پاورپوینت اصول کلی برای پیشگیری ، تشخیص و درمان خونریزی مامایی

بخشی از پاورپوینت

اسلاید 1 :

تعاریف
خونریزی پس از زایمان ( Post partum hemorrhage )
خونریزی بیشتر از 500 میلی لیتر در زایمان طبیعی و بیش از 1000 میلی لیتر در سزارین بعنوان خونریزی پس از زایمان تعریف می شود و معمولاً در 24 ساعت اول اتفاق می افتند اما از 24 ساعت تا12 روز پس از زایمان هم می تواند رخ دهد

خونریزی شدید ( Massive hemorrhage )

تعاریف زیر ذکر شده است :
خونریزی به اندازه بیشتر از یک حجم خون در گردش طی 24 ساعت ،
خونریزی به اندازه بیشتر از 50 درصد حجم خون در گردش طی 3 ساعت ،
خونریزی به اندازه بیشتر از 150 میلی لیتر در دقیقه

اسلاید 2 :

ترانسفوزیون ماسیو ( Massive transfusion )

تعریف سنتی ، عبارتست از تزریق 10 واحد خون در 24 ساعت برای جبران خونریزی شدید و غیر قابل کنترل.
برخی تعاریف جایگزین مانند تزریق 3 واحد خون در یک ساعت ، تعریف حساس تری هستند

شوک ( Shock )

شوک یک وضعیت حیاتی نامطلوب است. این وضعیت به دلیل پرفوزیون ناکافی بافت ها و عدم توانایی دستگاه گردش خون برای تامین اکسیژن و مواد مغذی مورد نیاز بافت ها و همچنین برداشت و حذف متابولیت ها بوجود می آید . این وضعیت منجر به هیپوکسی سلولی و نسج میگردد ولی در موارد پیشرفته و درمان نشده می تواند منجر به اختلال عملکرد ارگان حیاتی شود . یکی از انواع شوک هایپوولمیک است که در اثرکاهش حجم داخل عروقی رخ داده.

شوک هیپوولمیک به دو گروه هموراژیک و غیر هموراژیک تقسیم می شود . یکی از مهمترین علل شوک هموراژیک ، خونریزیهای مامایی است .

اسلاید 3 :

وضعیت همودینامیک پایدار ( hemodynamically stable )

وضعیت همودینامیک پایدار با موارد زیر مشخص می شود : فشارخون سیستولیک حداقل 90 میلیمتر جیوه و یا متوسط فشار شریانی ( MAP ) حدود 65 میلیمتر جیوه ، برون ده ادراری 0.5 میلی لیتر به ازای هر کیلوگرم در ساعت

نکته : ممکن است با وجود وضعیت همودینامیک پایدار ، پرفیوژن بافتی ناکافی و بیمار در معرض خطر شوک باشد . به همین از دلیل از ابزار دیگری با عنوان اندکس شوک استفاده می شود

اندکس شوک ( Shock index )

اندکس شوک ، ابزار آسان و قابل اعتمادی برای تشخیص زودرس شوک هیپوولمیک و نیازمند مداخله است . نحوه محاسبه آن عبارتست از تعداد ضربان قلب ( در دقیقه ) تقسیم بر فشارخون سیستولیک ( میلیمتر جیوه ). مقدار طبیعی اندکس شوک بین 0.5 تا 0.7 است.
مقادیر بیشتر از 0.7 بیانگر کاهش پرفیوژن بافتی هستند .

اسلاید 4 :

اندکس شوک ( Shock index )

اسلاید 5 :

وضعیت همودینامیک ناپایدار ( hemodynamically unstable )

وضعیت همودینامیک ناپایدار با یکی از موارد زیر مشخص می شود : فشارخون سیستولیک کمتر از 90 میلیمتر جیوه به مدت بیشتر از 15 دقیقه ،

افت فشارخون که نیازمند داروی وازوپرسور یا اینوتروپ باشد

اسلاید 6 :

اصول کلی برای پیشگیری ، تشخیص و درمان خونریزی مامایی

خونریزی بر اساس شدت آن به 4 مرحله ( Stage ) طبقه بندی می شود ( جدول شماره 5 ). مرحله 1 یا خفیف ، مرحله 2 یا متوسط ، مرحله 3 یا شدید ، مرحله 4 یا مهلک . احتمال دارد در یک خانم سالم باردار تا مرحله 3 ، فشارخون بطور قابل ملاحضه ای کاهش نیابد و قبل از این مرحله تا حدود 30 درصد حجم خون بیمار از دست برود .

نکته : درصورتی که خونریزی بیمار خفیف یا متوسط ( مراحل 1 یا 2 ) ولی مداوم باشد و یا اینکه بیمار دچار علائم بالینی شوک باشد ( حتی بدون خونریزی ) ، باید همانند خونریزی شدید یا مهلک ( مراحل 3 یا 4 ) در مورد آن اقدام شود .

اسلاید 7 :

اصول کلی برای پیشگیری ، تشخیص و درمان خونریزی مامایی

تمام مراقبین مادر ( پزشک ، ماما ، پرستار و . ) باید بدانند که تخمین خونریزی ، به تنهایی از طریق مشاهده نادرست است و در ارزیابی خونریزی باید علائم و نشانه های بالینی در نظر گرفته شوند . زیرا بیماران جوان و سالم می توانند علی رغم خونریزی ، علائم حیاتی طبیعی داشته باشند .

در تخمین میزان خونریزی به موارد زیر دقت شود :
تعداد پدها و گازهای خونی ، محتوی خون ساکشن ، خون خارج شده از درن ، سوال از جراح یا عامل زایمان در مورد میزان خونریزی و احتمال تداوم آن ، توجه به علائم بالینی بیمار ( جداول شماره 5 و 6 )

اسلاید 10 :

اصول کلی برای پیشگیری ، تشخیص و درمان خونریزی مامایی

علائم اولیه و علائم تاخیری شوک به تفکیک هریک از ارگانها در جدول شماره 6 نوشته شده است .

تغییرات بسیار نامحسوس ( Subtle ) نظیر اضطراب ، بیقراری ، گیجی ، تحریک پذیری و عدم توجه به اطراف و تغییر در شرایط پوست نظیر تعریق ، سرد شدن ، خاکستری یا رنگ پریده شدن می توانند اولین علائم شوک باشند . ( جدول شماره 6 )

اسلاید 11 :

اصول کلی برای پیشگیری ، تشخیص و درمان خونریزی مامایی

بیماران با وضعیت ناپایدار همودینامیک باید به محض امکان به سرعت به اتاق عمل منتقل شوند ( و در صورتی که در اتاق عمل هستند نباید از آن خارج شوند ) زیرا اتاق عمل مطمئن ترین مکان برای شروع و ادامه درمان قطعی است .

احیای بیمار با مایعات و خون و فراورده ها بخصوص اگر وضعیت همودینامیک ناپایدار است

نباید تا آماده شدن نتیجه آزمایشات به تاخیر بیفتد .

اسلاید 12 :

کاهش خطر و پیشگیری از عوارض خونریزی هنگام زایمان یا جراحی

درصورتی که بیمار داروی ضد انعقاد یا ضد پلاکت مصرف می کند ، ملاحظات مربوط به قطع یا کاهش دارو با نظر پزشک معالج انجام شود

تاریخچه موارد زیر از بیمار گرفته شود : سابقه تزریق خون ، مصرف داروهایی که اختلال انعقادی ایجاد می کند مانند وارفارین یا انواع ضد انعقادها ، ویتامینها یا مکملهایی که روی سیستم انعقادی تاثیر دارند ، وجود اختلال انعقادی مادرزادی ، سابقه حوادث ترومبوتیک شامل DVT یا آمبولی ریه ، بیماریهایی که ممکن است سطح هموگلوبین را تغییر دهد مانند بیماریهای قلبی ریوی ( زیرا سطح هموگلوبین ، یکی از معیارهای تصمیم گیری برای تزریق خون است )

نمونه خون برای گروه خون و ارهاش ، CBC ، ارسال شود . تعیین غربالگری آنتی بادی و یا کراس مچ با توجه به وضعیت بالینی بیمار درخواست و ارسال شود .
توصیه های قبل از زایمان یا جراحی

اسلاید 13 :

کاهش خطر و پیشگیری از عوارض خونریزی هنگام زایمان یا جراحی
هماهنگی با آزمایشگاه و بانک خون برای اطمینان از وجود خون سازگار و همچنین جایگزینی خون و فراورده های مصرف شده انجام شود

در شرایط غیر اورژانس ، توصیه می شود سطح هموگلوبین قابل قبول برای اینداکشن بیهوشی ، مساوی یا بیشتر از 8 باشد ولی با توجه به شرایط بیمار و قضاوت بالینی متخصص بیهوشی می تواند این سطح تغییر یابد

در شرایط غیر اورژانس ، برای سزارین ها و جراحی های پرخطر ( مانند جفت سرراهی ، چسبندگی غیر طبیعی جفت ، وجود اختلالات انعقادی ، . ) با توجه به وضعیت بالینی بیمار واحد خون کراس مچ شده و آماده تزریق باید در دسترس فوری باشد

توصیه های قبل از زایمان یا جراحی

اسلاید 14 :

توصیه های حین جراحی
بیمار در وضعیتی قرار بگیرد که بازگشت خون وریدی به قلب کم نشود ( راندن رحم به سمت چپ با کف دست یا . )

بیمار گرم نگه داشته شود. درجه حرارت بیمار بیشتر از 36 درجه سانتیگراد حفظ شود

مانیتورینگ بیمار حین جراحی انجام شود

اسلاید 15 :

توصیه های هنگام و بعد از بیهوشی در بیماران مبتلا به خونریزی مامایی
روش ارجح بیهوشی برای بیماران مبتلا به خونریزی مامایی ( مراحل 3 و 4 خونریزی ) بیهوشی جنرال است

تا زمان آماده شدن نتیجه آزمایشات ، اگر احتمال اختلال انعقادی وجود دارد درمان بالینی انجام شود
هنگام درمان خونریزی و تا زمان تحرک کامل بیمار ( Mobility ) ، استفاده از روش مکانیکی برای پیشگیری از ترومبوآمبولی توصیه می شود ( ترجیحا Foot Pump یا Pneumatic Compression device )

به محض توقف خونریزی و تصحیح انعقادی و پایداری وضعیت بیمار ، پیشگیری از ترومبوآمبولی مطابق دستور عمل کشوری انجام شود

اسلاید 16 :

جدول شماره 1 – درمان خونریزی مامایی بطور خلاصه
درمان خونریزی مامایی دارای چهار جزء است که همه مراحل باید همزمان انجام شوند . توضیحات مربوط به هر مرحله در ادامه ذکر شده است
ارتباط ( اعلام خطر و درخواست کمک ) احیا پایش و بررسی وضعیت کنترل خونریزی
Management the bleeding Monitoring and Investigation Resuscitation Communication

حضور افراد زیر بر بالین بیمار :
متخصص بیهوشی (ترجیحا با تجربه )
متخصص زنان علاوه بر متخصص زنان مسئول بیمار ( ترجیحا با تجربه )
کارشناس بیهوشی
مـامـا ( ترجیحا با تجربه )
یک نفر مسئول ثبت گزارشات ( وقایع ، درخواستها ، مقدار مایعات و فراورده ها و داروهای تزریقی ، علائم حیاتی و . )
نکته : در خونریزی شدید یا مهلک اطلاع و مشاوره با متخصص بیهوشی مسئول بخش و متخصص زنان مسئول بخش هم ضروری است | اطلاع به مراکز و افراد زیر :
بانک خون
بخش ICU برای احتمال انتقال بیمار
هماتولوژیست ( یا متخصص داخلی )
خدمه ( برای انتقال نمونه های خون و آوردن فراورده های مورد نیاز
هدف این مرحله عبارتست از ایجاد وضعیت همودینامیک پایدار و طبیعی شدن اندکس شوک
گرم نگه داشتن بیمار
اطمینان از باز بودن راه هوایی
ارزیابی متخصص بیهوشی از نظر نیاز به انتوباسیون
برقراری اکسیژن با ماسک معمولی صورت ( 15 – 10 لیتر در دقیقه )
خواباندن بیمار در سطح صاف
گرفتن دو رگ مناسب ( آنژیوکت 16 یا ضخیم تر )
کارگذاری CV line در صورت عدم دسترسی یا نامناسب بودن رگهای محیطی و طبق نظر متخصص بیهوشی
تعیین شدت و مرحله خونریزی ( مطابق جدول شماره 5 )
مایع درمانی و تزریق خون و فراورده ها ( طبق الگوریتم احیا و جدول شماره 2 )
استفاده از داروی وازوپرسور با توجه به نظر متخصص بیهوشی قبل یا همزمان با مایع درمانی و تزریق خون و فراورده ها
تهیه نمونه خون برای غربالگری آنتی بادی ( و یا کراس مچ ) CBC, BG, Rh ، پلاکت ، PT ، PTT ، فیبرینوژن ، ABG ، INR ، لاکتات ، تستهای کلیوی و کبدی پایه ( Bun ، LDH ، Cr ) و K ، Ca در موارد خونریزی شدید یا مهلک
ثبت نبض و فشارخون و اندکس شوک ثبت دمای بدن
فیکس کردن سوئد فولی و چک برون ده ادراری
ثبت مقدار مایعات ، خون و فراورده ها ، وضعیت هوشیاری
نکته : در خونریزی شدید یا مهلک و طبق تشخیص متخصص بیهوشی ، اقدامات زیر هم انجام شود :
انتقال بیمار به ICU پس از کنترل خونریزی – اندازه گیری اشباع اکسیژن میکس ورید مرکزی – اکوکاردیوگرافی – کاپنوگرافی – سمع ریه
Invasive blood pressure monitoring
تشخیص علت خونریزی :
بارداری :
سقط
دکلمان
جفت سرراهی
چسبندگی جفت
رگ سرراهی
ضایعات دستگاه تناسلی

پس از زایمان :
آتونی ( tone )
احتباس جفت ( tissue )
آسیب دستگاه تناسلی ( trauma )
اختلال انعقادی ( thrombin )

اقدام :
مطابق با دستور عمل کشوری ارائه خدمات مامایی و زایمان ( ضمیمه های شماره 4 و 5 )

اسلاید 17 :

توضیحات در مورد ارتباط ( اعلام خطر و درخواست کمک )
برای تمام مادران پرخطر که احتمال خونریزی یا تغییر وضعیت همودینامیک در آنها وجود دارد ، پیش بینی های لازم برای کاهش خطر خونریزی و درمان انجام شود

ترجیحا در تمام موارد خونریزی و به خصوص خونریزی شدید یا مهلک ، ارشد ترین مسئول فنی حاضر در بیمارستان ( رئیس بیمارستان ، سوپروایزر شیفت ، . ) باید سریعا مطلع شده و کلیه اعضای تیم را بر بالین بیمار فراخوانی نماید

هنگام پیشگیری یا درمان خونریزی ، وظایف هریک از اعضا باید بطور مشخص تعیین و به آنان اعلام شود .
Communication

اسلاید 18 :

توضیحات در مورد ارتباط ( اعلام خطر و درخواست کمک )
هنگام ثبت گزارشات و درخواست دارو یا فراورده ها از عبارت کلی و نامفهوم استفاده نشود . بلکه باید از لغتها و عبارتهای استاندارد و مشخص استفاده شود مثلاً : « خونریزی ادامه دارد » یا « الان نیاز به خون سازگار یا گروه خون اختصاصی وجود دارد »
یکی از اصول اساسی و سرنوشت ساز در درمان خونریزی مامایی، انجام کار تیمی و هماهنگ است.
فقدان کار تیمی و مسئولانه بعنوان یکی از مهمترین علل شکست در درمان خونریزی مامایی شناخته شده است
Communication

اسلاید 19 :

جدول شماره2-تصمیم گیری برای تزریق خون و فراورده ها پس از تزریق کریستالویید ( اگر نتایج آزمایشگاهی آماده هستند )

اسلاید 20 :

جدول شماره3-اهداف درمانی (رساندن سطوح آزمایشگاهی به مقادیر زیر)