بخشی از مقاله
*** اين فايل شامل تعدادي فرمول مي باشد و در سايت قابل نمايش نيست ***
نتایج استفاده از فیکساتور "رضائیان" در پاتولوژیهای ستون مهرهها
چکیده
مقدمه: هدف از درمان موفقیت آمیز جراحات ستون مهره ها دست یابی به یک ستون مهره بدون درد و پایدار در زمان زندگی عادی بدون هر نوع تغییر شکل ستون مهره، با حداکثر بهبود عصبی و طی حداقل زمان بستری ممکن می باشد. هدف از اجرای این مطالعه بررسی شاخصهای پایداری ستون مهرهها و میزان بهبودی بیماران، با به کارگیری فیکساتور مهرهای «رضائیان» قبل و بعد از عمل جراحی است. مواد و روش ها: در این مطالعه Case - series ، یکصد بیمار با ضایعات ستون مهره ها که تحت عمل جراحی تعبيه فیکساتور مهرهای رضائیان، از ابتدای فروردین ماه ۱۳۶۷ تا انتهای اسفند ماه ۱۳۸۰ در بیمارستان امام خمینی تهران قرار گرفته اند، بررسی شده اند. در تمامی بیماران پس از کسب رضایت بیمار برای ورود به طرح، شرح حال، معاینه دقیق بالینی و برآورد میزان اختلال عصبی، گرافی روبرو و نیم رخ و سی تی اسکن با مقاطع آگزیال از ناحیه در گیر و سایر نواحی ستون مهره ها که احتمال آسیب داشت، گرفته می شد، سپس در مناسبترین فرصت بیمار تحت عمل جراحی قرار می گرفت؛ و بیمار در مرحله ای که می توانست با Brace بنشیند پس از اخذ گرافیهای کنترل، ترخیص می شد و در فواصل یک، سه و شش ماه و حداکثر ۱۰ سال بعد مجددا معاینه می گردید.
يافته ها: در این مطالعه ۵۶٪ بیماران مذکر بودند و میانگین سنی (حداقل ۱۷ و حداکثر ۸۴) سال بود. تروما ۷۷٪ و پس از آن عفونت ۱۳٪ و تومور ۱۰٪ از علل شکستگی مهره بودند. نوع شکستگی مهره بیشتر از نوع Compression Fracture (۶۳٪) و پس از آن Burst Fracture (۳۲٪) و Fracture Dislocation (٪۵) بود. بیشتر ضایعات در سطح L1 و اکثرا با درگیری یک مهره به وجود آمدند. Approach جراحی در ۷۸٪ اکسترا پریتونئال بود و در اکثریت آنها (۷۳٪) از Brace نوع TLSO برای ساپورت استفاده شد. در نتیجه عمل جراحی در میزان درد بیماران پس از عمل نسبت به قبل از عمل تغییر معنی داری رخ داد (7/11 در مقابل ). همچنین شدت ضایعات عصبی (بر حسب طبقه بندی Frankle)، پس از عمل جراحی، نسبت به قبل از عمل جراحی در هنگام ترخیص و معاینه در آخرین ویزیت به میزان معنی لری کمتر شده بود در مجموع در ۸ مورد از بیماران عارضه به وجود آمد (۸٪)، (Malpositioning در ۵۰٪، Dislocationدر ۲۵٪، افزایش Angulation و Pain- Instability هر یک در 12/5٪).
نتیجه گیری و توصیه ها: نتایج این مطالعه نشان داد که تنها در ۸٪ از بیماران مورد مطالعه عارضه رخ داده است. این در حالی است که احتمالا می توان با به کارگیری صحیح این وسیله در بیماران انتخاب شده، این میزان را به حداقل رساند. همچنین نشان داده شد که این وسیله در کاهش درد، علائم عصبی و به راه اندازی سریع بیماران بسیار موثر است و با توجه به اینکه این وسیله تکنولوژی ساخت پیچیده ای ندارد و از لحاظ هزینه نیز در مقایسه با سایر انواع اختلاف قابل توجهی دارد، می توان به این وسیله به عنوان یک گزینه درمانی موفق در این دسته از بیماران نگاه کرد.
مقدمه
ناپایداری ستون مهره های از مهمترین علل ناتوانی محسوب میشود و صرفنظر از مکانیسم ایجاد کننده، باعث ایجاد علائمی چون درد، اختلال عملکرد عصبی و بد ایستایی می گردد. هدف از درمان مناسب و موفقیت آمیز در این دسته از ضایعات ستون مهره ها، پایدار نمودن ستون مهره ها تحت شرایط فیزیولوژیک است به طوریکه بیمار درد نداشته باشد و بد ایستایی و اختلال عملکرد عصبی نیز وجود نداشته باشد و در کوتاهترین زمان ممکن، بیمار بتواند بنشیند (۱). از عمده ترین علل ناپایداری ستون مهره ها به دنبال آسیبهای وارده، شکستگی مهره می باشد. در این حالت آسیب دیدگی جسم مهره شایع است؛ قطعات شکسته با تخریب شده مهره و با قسمتهای پاره شده دیسک به داخل کانال مهرهای وارد میشود و ارتفاع جسم مهرهای کاهش می یابد. در این شرایط، هدف از درمان، برداشتن فشار از بافتهای عصبی اطراف و بازگرداندن ارتفاع مهره شکسته شده و برگرداندن ثبات ستون مهرها جهت تحمل وزن و همچنین حمایت از ستون مهره ها برای جلو گیری از بد ایستایی نهایی و از بین رفتن درد می باشد. (۲)
با توجه به عدم کفایت درمان حمایتی، انواع وسایل ثابت کننده مهره ای در مطالعات مختلف مورد بررسی قرار گرفته اند. در اغلب موارد و به خصوص در مهره های سینه ای، امکان برطرف کردن فشار از نخاع، با کمک روشهای جراحی خلفی و استفاده از وسایل خلفي، به راحتی امکان پذیر نمی باشد و در نهایت در اکثریت بیماران درجاتی از بد ایستایی و درد باقی می ماند (۳)
فیکساتور مهره ای رضائیان نیز یکی از این وسایل است. هدف از اجرای مطالعه، نتایج استفاده از فیکساتور رضائیان" در یکصد مورد پاتولوژیهای ستون مهره ها در مدت 14 سال میباشد.
مواد و روشها
پس از تائید طرح توسط معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی تهران، ۱۰۰ بیمار مبتلا به شکستگی مهره، از سال ۱۳۹۷ لغایت ۱۳۸۰، که کاندید تعبیه فیکساتور مهرهای رضائیان در بیمارستان امام خمینی (ره) بودند، پس از توضیح کامل طرح و گرفتن رضایت نامه کتبی، به یک مطالعه توصیفی آینده نگر وارد شدند. در این بیماران پس از گرفتن شرح حال و معاینه دقیق بالینی، میزان درد به روش VAS تعیین می گردید. در این روش از بیمار خواسته می شود ناشدت درد خود را بر روی یک خط کش، که از ۰ تا ۱۰۰ میلیمتر علامتگذاری شده بود نشان دهد. عدد صفر به معنای بدون درد و عدد ۱۰۰ به معنای شدیدترین دردی است که بیمار تا به حال تجربه نموده است. به منظور تخمین میزان اختلال عصبی از طبقه بندی فرانکل استفاده شد. در این طبقه بندی علائم عصبی بیماران به و گروه عمده تقسیم می شود
A در زیر سطح ضایعه حس و حرکت وجود ندارد
B در زیر سطح ضایعه حس وجود دارد ولی حرکت وجود ندارد
: :c:در زیر سطح ضایعه حس وجود دارد ولی حرکت در حدود یک تا دو پنجم است
D در زیر سطح ضایعه حس وجود دارد ولی حرکت در حدود چهار پنجم است
E: در زیر سطح ضایعه حس و حرکت کامل وجود دارد
سپس گرافی روبرو و نیم رخ از ناحيه درگیر و سایر نواحی ستون مهره ها که احتمال آسیب وجود داشت، انجام میشد و سی تی اسکن با مقاطع آگزیال از همان سطح درگیری انجام و نوع شکستگی تعیین می گردید. سپس عمل جراحی در مناسبترین فرصت انجام می شد. دسترسی به مهره گرفتار در مواردی که ضایعه در حد 11T و بالاتر بود، از طریق توراکوتومی و در صورتی که ضایعه در حدود پائينتر قرار داشت، از طریق رتروپریتونئال انجام می شد. در خلال عمل، علاوه بر دکمپرسیون کامل و حذف پاتولوژی زمینه ای و ایجاد فضای مناسب جهت تعبیه فیکساتور، از بافت استخوان نزدیکترین دنده جهت ایجاد فیوژن در اطراف فیکساتور استفاده می شد. باز کردن فیکساتور در حدی بود که خارهای آن داخل صفحه انتهایی مهره بالا و پائین قرار گرفته و آن را تخريب ننماید.
بیماران در مرحله ای که می توانستند با کمک Brace بنشینند، از بیمارستان ترخیص می شدند. در هنگام ترخیص، بیمار مجددا معاینه بالینی و گرافیهای کنترل گرفته می شد و سپس پیگیری بیماران با مراجعه به درمانگاه صورت می پذیرفت. در هنگام ترخیص و در هر مراجعه، بیماران از نظر درد، عملکرد عصبی، بدشکلی و بروز عوارض، مورد بررسی قرار می گرفتند. بیماران با پیگیری کمتر از 3 ماه از مطالعه خارج شدند. از آزمونهای نمونه های جفت و کای دو، در محیط نرم افزار
10.05 SPSS for windows Ver
SPSS Inc
. , Chicago , IL
استفاده گردید. مقدار عدد P کمتر از ۰ / ۰۵ معنی دار در نظر گرفته شد.
یافته ها
هیچ بیماری، از مطالعه خارج نشد و در نهایت نتایج حاصل از ۱۰۰ بیمار مورد بررسی قرار گرفت. آن دسته از بیمارانی که با وسایل کمکی دیگر جهت تقویت فیکساسیون، مجددا تحت جراحی قرار گرفته اند، به طور جداگانه بررسی شده اند و نتایج آنها ارائه شده است. میانگین سن در بیماران مورد بررسی
(حداقل ۱۷ و حداکثر ۸۶) سال بود. همچنین از این تعداد 56 بیمار ( 56 %) مذكر و 44 مورد ( 44 %) مونث بودند. میانگین فاصله بین شروع علائم تا جراحی روز (حداقل1 و حداکثر ۱۸۰ روز) بود. شایعترین علت آسیب مهره، تروما (۷۷%) و پس از آن عفونت (۱۳٪) و تومور
(۱۰%)بود. Compression Fracture شایعترین نوع شکستگی مهره(٪63) بود و پس از آن به ترتیب Burst Fracture (٪۳۲) وFracture Dislocation (%5) قرار داشتند. در ۸۰% بیماران
شکستگی یک مهره و در ۲۰٪ شکستگی دو مهره وجود : داشت. شایعترین سطح شکستگی، مهره L1 با 36.7%و پس از آن به ترتیب مهره مجاور بالایی (T12) با 15.83%و پائینی آن (L2) (٪۱۳٫۳۳) بود. در ترمیم جراحی ۷۳ بیمار از TLSO'' و در ۲۷ بیمار LSO''، استفاده شد. در ۱۷ بیمار برای فیکساسیون از وسایل کمکی (۱۳ بیمار از هارینگتون و4 بیمار از TSRH) استفاده شد. میانگین مدت بستری (حداقل ۳ و حداکثر ۲۰ روز بود. میانگین تغییر Angulation در محور Sagital پس از عمل نسبت به قبل از عمل درجه بود و شایعترین تغییر انگولاسیون، به مقدار ۱۰ و ۲۰ درجه بود. 66٪ از بیماران کمتر از ۵ روز در بیمارستان بستری بوده اند و تنها ۱۱٪ بین ۱۱ تا ۲۰ روز در بیمارستان بستری شدند. شاخصهای بهبودی شامل درد، جابجایی در محور Coronal و عملکرد عصبی، پس از عمل نسبت به قبل از عمل اختلاف معنی داری نشان داده اند (به ترتیب عملکرد عصبی از A تا E پیش از عمل ۱۱٪، %4، ,۲۲ ٪,31%, و ۳۲٪ و در آخرین ویزیت
٪۹، ۳٪، ۵٪, ۱۰٪ و ۷۳%) (جدول شماره ۱).
جدول شماره ۱- مقایسه شاخصهای بهبودی شامل درد و جابجایی در محور Coronal، شاخص بهبودی عملکرد عصبی پس از عمل نسبت به قبل از عمل
در مجموع در ۸ بیمار (۸٪) عارضه رخ داد که Malpositioning شایعترین عارضه (۵۰%) و پس از آن به ترتيب Dislocation (٪۲۵)، افزایش Angulation (٪12.5 ) و Pain - Instability (٪12.5) قرار داشتند. نتایج حاصل از مقایسه شاخصهای علائم عصبی، نوع شکستگی و سطح شکستگی در بیمارانی که دچار عارضه شده اند با بیمارانی که عارضه ای نداشته اند در جدول شماره ۲ آورده شده است
