا ديگر پاسخهاي كه مانع ترس و اضطراب ميشوند مراجع را با محركهاي كه وي نسبت به آنها شرطي شده است رو به رو ميكند .

درمانگري حساسيت زدايي داراي سه مرحله آموزش تنش زدايي تهيه سلسله مراتب اضطراب و حساسيت زدايي متناسب با سلسله مراتب است شايان ذكر است كه تنظيم ايم مراحل بخصوص تهيه سلسله مراتب از فردي به فرد ديگر متفاوت خواهد بود شيوه هاي تنش زدايي مورد استفاده بيشتر بر تنش زدايي عميق عضلات بر اساس روش جاكوبسون مبتني اند اگر چه از شيوه هاي ديگر مثل تنش زدايي از طريق هيپنوتيزم ،‌آموزش خودزاد تنش زدايي با استفاده از دارو تمرينهاي تنفس پسخوراند زيستي و مراقبه نيز استفاده ميشود .
تهيه سلسله مراتب اضطراب عبارت است از مشخص كردن

همه وقايع هراس انگيز واقعي در زندگي بيمار كه سطوح مختلفي از اضطراب رادر وي به راه مي اندازد . متخصص باليني ابتدا موقعيت هاي اضطراب انگيز را مشخص كرده ، از بيمار ميخواهد فهرست سلسله مراتبي از 10 تا 20 صحنه را به ترتيب افزايش اضطراب ايجاد كند در هر صحنه تنها يك موقعيت اضطراب انگيز مد نظر قرار ميگيرد سپس در مرحله بعد به حساسيت زدايي متناسب محركها در خلال سلسله مراتب موجود مي پردازد

در حالي كه مراجع در عميق ترين حالات تنش زدايي قرار گرفته است از او ميخواهد صحنه اي كه كمترين اضطراب را در وي برانگيزد تجسم كند يعني ابتدا بيمار تنش زدايي ميشود سپس وادار به تجسم صحنه اي ميگردد كه كمترين اضطراب رادر وي بر مي انگيزد ، طوري كه خود واقعاً در آن صحنه ببيند و تا وقتي كه بر اساس نظريه بازداري تقابلي پيوند با پاسخ جديد ( آرامش ) مستحكم تر از پاسخ و اضطراب انگيز نشده است درمانگر بيمار را در حالتي آرام نگه ميدارد وقتي كه بيمار بتواند هرصحنه را بدون ناراحتي و اضطراب تجسم كند

تنش زدايي مرحله بعدي مطابق سلسله مراتب آغاز ميگردد كل تعداد مراتبي كه نياز به درمان دارد بستگي به شدت هراس و اضطراب تعداد هراسهايي كه نياز به درمان دارند توانايي بيمار براي رشد مهارت تنش زدايي و تجربه صحنه ها دارد

ولپي ( 1973، 1990) موردي استثنايي را معرفي كرد كه د ر آن دو هزار صحنه به عنوان سلسله مراتب اضطراب از نظر حداكثر مراتب رديف شده بود از طرفي سوين ( 1970) موفقيت در موردي را گزارش كرد كه تحت شرايط ويژه اي تنها در طول سه ساعت درمان شد .

در هر حال ميزان پيشرفت بيمار در طول فهرست سلسله مراتب ، با توجه به پاسخهاي بيمار نسبت به محركه مشخص ميشود اگر فرد بتواند اضطراب انگيزترين صحنه از سلسله مراتب را با آرامش تصوير پردازي كند ، در موقعيتهاي واقعي مشابه با آن در زندگي اضطراب بسيار كمي را تجربه خواهد كرد .

گاهي براي تسريع فرايند درمانگري حساسيت زدايي ، از داروهاي مختلفي نيز استفاده ميشود بيشترين تجربه ها دراين زمينه با باربيتوراتهاي سديم كه واكنشهاي سريعي را بر مي انگيزند صورت گرفته است اين دارو به طور وريدي در ميزان و وعده هاي مختلف مصرف ميشود معمولاً تا حدود شصت ميلي گرم از اين دارو با ميزان وعده ها ي متفاوت در يك جلسه تجويز ميشود ديازپام وريدي ( واليوم ) نيز ميتوانيد مورد استفاده قرار گيرد اگر اين روش با جزئياتش به دقت دنبال شود تقريباً‌تمام بيماران آن را مطبوع خواهند يافت امتياز حساسيت زدايي با دارو اين است كه آموزش تنش زدايي مقدماتي حذف و همه بيماران تقريباً آرام ميشوند و درمان ظاهراً سريعتر پيش ميرود .

حساسيت زدايي انواع مختلفي دارد و به اشكال مختلف مورد استفاده قرار ميگيرد از جمله ميتوان به حساسيت زدايي تجسمي حساسيت زدايي واقعي و خ ود حساسيت زدايي اشاره كرد براي كودكان نيز از حساسيت زدايي استفاده ميشود ولي توصيه شده است به جاي استفاده از تنش زدايي به شكل نافعال بزرگسالي ، از تنش زدايي ويژه كودكان استفاده شود كه بيشتر بر فعاليت عضلاني و تصوير پردازيها مثبت شامل غرور و شهامت تأكيد دارند .

شيوه آموزش غلبه بر اضطراب ( AMT) به منظور جبران بعضي از نقايص حساسيت زدايي و ديگر درمانگريهاي غلبه بر اضطراب ايجاد و تحل يافته است .
آموزش غلبه بر اضطراب ( سوين 77-1970) ابتدا براي مهار اضطراب كلي يا اضطراب فراگير ( تعميم يافته ) و سپس براي انواع هراسها نيز مورد استفاده قرار گرفته است .چهارچوب كلي AMT عبارت از آموزش خود مهار گري نظامدار براي پاسخهاي تنش زا ست زير بناي نظري اين شيوه اين است

كه پاسخهاي اضطرابي خود ميتوانند براي فرد كامياب كننده باشند آموزش غلبه بر اضطراب به مراجع درك چگونگي يا طرق خاص تجربه تنيدگي را ياد ميدهد و ضمن شناساندن نشانه هاي تنيدگي و تجربه آنها( به طور هشيار ) توانايي هشيارانه تقليل اضطراب را پيدا ميكند و اضطراب را پيش از بروز عقيم ميگذارد .

اهداف ياددهي غلبه بر اضطراب عبارتند از :
1. مهار همه جانبه مولفه هاي خود مختار ناشي از تنيدگي
2. ياددهي در جهت و با هدف خودمهارگري .
3. ياددهي چگونگي تعميم مهارتهاي خود غلبه يابي به موقعيتهاي متعدد زندگي واقعي .

گامهاي واقعي در ياددهي غلبه بر اضطراب چند مرحله است :
1. ارزيابي و آموزش تنش زدايي
2. آموزش تصوير سازي براي هدايت تمرينها
3. هدايت تمرينها از طريق تجسم صحنه هاي اضطراب انگيز و به دنبال آن كاهش اضطراب از طريق تنش زدايي

4. آموزش فزاينده در جهت خود ابتكاري به جاي درمانگرابتكاري به منظور كاهش اضطراب تحت تنيدگي
5. تاكيد فزايند در انتقال آموزشها به موقعيتهاي واقعي زندگي .

منطق سازوكارها وكاربردها
اضطراب را ميتوان با استفاده از اصضول يادگيري مشاهده اي يا جانشيني تقليل داد روشي كه بند ورا و ديگر محققان معرفي و گسترش داده اند در روش تقليد از الگو مراجعي كه نگراني و كنش وري اجتنابي از خود نشان ميدهد در معرض الگويي قرار ميگيرد كه با آرامش رفتار ميكند و شيوه مقابله و چگونگي تسلط بر شرايط اضطراب بر انگيز را به درستي ميداند البته رفتار الگو بايد به نتايج مثبت منتهي گردد نه پيامدهاي متغاير .

دلايل اضطراب عبارتند از ندانستن ، نتوانستن ، بازداري از موقعيتهاي اضطراب زا و نداشتن استانداردهاي واقع گرانه رفتاري . انسان در برابر موقعيتهاي نا آشنا اضطراب دارد اگر فرد كسي را در موقعيتهاي اضطراب زا با تواناييهاي فوق ملاحظه كند و خود را باو همسان كند ميتواند بر اضطراب خود غلبه نمايد .

الگوگيري پيامدهاي مشخصي دارد كه اولين آنها تحصيل پاسخ است با مشاهده يك الگو مراجع مممكن است شيوه هاي رفتاري يا مقابله اي جديدي را ياد بگيرد كه قبلاً نمي دانسته يا در فهرست رفتار او نبوده است .

دومين نتيجه بنيادي الگو گيري عبارت است از تسهيل پاسخ . در اينجا اين فرض نهفته ا ست كه افراد خود آمادگي انجام رفتار مناسب را دارند اما نمي دانند چگونه آن را به كار گيرند .
سومين نتيجه يادگيري مشاهده اي بازداري زدايي پاسخ است اگر مارجع الگويي را ببيند كه وقتي به پاسخ خاص نزديك ميشود ، پيامدهاي مغاير به دنبال نداشته باشد بلكه به پيامدهاي مثبت نيز منجر شود به خاموشي جانشيني دراو منتهي خواهدشد .

چهارمين نتيجه عبارت است از فراگيري معيارهاي واقع نگرانه براي خود نظم جويي . كساني كه اضطراب زيادي را تجربه ميكنند خود و رفتارشان با بدون داشتن معيار متغير در معرض ارزشيابي انتقادي سختي قرار ميدهند چنين فردي اگر در معرض الگويي كه معيارهاي كنش وري او واقع نگرانه و منطقي است و خود مقيد به آن معيارهاست قرار گيرد ممكن است به طور قابل ملاحظه اي ميزان انتقادات خود ساخته او كم شده و در نتيجه اضطرابش تقليل يابد.

انواع الگو گيري
شيوه الگو گيري مشاركتي ( بندورا 1969) يا حسياسيت زدايي مبتني بر تماس گامي فراتر از الگو گيري تدريجي است به اين ترتيب كه نه تنها مراجع را در معرض درمانگر ـ الگو قرار ميدهد بلكه در عين حال كه مراجع فعالانه در هر گام درگير رفتار مورد نظر ميشود از وي حمايت كلامي يا فيزيكي نيز بعمل آيد .

در واقع بعضي از محققين عقيده دارند كه در حال حاضر شيوه الگو گيري مشاركتي موثرترين شيوه كاهش اضطراب است و از شيوه هاي الگو گيري به تنهايي حساسيت زدايي يا الگو گيري شناختي موثرتر است ( روزنتال و بند ورا 1978) تحقيقات نشان ميدهد كه اين شيوه درمانگري در انواع اضطراب و مشكلات وابسته به اضطراب موثر و مفيد است .

يكي ديگر از انواع الگو گيري ، الگو گيري غير مستقيم يا نا آشكار است (كاتلا فلانري هنلي 1974) در الگو گيري نا آشكار به جاي اينكه فرد مستقيماً با الگو مواجه شود از طريق ويدئو يا فيلم افراد را تجسم ميكند فرض بر اين است كه الگوگيري از طريق تجسم پيامدهاي رفتار افراد با الگوگيري مستقيم در حضور افراد اثر مشابهي دارد اين شيوه الگوگيري نيز در تحقيقات مختلف اثر مشابهي با شيوه هايي كه بيشتر به آنها اشاره شد دارد .

بي فايدگي آشكار داروها ، درمانگران را بر آن داشته است كه براي كنترل اضطراب و تنيدگي به تحقيق درباره ابزارهايي بپردازند كه پاسخهايي متغاير با پاسخهاي اضطراب وتنيدگي در فرد به وجود مي آورند .در اينجا حداقل ما به چهار شيوه دراين زمينه اشاره ميكنيم كه خصوضاً در مهار اضطراب و تنيدگي موثرند هر فرد به طور نظامدار ياد ميگيرد كه چگونه واكنشهاي تنيدگي خود را بروز داده آنها را از طريق تنش زدايي خود نشم جويانه مهار كند يعني فرد به جاي پاسخ خود به خودي همراه با مكانيزم نارساي قديمي جنگ گريز مي آموزد كه چگونه آرامش داشته باشد .

اين چهار شيوه خود نظم جويي عبارتند از تنش زدايي ، آموزش خود زاد ، مراقبه متعالي و آموزش پسخوراند زيستي . هر چند شيوه هاي ديگري نيز تا به حال عرضه شده اند ولي اين چهار شيوه بيشترين مطالعات رابه خود اختصاص داده اند .

الگوي هم افزايي ( سيبر نتيك ) مهمترين الگو براي تبيين پسخوراند زيستي است هم افزايي دانشي است كه نظامهاي خود نظم جويي را بررسي ميكند فرايندهاي دريافت ، نگهداري ، تصحيح و ا نتقال اخبار كه مركز مهار هر نظامي است مورد بررسي هم افزايي قرار ميگيرد پسخوراند زيستي دادن اطلاعات از كنش وريهاي زيست شناختي به افراد است .

ميلر نشان داد نظام اعصاب خود مختار را ميتوان با استفاده از پسخوراند مناسب به طور عامل شرطي نمود و بنابراين نظام اعصاب خود مختار بر خلاف نام آن چندان هم خود مختار نيست .

به طور كلي دريافت پسخوراند چه از محيط و چه از خود بدن براي سازگاري زيستي انسان ، امري بنيادي است همچنين دوام تعادل حياتي و رفتار عصب مزاجي از طريق حلقه هاي پسخوراند يا نظامهاي مهار خود مختار تنظيم ميگردد پسخو راند زيستي نوعي خاصي از پسخوراند است كه اطلاعات مربوط به فرايندهاي زير آستانهاي بيولوژيكي ( زيستي ) يا فيزيولوژيكي ) بهنجار را به صورت اطلاعات بروني و محسوس در اختيار فرد قرار ميدهد .

روشهاي پسخوراند زيستي : با استفاده از ابزارهاي مختلف مراجع اطلاعاتي درباره وضعيت كاركردهاي زيستي به ظاهر غير ارادي خود مانند حرارت پوست قابليت هدايت الكتريكي پوست ، تنش عضلاني ، فشار خون ، ضربان قلب و فعاليت امواج مغز دريافت ميكند سپس به مراجع ياد ميدهند يك يا چند پسخوراند ازاين حالتهاي زيستي را كه در نشانه هاي بيماري او موثرند تنظيم كند مثلاً ممكن است با استفاده از توانايي بالا بردن حرارت دستهاي فرد بتوان فراواني سر دردهاي ميگرني ، تپش قلب يا آنژين قفسه سينه را تقليل داد سازو كار فرضي اين فرايند كاهش فعاليت سمپاتيك و افزايش خود نظم جويي ارادي عروقي و اشخاص مستعد است .

نوع ابزار مورد استفاده در پسخوراند زيستي به نوع مراجع و نوع بيماري خاص او بستگي دارد موثر ترين ابزارها عبارتند از موج نگار عضلاني ( EMG) كه پتانسيلهاي الكتريكي الياف عضلاني را اندازه گيري ميكند موج نگار مغزي ( EEG) كه امواج القايي را كه در حالت آرامش به وجود مي آيند مي سنجد و پاسخ گالوانيك پوست ( GSR) كه قابليت هدايت الكتريكي پوست را در مدت تنش (به دليل انقباض عروقي پيراموني حاصل ) اندازه گيري ميكند .

پسخوراند زيستي و درمان ترس و اضطراب : روش پسخوراند زيستي به وفور براي درمان تر س و اضطراب مورد استفاده قرار گرفته است . براي اين كار ابتدا بايد اضطراب و ترس براي مراجع توصيف و سپس دقيقاً‌مورد سنجش و اندازه گيري قرار گيرد .

مطالعات زيادي نشان ميدهند كه مثلاً‌وقتي بالا بودن ضربان قلب اصلي تري مولفه پاسخ اضطرابي است درمان با پسخوراند زيستي در كنترل آن موثر است همچنين وقتي اين مولفه راتنش عضلاني به خود اختصاص ميدهد درمان با پسخوراند ( EMG)‌مفيد است (گاچل و پرايس ، 1979) درمان با پسخوراند ( EMG) براي مهار اضطراب ابتدا توسط بادزينسكي در سال 1967 به كار رفته است بادزينكسي بيان ميدارد كه ما ابتدا كار رابا مراجعي شروع كرديم

كه نمي توانست با روش آموزش مختصر ولپي ـ جاكوبسون كه در مانگران به كار ميگرفتند به تنش زدايي برسد در طول دوازده سال ما با انواع مراجعيني كه به طور مزمن مضطرب بودند كار كرديم نتيجه كلي اين بود كه در اثر كساني كه از اضطراب تعميم يافته رنج ميبردند پسخوراند زيستي ، افراد را به سطوح قابل قبولي از آرامش ميرساند اما بعداً دريافتيم كه تركيب پسخوراند ( EMG) تعيين دستورالعمل تمرين خانگي روزانه به طور متوسط و كاهش اضطراب مزمن مفيد و موثر خواهد بود .

مراقبه متعالي (TM)
ايجاد تغيير در حالت هشياري به وسيله روشهايي مثل يوگا و ذن به وسيله يك راهب ارزش درمانگر ي آنها را از طريق يادگيري اين فنون مطرح كرده است مراقبه متعالي ( تي ام ) يك فن تنش زدايي است كه بر تكرار مرتب يك كلام مقدس ( مانترا) مبتني است اين شيوه به شكل كنوني را فردي به نام ماهاراشي ماهيش يوجي به دنياي غرب معرفي كرده است اين فن بسيار ساده است فرد در يك مكان راحت و با چشمان بسته ، به مدت بيست دقيقه دو بار در روز درباره يك لغت سانسكريت ويژه يا مانترايي كه توسط يك مراقبه گر كه معلم اين فن است به فرد داده ميشود فكر ميكند

مراقبه انواع مختلفي دارد بعضي از آنها تنها يك قسم مانترا و بعضي انواع مختلفي مانترا را به كار ميگرند مراقبه متعالي در ايالات متحده و اروپا عموميت خاصي يافته است موفقيت اين شيوه در بعضي موارد به خاطر ساده بودن آن و گاهي به دليل ويژگي معنوي و حالت روحاني خود ماهاراشي بوده است

همچنين برخي فنون مراقبه فعال مستلزم اين است كه شخص تلاش جدي براي تمركز روي يك چيز مشخص داشته باشد و در برخي ديگر شخص غير فعال است و ذهن او درگير با يك موضوع يا با هيچ موضوعي نميگردد و هدف تنها رسيدن به يك حالت آرام دروني است
در جريان تي ام تغييرات نسبتاً با دوام و ثابتي به سرعت در مقايسه با ديگر شيوه ها و تمرينها در مراقبه كننده به وجود مي آيد .

بطور كلي مراقبه منظم و مداوم حتي اگر تنها چند دقيقه در هر روز انجام شود از نظر كاهش تنيدگي چهار نتيجه اساسي و حياتي دارد ( فونتانا 1990)
1. فرايند توجه كردن را بهبود ميبخشد و تمركز را افزايش ميدهد
2. مهار انسان را در پردازش افكار خود افزايش ميدهد
3. توانايي دستكاري هيجانات را افزايش ميدهد
4. به تنش زدايي بدن كمك مي كند

روي آورد روان ـ پويشي
كمك به مراجعان به منظور درك و حل رويداد ها ي گذشته ، محور اصلي اين شيوه درمانگري را تشكيل ميدهد اين درمانگران با استفاده از روشهايي مانند همخواني آزاد و تفسير هاي كم و بيش القا كننده كوشش ميكنند تا مراجعان را در بازشناسي كشاننده هاي عمقي ، نيازهاي و تعارضهايي كه زير بناي هيجانها و رفتارهايشان قرار دارند ياري دهند و انتظار دارند كه اين هشياري به بهبود آنها منجر شود

روان تحليل گري سنتي
در روان تحليل گري سنتي سعي ميشود تا ترس مراجعان از كشاننده هاي بن كاهش يابد و توانايي مهار كردن موفقيت آميز اين كشاننده ها در آنها ايجاد گردد در خلال تحليل بزرگسالان تعارضها و مسايلي كه در نخستين روابط موضوعي دوره كودكي وجود داشته اند به چهار چوب رابطه با درمانگر انتقال مي يابند (روان آزردگي انتقال)گسترش روان آزردگي انتقال بر اساس موضع فعل پذيرانه درمانگر تسهيل ميشود و وي براساس تحليل محتواي اين انتقال به بيمار كمك ميكند تا به بينش دست يابد و به حل مسائل خود نايل شود .

روان تحليل گران كودك كوشش كرده اند تا از اصول حاكم بر روان تحليل گري بزرگسالان به منظور درمان كودكان سودجويند اما از آنجا كه ظرفيت كودكان در قلمرو تفكر و تحليل احساسات و انگيزه هايشان محدود است ،

و طراز عقلي ، زبانشناختي و عاطفي آنها نيز كاملاً متفاوت است ، عمه روان تحليل گران دراين باره اتفاق نظر دارند كه در تحليل كودكان بايد از فنون متفاوتي استفاده شود ضمن آنكه درمانگر بايد از موضع فعل پذير خود صرف نظر كند و به گونه اي فعالتر در فرايند درمانگري مداخله نمايد بدين ترتيب تحليل گران كودك به جاي آنكه از كودكان بخواهند تا به بيان مسائل خود بر اساس همخواني آزاد بپردازند با استفاده از روشهايي مانند بازي ، ترسيم ، نقل قصه ها يا ايفاي نقشها ، كودك را به بيان تعارضها و احساسات خود به گونه اي غير مستقيم وادار ميكنند .

تحليل سنتي در كودكان
بازي درمانگري : گرچه بين روان تحليل گران درباره تفاوت سطح وشيوه بيان كودكان ، اتفاق نظر وجود دارد با اين حال در مورد چگونگي رابطه بين بازي و همخواني آزاد ، روش تفسير تعارضها وو جود يك روان آزردگي انتقال در خلال كودكي ، تضاد عقيده مشاهده ميشود تضادي كه انعكاس آن در آثار ملاني كلاين و آنا فرويد آشكارا قابل مشاهده است .

كلاين اصطلاح بازي درمانگري را به منظور توصيف يك فرايند درمانگري كه بازي كودك را معادل همخواني ازاد تلقي ميكند به كار برده است و عقيده دارد كه كودك خيالپردازيها ، اميال و تجربه هاي كنوني خود را به گونه اي رمزي در بازيهاي خويشتن بيان ميكند چرا كه بازي مهمترين شيوه بيان اوست و عناصري كه درآن آشكار ميشوند

مشابه عناصري هستند كه در خوابديده هاي بزرگسالان مشاهده ميگردند و بنابراين ميتوان در خلال فرايند تحليل گري كئدكان خردسال به تفسير اين داده ها پرداخت همچنين كلاين وجود روان آزردگي انتقال را در خلال تحليل گري كودكان ميپذيرد .

آنا فرويد بازي كودك را معادل تداعي آزاد در روان تحليل گري بزرگسالان نميداند و گرچه براين باور است كه كودك افكار ، احساسات و هيجانهاي خود را به وسيله بازي بيان ميكند اما عقيده دارد كه رفتار كودك در خلال بازي همواره به منزله بيان رمزي تعارضهاي او نيست و ميتواند دلمشغوليهاي كنوني وي را نيز بيان كند و از اينجاست كه تفسير آن به عنوان تعارضهاي هيجاني خاص يا سازش نايافتگيهاي وي داراي ارزش اندگي ا ست در حالي كه به منزله شيوه اصلي بيان كودك داراي ارزش عاطفي غير قابل انكاري است و ميتواند اضطراب عيني و نورزي را در وي كاهش دهد .

اضطراب عيني مولود ترس از جهان بروني است جهاني كه كودك خود را در برابرآن ناتوان مي بيند بازي با ايجاد تصور قدرت و توانايي مهار كردن دنياي بروني اضطراب عيني را كاهش ميدهد كودك در خلال بازي دنياي گسترده و فراتر از حد ظرفيت خود را به جهاني كاهش ميدهد كه توانايي دستكاري آن را دارد وبدين ترتيب تصور سلطه بر دنياي بروني به طور موقت در وي ايجاد ميشود .

بايد گفت كه موضع آنا فرويد درباره همخواني آزاد تفسير و روان آزردگي انتقال در حد گسترده اي توسط روان تحليل گران معاصر ، پذيرفته شده است هدف اصلي تحليل كودك مانند تحليل بزرگسالان ، ايجاد تغيير در شيوه ارتباطي و ساختهاي بنيادي شخصيت ( بن من فرامن ) است تا بتوانند به گونه اي موزون عمل كنند

در تحليل كودك ، عواملي مانند (من ) رشد نايافته بيمار ناتواني وي در به كاربردن درون بيني به منزله تداعي آزاد و گرايش وي به مواجه به تعارض ازراه عمل بيش از فكر ، غالباً موجب ميشوند كه عناصر ديگر رابطه تحليلي ، نقشي گسترده تر ايفا كنند اين عناصر شامل به لفظ درآوري و توصيف افكار سركوب نشده گسترده تر ايفا كنند اين عناصر شامل به لفظ درآوري و توصيف افكار سركوب نشده ، تلقين مستقيم تحليل گر ، تصحيح تجربه هاي هيجاني ناشي از رابطه كودك با تحليل گر به عنوان يك بزرگسال اهل تفاهم و دستكاري محيط كودك بر اساس توصيه هاي تحليل گر بخ والدين هستند .

درمانگري روابط موضوعي
از ديدگاه نظريه پردازان روابط موضوعي تعامل كودك با مادر مهمترين تعيين كننده تحول روانشناختي محسوب ميشود .

درمانگران روابط موضوعي كه اختلالهاي اضطرابي را ناشي از نابسامانيهاي اين روابط ميدانند به بيماران مضطرب كمك ميكنند تا به درك و حل اضطرابي كه ناشي از مسائل ارتباطي دوره كودكي است نايل شوند .

درمانگريهاي انساني نگر و هستي نگر
درمانگران انساني نگر و هستي نگر نيز مانند درمانگران روان پويشي در قلمرو و درمان همه اختلالها از روشهاي مشابهي سود ميجويند

انساني نگرهايي كه مراجع را محور كار خود قرار ميدهند كوشش ميكند تا توجه مثبت بي قيد و شرط و هم احساسي خود را نسبت به او نشان دهند و انتظار دارند كه چنين جو توام با توجه و پذيرش كامل بتواند ايمني لازم را براي بازشناسي نيازهاي ذاتي افكار و هيجاناتش در وي ايجاد كند هدف اصلي اين درمانگران كمك به مراجع به منظور آزمودن خويش است تا بدين وسيله بتواند به گرايشهاي فطري خود اعتماد كند و در مواجه با خويشتن ، آسوده خاطر وصديق باشد اين متخصصان بر اين باورند كه بدين ترتيب ، اضطراب يا ديگر نشانه هاي نارسا كنش وري روانشناختي وي كاهش خواهند يافت .

درمانگري هستي نگر به بيمار به منزله مجموعه اي از كشاننده ها ، مكانيزمهاي دفاعي و خيالپردازيها نمي نگرد بلكه وي را شخصي ميداند كه معناي وجودي خود را جستجو ميكند بنابراين بيش از آنكه سركوب گري يا ناهشياري را مبني استدلال خود قرار دهد بر نيرو هاي بالقوه فرد آدمي تاكيد دارد و بيش از آنكه به تبيين و تفسير بپردازد

براي احساس فرد و هم احساسي با وي مزيت قائل است بنابراين روانشناسي هستي نگر به صورت يك فن درمانگري نيست بلكه روش را در سطح دوم قرار ميدهد و بر كيفيت حضور درمانگر و توجه وي نسبت به شيوه هاي بيان ارتباطي ( حالتهاي چهره ، حركات ، لحن صدا ... ) در بيمار ، تاكيد مي ورزد پس اگر نمي توان از يك درمانگري هستي نگر سخن به ميان آورد ميتوان به وجود نوعي نگرش خاص نسبت به مراجع اشاره كرد :

نخستين نكته اين است كه روانشاسي هستي نگر ، روان آزردگي را به عنوان يك روش سازش براي حفظ انسجام دروني در نظر گرفته و براين باور است كه در فرد روان آزرده به موازات نياز به حفظ خويشتن ،‌تاييد خود و تمايل به تعاون نيازهاي ديگري وجود دارند كه قرباني نياز آمرانه به احساس ايمني ميشوند .

نكته دوم اهميتي است كه اين ديدگاه براي هشياري فرد نسبت به خود قائل است چرا كه يكي ازعوامل تعيين كننده زندگي فردي ظرفيت فراتر رفتن از موقعيتهاي كنوني و نظر افكندن به خود به منزله عنصري در جهان است و درمانگر بايد اين هشياري نسبت به خود را در مراجع گسترش دهد .
بدين ترتيب درمانگري هستي نگر يك تجريه پالايشي است

كه در آن فرد با تعارضهاي دروني خود مواجه ميشود ، گرايشهاي مخرب ونيروهاي خلاق خويشتن را كشف ميكند احساس ميكند كه موجوديت و نيروهاي بالقو وي مورد تاييد قرار گرفته اند و ميتواند به عنوان يك انسان آزاد مستقل و توانا مسير خود را انتخاب كند و به گونه اي كه هست جلوه گر شود

درمانگري تعقلي ـ هيجاني (‌اليس )
اين روش غالباً در مورد مبتلايان به اضطراب به كار رفته است درمانگراني كه از اين روش سود مي جويند به مراجعان كمك ميكنند تا باورهايي كه چنين اضطراب را در آنها ايجاد كرده تغيير دهند گرچه پژوهشهاي تجربي معدودي در اين قلمرو انجام شده اند اما توانسته اند اثر بخشي محدود اين روش درمانگري را در كاهش اضطراب برجسته سازند .

روش شناختي ديگري براي درمان اختلالهي اضطرابي توسط بك فراهم شده است بك بر اين باور است كه تصور خطرهاي قريب الوقوع در زير بناي معتقدات مبتلايان به اضطراب قراردارد و در صورتي كه اين افراد بخواهند خود را از احساسات اضطرابي رها سازند بايد اين معتقدات تغيير داده شوند .
با استفاده از اين روش كه تا اندازه اي نظامدار تر از روي آورد اليس است

درمانگر به مراجع كمك ميكند تا افكار خودكار يعني تصاوير يا افكاري را كه بر انگيزاننده اضطراب هستند بازشناسد منطق و باورهاي غلطي را كه در زير بناي اين افكار قرار دارند مشاهده كند واعتبار آنها را به آزمون بگذارد وقتي بيمار بتدريج به نادرست بودن افكار وباورهاي خود پي ميبرد ، انتظار ميرود كه كمتر مستعد ديدن خطر در جايي باشد كه وجود ندارد .

روشهاي مهار تنيدگي
پاره اي از متخصصان باليني بر اين باورند كه افراد مبتلا به اختلال اضطراب تعميم يافته هرگز نياموخته ا ند كه چگونه اضطراب خود را در موقعيتهاي تنيدگي زا مهار كنند ، بنابراين مهارتهايي را به مراجعان مي آموزند تا با استفاده از آنها در موقعيتهاي تنيدگي مانعي در راه تجلي اضطراب مهار نشده خود ايجاد كنند متداولترين روش هاي مهار يا اداره تنيدگي ، روشهاي خود آموزش دهي ، تنش زدايي و پسخوراند زيستي هستند .

درمانگري رفتاري ـ شناختي مايشن بام
اهداف و مراحل تنيدگي زدايي
به طور اختصاصس ترين آموزش تنيدگي زدايي براي رسيدن به هدفهاي زير طراحي شده است .
1. آموزش به مراجعين درباره ماهيت تعاملي تنيدگي . مقابله با آن .
2. آموزش به مراجعين براي خود نظارتگري افكار سازش نايافته ، تصورات ، احساسات و رفتارها به منظور تسهيل ارزيابيهاي سازش يافته .

3. آموزش حل مشكل به مراجعين به معني تعريف مشكل پيامد پيش بيني ، تصميم گيري و ارزشيابي
4. سرمشق دادن و تمرين كنش مستقيم مهار هيجان و تمرين مهارتهاي مقابله اي و خود مهارگري
5. آموزش مراجعين به منظور استفاده از پاسخهاي سازش نايافته وبه عنوان نشانه هايي براي به كارگيري خزانه هاي مقابله اي

6. ارائه فزاينده شيوه هاي عملي تصوير سازي آزمايشگاهي وتمرين رفتاري و تكاليف تدريجي به طور واقعي به منظور پرورش و تقويت مراجعين واستفاده از خزانه هاي مقابله اي آنها .
7. كمك به مراجعين براي كسب دانش كافي ، خود فهمي و مهارتهاي مقابله اي براي تسهيل راههاي دستكاري موقعيتهاي پرتنيدگي مورد انتظار .

برنامه آموزش تنيدگي زدايي به منظور درمان و پيشگيري در گروههاي وسيع و متنوعي از جمعيتهاي باليني و غير باليني به كار رفته است آموزش تنيدگي زدايي با توجه به مشكلات افراد زوجها و گروهها از نظر زمان متنوع است

يعني طيف آن از آموزش كوتاه يك ساعتي براي بيماراني كه تحت عمل جراحي قرار ميگيرند تا چهل جلسه يك ساعتي براي بيماران روان پزشكي ويا بيماران داراي مشكلات باليني مزمن همانند كمر درد گسترده است در اغلب موارد آموزش تنيدگي زدايي شامل 12-15 جلسه است كه جلسات تقويت مثبت وپيگيري در طول يك دوره شش ماهه پس از اتمام دوره آموزشي را در پي دارد .

بديهي است شيوه مديريت سه مرحله آموزش تنيدگي زدايي ) مفهوم سازي ، اكتساب مهارتها و تمرين كاربرد و پيگيري مستمر ) بستگي به طول مدت درمان و ماهيت گروه دارد محتواي مرحله مفهوم سازي مهارتهاي ويژه اي است كه بايد آموزش داده شود و ماهيت مرحله كاربرد با توجه به مشكلات جمعيت آماج آماده ميگردد در حقيقت در اشكال آموزشي همپوشي كافي براي گروههاي مختلف وجود دارد .

آموزش تنيدگي زدايي شامل سه مرحله است كه با نامهاي گوناگوني مشخص شده اند در ابتدا اين سه مرحله را تعليم ، تمرين و كاربرد نامگذاري كردند ولي ديري نپاييد كه آشكار شد كل روش آموزش تنيدگي زدايي ماهيت تعليمي دارد

و بنابراين نامگذاري فوق موجب سوء تفاهم ميشود بعدها مرحله ابتدايي را مرحله مفهوم سازي ناميدند زيرا اين مرحله بر ايجاد يك رابطه همكارانه با مراجعين كمك به آنها براي بهتر فهميدن ماهيت تنيدگي و تاثير آن بر هيجانها و عملكرد وسپس مفهوم سازي مجدد آن متمركز است مرحله دوم را مرحله اكتساب مهارتها ناميدند كه طي آن مراجعين با انواه مهارتهاي مقابله اي آشنا ميگردند و سپس آنها را ابتدا در كلينيك و بعد بتدريج در محيط واقعي تمرين ميكنند

البته اين نكته را نبايد ناديده گرفت كه برخي از مراجعين مهارتهاي مقابله اي خاص در خزانه رفتاري خود دارند ولي عوامل بين فردي يا درون فردي مانع اجراي اين مهارتها ميشوند گاهي اوقات وظيفه درمانگر اين است كه با همكاري مراجعين به شناسايي ، درك ورفع عوامل بازدارنده اين مهارتها بپردازد مرحله سوم را مرحله كاربرد و پيگيري مستمر ناميدند كه نشان دهنده اهمين نقش جلسات تقويتي و پيگيري به منظور پيشگيري از عود مجدد است اين مرحله شامل دو قسمت است يعني هم كار در آزمايشگاه و هم رويارويي تدريجي باواقعيت .

انعطاف پذيري و انتقال پذيري يكي ديگر از نقاط قوت آموزش تنيدگي زدايي محسوب ميگردد هدفهاي آموزش ممكن است با گذشت زمان تغيير كنند به عنوان مثال در اموزش تنيدگي زدايي براي بيماران جسماني در ابتدا ممكن است هدف درمان كاهش نشانه باشد ولي با گذشت زمان هدفهاي درمان هم براي بيمار و هم براي اعضاء خانواده اش تغيير كنند يعني به صورت حل تعارضهاي زناشويي ويا سازگاري مجدد حرفه اي درآيند در خلال اين تغييرات مجدداً سه مرحله آموزش بايد از سر گرفته شوند شايان ذكر است كه سه مرحله مذكور بتدريج و در پي هم اراوه نميشوند چرا كه اين مراحل غالباً با يكديگر همپوشاني دارند .

درمانگر تمامي تلاش خود را بر يك فن خاص متمركز نميكند بلكه از ميان فنون مختلف يكي را كخ مناسب بيشتري دادر انتخاب ميكند در خلال آموزش ارزشيابي مجدد و تجديد نظر در اهداف همزمان صورت پذيرد .

درمانگري شناختي ـ رفتاري
1. رفتار به طور دو جانبه توسط افكار و احساسات فرايندهاي فيزيولوژيك و پيامدهاي حاصل از آن در مراجع تعيين ميشود .
2. شناختها به وجود آورنده مشكلات هيجاني نيستند بلكه بيشتر بخش از يك فرايند درون فعال ساز پيچيده اند

3. وظيفه اصلي درمانگر شناختي رفتاري كمك به مراجعين است تا دريابند كه چگونه واقعيتهاي زندگي را خود ميسازند و تفسير ميكنند .
4. درمانگري شناختي ـ رفتاري به مساله از ديدگاه خاص خود مي نگرد ديدگاهي كه با واقعيت نگري يا عينيت نگري منطبق است .

5. يك وجه برجسته درمانگري شناختي ـ رفتاري تاكيد بر همكاري و فرايندهاي اكتشافي است .
6. پيشگيري از عود بعد اصلي درمانگري شناختي ـ رفتاري را تشكيل ميدهد .
7. درمانگري شناختي ـ رفتاري ارتباط شاخص بين درمانگر و مراجع به منظور دستيابي به فرايند تغيير را گسترش ميدهد ابعاد ارتباطي مهمي كه راجرز مورد تاكيد قرارداده است همانند مهارت همدلي و گوش دادن اهميت ويژه اي دارد .

8. هيجانها نقش مشخصي در درمانگري شناختي ـ رفتاري ايفا ميكنند .
9. امروزه درمانگران شناختي ـ رفتاري بر فرايند درمانگري اين روش در جهت هدايت زوجهت و خانواده ها تاكيد دارند .
10. درمانگري شناختي ـ رفتاري ميتواند در قلمرو و پيشگيري و درمان به كار بسته شود.
به طور كلي شيوه تنيدگي زدايي فن سودمندي است كه به مراجعين مي آموزد چگونه به طور موثر با تنيدگي مقابله كنند ( مايشن بام 1985) اين برنامه آموزشي شامل موارد زير است :
1. كمك به مراجعين به منظور گسترش شناخت نقشي كه تنيدگي در زندگي آنها ايفا ميكند .

2. آموزش مهارتهاي مقابله اي ويژه آنچنان كه بتوانند با تنيدگي به طور موثر مواجه شوند .
3. بررسي افكار و احساسات درباره موقعيت تنيدگي زا كه امكان فعاليت را فراهم ميسازد .

مايشن بام بر اين نكته تاكيد ميكند كه نه آگاهي شناختي از تنيدگي براي تغيير كافي است و نه آموزش مهارتها بلكه شخص بايد واقعاً مصمم شود تا پاره اي از كارها انجام دهد اقدامات آموزشي ويژه در طول دوره آموزش به گروههاي تحت درمان بستگي دارد آموزش تنيدگي زدايي مركب از عناصري از قبيل اصول تدريس بحث سقراطي بازسازي شناختي ، حل مساله و آموزش تنش زدايي ، تمرين رفتاري و تصوير سازي ذهني ، خود نظارتگري

، خود رهنمونگري و خود تقويتي و تلاش براي تغيير محيط است آموزش تنيدگي زدايي براي پرورش و گسترش مهارتهاي مقابله اي نه تنها براي حل فوري مشكلات خاص بلكه در جهت رفع مشكلات آينده طراحي ميشود آموزش تنيدگي زدايي ، افراد و گروهها را با دفاع پيش گستر يا مجموعه مهارتهاي مقابله اي براي مواجه با موقعيتهاي پرتنيدگي آينده آماده ميكند

گسترش اين روش در حد وسيعي ناشي از نارضايتي از روشهاي رفتار درمانگري بوده است ماروين گلد فريد روش حساسيت زدايي خود بازدارنده وريچاردسون آموزش تنيدگي زدايي را يكي از چندين روش شناخت ـ درمانگري ميدانند كه در چند سال اخير پديدار شده است .

برخي عقيده دارند آموزش تنيدگي زدايي بي شباهت به مفهوم تلقيح و مصون سازي در پزشكي نيست شباهت با تلقيح پزشكي بدين معناست كه SIT به منظور ساختن پادتنهاي روان شناختي يا مهارتهاي مقابله اي به كار ميرود شيوه اي كه درآن فرد در معرض محركهايي قرار ميگيرد كه مقاومتش را افزايش ميدهند ولي قدرت آنها اينقدر نيست كه بر فرد غلبه كنند بلكه فقط توانايي دفاعي را در فرد بر ميانگيزانند و و در برابر محركها در وي مصونيت ايجاد ميكنند

بنابراين تنيدگي خفيف سيستم بيولوژيكي به فرد فرصت ميدهد تا با محرك تنيدگي زا به طور موفقيت آميزي مقابله نمايد به اين ترتيب براي تحمل ترسها و اضطرابهاي شديدنتر آمادگي بيشتري پيدا ميكند دراين روش مراجع ميتواند الف) احساس كارداني آموخته شده را از طريق تجربه موفقيت آميز در مقابله با سطوح تنيدگي اداره پذير گسترش دهد بنز) يك چشم انداز دفاعي متشكل از مهارتها و انتظارات مثبتي كه در مواجه با موقعيتهاي پرتنيدگي به او كمك خواهد كرد ايجاد نمايد .

مراحل و روش اجراي شيوه تنيدگي زدايي
شيوه تنيدگي زدايي شامل سه مرحله است 1) مرحله مفهوم سازي 2) مرحله اكتساب و تمرين مهارتها 3) مرحله كاربرد و پيگيري مستمر

مفهوم سازي
مرحله اول تنيدگي زدايي مفهوم سازي است كه حدوداً تا جلسات آموزشي را در بر ميگيرد خواه آموزش تنها به يك جلسه يك ساعتي به منظور آماده سازي بيمار براي عمل جراحي محدود شود و خواه شامل بيست جلسه يك ساعتي براي تسكين درد بيماران باشد .

در طول مرحله آماده سازي درمانگر به مراجع درباره نشانه هاي شناختي فيزيولويكي و رفتاري همراه اضطراب آموزش ميدهد آنچه اهميت دارد اين است كه درمانگر به مراجع اطمينان بدهد به او كمك ميكند بر وقايع و رويدادهاي حال و آينده متمركز گرددنه اينكه او در حوادث نامطلوب گذشته تثبيت شود هنگامي چنين رابطه توام با همكاري برقرار ميگردد كه مراجع و درمانگر بپردازند

درمانگر براي پي بردن به واكنشهاي مراجع به طور آزمايشي عقايدش را ارائه ميكند بنابراين شرايطي فراهم ميشود كه در آن تبادل اطلاعات سوء تعبيرها و ابهامات صورت ميگيرد دراين موقعيت بر خورد درمانگر بيشتر به روش سقراطي خواهد بود جملاتي مانند اگر من اشتباه ميكنم شما آن را تصحيح كن ولي من اينگونه متوجه شدم كخ ... به نظر ميرسد كه شما من به اينگونه ميگوييد آيا من درست فرض ميكنم كه ... ) دراينجا درمانگر بيشتر تلاش ميكند دنيا را از دريچه چشم مراجع نگاه كند و به ترسها و نگرانيهاي معمولي او پي ببرد و حتي گاهي با برانگيختن نگرانيهاي مراجع سعي در پيش بيني و طبقه بندي انها دارد و به اين ترتيب نمي گذارد نگرانيهاي مراجع پنهان باقي بماند

به طور كلي مراجعين در مرحله اول در خصوص نقش شناختها و هيجانات درايجاد و حفظ تنيدگي آموزش ميبنند پس از فرايند ارزيابي كه مراجع در آن نقش فعالي به عهده ميگيرد آنها اهداف كوتاه ، متوسط و بلند مدتي را به منظور دستيابي به بهبودي تعيين ميكنند خود نظارتگري دراين مرحله آغاز ميشود و در طول تمامي مراحل ادامه مي يابد بنابراين مراجعين بايد به طور منظم افكار احساسات و رفتارهاي خاص خود را ثبت كنند آموزش دراين مرحله به معني اين است كه آنها ازنقش خود در ايجاد تنيدگيها آگاه شده ، آمادگي لازم جهت يادگيري راههايي به منظور كاهش اثرات منفي تنيدگي زدايي را پيدا ميكنند .

جمع آوري و وحدت بخشي به اطلاعات
اولين وظيفه يك درمانگر برقراري رابطه با مراجع وكسب اطلاعاتي براي تنظيم برنامه آموزشي و درماني است تا درمانگر بتواند با در نظر گرفتن نيازها و تواناييهاي خاص مراجع ، كار خود را آغاز نمايد در طي مرحله ارزيابي اوليه بايد به خاطر داشته باشيم

كه تمامي پرسشهاي درمانگر از مراجع ابزارهاي مورد استفاده و توضيح در خصوص روش درمانگري از مراجع ، ابزارهاي مورد استفاده و توضيح در خصوص روش درمانگري به طور فعال در فرايند آموزشي دخيل خواهند بود همچنين ميتوان به مصاحبه باليني ارزيابي بر اساس تصوير سازي ذهني خود نظارت گري ارزيابيهاي رفتاري ، آزمونهاي استاندارد و پرسشنامه به عنوان وسايل ارزيابي و درگيري مراجع اشاره كرد .

به اين ترتيب مراجع ميتواند به عنوان بخشي از فرايند تعاملي به بيان افكار واحساسات و تصويرهاي ذهني ورفتارهايي كه در ايجاد احساس تنيدگي او تاثير داشته اند بپردازد هدف از اين كار اين است كه به او فهمانده شود كه صرفاً يك قرباني تنيدگي نيست بلكه نحوه ارزيابي او از حوادث واحساسات و افكار و رفتارهاي وي در تجربه احساس تنيدگي او تاثير زيادي دارد .

درچنين مواقعي از مراجع خواسته ميشود كه به پشت صندلي تكيه دهد ، چشمانش را ببندد و به تجسم يك يا چند صحنه اي كه در آن تنيدگي را تجربه كرده بپردازد و آن را مجدداً در ذهن خويش تجسم و زنده كند و آن را طوري تصوير سازي نمايد كه گويي در آن صحنه به سر ميبرد سپس افكار و احساسات او مورد پرسش قرار گيرد از او سوال شود كه آيا در موقعيتهاي ديگر افكار و احساسات مشابهي داشته است ؟

درچنين مواقعي ممكن است در مراجع نگرانيهاي طبيعي به وجود بيايد از جمله اينكه مشاور بعد از شنيدن افكار واحساسات او درباره اش چه فكر خواهد كرد و يا چه كاري انجام خواهد داد بنابراين براي رفع اين نگرانيها درمانگر بايد درمراجع مواردي را باز گو كند كه تا مراجع متوجه شود كه درمانگر نيز به عنوان يك الگوي شايسته و آگاه ميتواند تجربيات پرتنيدگي مشابهي همراه با واكنشهاي هيجاني وشناختي تنيدگي زا داشته باشد چنين اظهاراتي به خود آشكار سازي مراجع كمك بسزايي خواهد كرد .

خود نظارت گري
از ويژگيهاي مهم آموزش تنيدگي زدايي اين است كه مراجعين را وا ميدارد تا با استفاده از روش باليني به سوالات فرم روزانه پاسخ دهند و به ثبت و درجه بندي منظم رفتارها و احساسات و افكار خاص خود بپردازند اين روش باليني رفتارهايي مثل مشاجرت روزانه ، گزارشهاي روزانه تنيدگي ، رويدادهاي ضمني به هنگام تنيدگي والديني درجه وقوع خشم وشدت درد مصرف دارو افكار افسردگي زا و غيره را در بر ميگيرد

به هر حال زماني درمانگر موفق خواهد بود كه پيشنهاد يك روش باليني خاص از طرف مراجع مطرح شود به اين معني كه اگر مراجع احساس كند نقش فعالي در درمان خود ايفا ميكند و نتيجه اقدامات خويش را عملاً مشاهده كند در نهايت باعلاقه بيشتري امر درمان را پيگيري خواهد كرد هراندازه كه موضوعهاي درخواستي از مراجع ساده تر باشد به همان اندازه احتمال پذيرفته شدن آنها از طرف مراجع نيز افزايش مي يابد عامل ديگري كه در خود نظارت گري نقش مهمي دارد

اين است كه توانايي درك مراجع سنجيده شود و آن هم با استفاده از روش تعويض و ايفاي نقش امكان پذير ميگردد يعني از مراجع خواسته ميشود كه نقش درمانگر رابازي كند درمانگر نيز متقابلاً نقش مراجع را ايفا ميكند دراينجا درمانگر بايد به مراجع براي بيان اهداف تكليف خود نظارت گري فرصت مناسب بدهد همچنين به منظور پيشگيري از مخالفت مراجع بايد درمانگر دلايل احتمالي مقاومت مراجع را پيش بيني وطبقه بندي كند البته آن هم از طريق خود مراجع يعني شرايطي را مهيا كند

كه طي آن مراجع به مشكلات احتمالي حين انجام تكاليف خود نظارتگري از جمله خلق و احساسش نسبت هب انجام تكاليف و موانع احتمالي پي ببرد و با كمك درمانگر در جهت رفع آنها اقدام كند شايان ذكر است كه عنوان تكليف خانگي براي تمرينات خود نظارت گري بايد با احتياط مورد استفاده قرار بگيرد زيرا اين اصطلاح معاني ديگري همچون رابطه معلم ـ دانش آموز رابه ذهن متبادر ميسازد در صورتي كه دراين رابطه مراجع به عنوان فردي قابل توجه و شريك در ارتباط متقابل در نظر گرفته ميشود .

فرايند مفهوم سازي مجدد
مرحله اول آموزش تنيدگي زدايي با ارائه يك الگوي مفهومي مجدد از تنيدگي مراجع از طرف درمانگر ختم ميشود .از ويژگيهاي مهم آموزش تنيدگي زدايي اين است كه به مراجع كمك ميكند تنيدگي خود را با صطلاحات و عبارتهاي مثبتي مجدداً تبيين كند فرايند مفهوم سازي مجدد چند هدف اصلي دارد :

1. وسيله اي است براي وحدت منابع گوناگون اطلاعاتي كه ماهيت ارتباط متقابل تنيدگي و مقابله را ارائه ميكند .
2. علائم مراجع ( شكايات بدني ، افكار واحساسات و رفتارهاي سازش نايافته ) را به مشكلات خاص قابل تشخيص و نه مشكلات نااميد كننده و غير قابل تمايز و كنترل بر ميگرداند .
3. تنيدگي مراجع را در قالب عباراتي بيان ميكند كه قابل حل هستند و تشخيق آنها را ميپذيرد و معني آنها را ميفهمد .

4. اشاره به اين نكته دارد كه تنيدگي داراي چندين مرحله است و تا اندازه زيادي نيز تحت كنترل شخص است .
5. مراجع را براي مداخلاتي كه جزء برنامه درمانگري يا آموزشي است آماده ميكند
6. انتظار مثبتي نسبت به اينكه درمانهاي ارائه شده براي مشكلات مراجع متناسب هستند به وجود مي آورد .

اكتساب و تمرين مهارتها
هدف از مرحله دوم آموزش تنيدگي زدايي اطمينان يافتن از اين موضوع است كه مراجع توانايي اجراي پاسخهاي مقابله اي را به طور موثر داراست همچنين پاسخگويي به اين سوال است كه كداميك از اعمالي كه مراجع در گذشته جهت مقابله و كنترل تنيدگي انجام داده با موفقيت همراه بوده و كداميك با شكست مواجه شده است ؟ مراجع در خصوص شيوه هاي تقليل تنيدگي و يا اجتناب از ان چه پيشنهادهايي دارد ؟ به اين ترتيب مشخص ميشود

كه انتظارات وبازخوردهاي مراجع درباره شيوه هايي چون تنش زدايي و اظهار وجود كه هدفش كنترل تنيدگي است چيست و آيا اين شيوه ها از نظر او موثر خواهدبود ؟ به عبارت ديگر درمانگردراين مرحله مكرراً گفتگوي دروني را درباره هر گونه روش آموزشي مورد ارزشيابي قرار ميدهد

دراينمرحله بيش از هر چيز بر كمك به مراجعين به منظور گسترش و وحدت بخشيدن به تنوعي از مهارتهاي مقابله اي بين فردي و درون فردي تاكيد ميشود برخي از فنون خاص اين مرحله شامل آموزش تنش زدايي ، بازسازي شناختي حل مساله كسب مهارتهاي اجتماعي ، مديريت زمان خودآموزش دهي و تغييراتي در سبك زندگي همانند ارزشيابي مجدد و اولويتها گسترش نظامهاي حمايتي و كنش مستقيم به منظور تغيير موقعيتهاي پر تنيدگي است.

آموختن تعدادي از راهبردهاي شناختي به مراجعين بخش اساسي ديگري از مرحله دوم تنيدگي زدايي ( SIT) است اين مداخلات شامل بازسازي شناختي ، راهبردهاي حل مساله و خودگويي هدايت شده مي باشد .

دراين شيوه تنيدگي زدايي بيشتر از شيوه تنش زدايي تدريجي عضلاني جاكوبسون استفاده ميشود درمانگر بايد به مراجع تفهيم كند كه آموزش تنش زدايي تدريجي براي كمك به او كار ميرود تا او در كمال آرامش ور احتي بتواند آزادانه به حل مشكلات توجه كند ، اگر چه بايد تاكيد شود كه ميزان احساس آرامش بستگي به ميزان تمرينها دارد .

راهنماييهاي باليني :
در وهله اول آموزش تنش زدايي بايد از فرايند مفهوم سازي مجدداً آغاز گردد دراينجا درمانگر فلسفه استفاده از روش تنش زدايي رابراي مراجع بيان ميكند همچنين به چرخه تنيدگي ـ تنش اشاره ميكند و اينكه چگونه منحرف كردن توجه ميتواند اين دور تنيدگي تنش را قطع كند و فرد با بهره گيري از اين فن چگونه ميتواند اضطراب خود را تقليل دهد و در نتيجه چگونه رهايي از تنش پس از تجربه واقعه پرتنيدگي ميتواند جنبه درماني داشته باشد .

در وهله دوم بايد تجربيات گذشته مراجع وانتظاراتش ازتنش زدايي مشخص وروشن شود درمانگر دراين ميان نه تنها بايد به جنبه هاي اختصاصي روش آموزش تنش زدايي حساس باشد بلكه بايد به خود گويي مراجع درباره استفاده از آن نيز توجه كند درمواردي كه مراجع درباره عدم سازگاري بين سطوح هشياري ذهني و تنش زدايي نگران اسن درمانگر ميتواند

به او تفهيم كند كه با كمك آموزش تنش زدايي او ميتواند در كمال آرامش و راحتي ازادانه به مسائلش توجه كند كه در اين صورت درمانگر نه تنها بايد بر ويژگيهاي آموزش تنش زدايي تاكيد ورزد بلكه بايد براي اين موضوع كه منظور از تنش زدايي چيست و فرد چگونه ميتواند خودش را آرام كند با مراجع به توافق برسد به عبارت بهتر مراجع بايد درك كند كه يادگيري تنش زدايي اتلاف وقت نيست .
در وهله سوم زماني كه به مراجع شيوه تنش زدايي معرفي ميشود در اصل اوبه يك مهارت مقابله اي فعال دست مي يابد كه مستلزم تمرين است بايد به مراجه گفته شود كه ميزان كسب احساس ارامش ، بستگي به ميزان تمريناتش دارد دراين خصوص درمانگر بايد بر اين نكته تاكيد كند كه روش تنش زدايي در صورتي كه شما آن را تمرين نكني موثر و موفقيت آميز نخواهد بود

همچنين دراين روش همانند تمرينهاي ورزشكاران وهنرمندان درمانگر بايد به مراجع بياموزد كه چرا ، چه وقت و چگونه چنين تمرينهايي را اجرا كند بعلاوه لازم است او به پيش بيني و طبقه بندي مشكلاتي بپردازد كه مراجع درانجام تكاليف خانگي ممكن است با آنها مواجه شود درمانگر بايد به اين حقيقت اشاره كند كه تنش زدايي يك مهارت است وبنابراين مراجع نبايد انتظار تغييرات كلي و ناگهاني را داشته باشد درمانگر بايد مطمئن شود كه مراجع انتظارات و توقعات غير واقع بينانه اي درباره آموزش تنش زدايي ندارد چرا كه هدف اين آموزشها غلبه بر تنيدگيهياست .

در وهله چهارم از روشهاي مختلفي چون تصوير سازي ذهني خوشايند تمرينات تنفسي روشهاي كنترل نشانه اي شناختي به عنوان تمرينهاي تكميلي براي تنش زدايي تدريجي عضلاني شيوه جابكسون استفاده ميشود زيرا ميتوان آرامش عضلاني داشت ولي همزمان با برانگيختگي سيستم اعصاب خودكار نيز مواجه بود بنابراين كاربرد روشهاي تكميلي دراينجا مشخص ميشود

در وهله پنجم در جلسه آموزش لازم است درمانگر به شيوه هاي خاصي اشاره كند كه مراجع از طريق آنها ميتواند مهارت مقابله اي تنش زدايي رابراي پيش بيني موقعيتهاي پر تنيدگي به كار برد ( بخصوص در موقعيتهايي با نشانه هاي شدت كم ) و نبايد تصور كرد كه مراجع براحتي ميتواند از روشهاي آموخته شده در موقعيتهاي واقعي استفاده كند

و آنها را به موقعيتهاي ديگر تعميم دهد در اينجه لازم است درمانگر تعميم چنين آموخته هايي را به شرايط واقعي زندگي در برنامه آموزشي مراجع بگنجاند و خود درمانگر نيز به عنوان يك الگو ازاين شيوه پاسخ مقابله اي به طور فعال استفاده كند تا مراجع عملاً كاربرد اين شيوه را و اينكه چه موقع و چگونه به عنوان يك تدبير مقابله اي ميتواند از آن استفاده كند ، از درمانگر ياد بگيرد .

نهايتاً اينكه درمانگر بايد اطمينان حاصل كند كه مراجع با بازخوردي كه از نتايج فعاليتهايش دريافت ميكند پيشرفت در كار رابه خودش نسبت ميدهد .
راهبردهاي شناختي
همانگونه كه در فرايند مفهوم سازي مجدد مطرح شد دريك تجربه تنيدگي مابا دو ويژگي سرو كار داريم :
1. ويژگي نخست تنش جسمي و برانگيخته هاي بدني است كه در قسمتهاي قبل راجع به كنترل آنها از طريق آموزش تنش زدايي مطلبي را عنوان كرديم .

2. ويژگي دوم ، مربوط به ماهيت احساسات وافكاري است كه با تجربه مراجع همراه بوده است .
براي رسيدن به اين اهداف درمانگر فعال بر اينجاو اكنون تاكيد ميورزد او در يافتن پاسخها مراجع همكاري ميكند نه اينكه خود را متخصصي فرض كند كه پاسخ همه سوالات را ميداند دومين گام در شناخت درمانگري صيد افكار است هدف ازآن آگاهي مراجع از تصوير سازي ذهني افكار خودكار و احساسات به هنگام تجربه موقعيت پر تنيدگي است .

گام بعدي در فرايند بازسازي شناختي اين است كه مراجعين بهشيوه تفكر خود ( تحريفهاي شناختي ) در حل مشكلات توجه كنند شايعترين تحريفهاي شناختي عبارتند از تعميم مبالغه آميز ، ارزيابي مساله بر پايه همه يا هيچ فاجعه آميز كردن وقايع و رويدادها ، توجه انتخابي بي دليل به يك جنبه از واقعيت و نتيجه گيري شتابزده و غيره .