بخشی از پاورپوینت
اسلاید 2 :
ضوابط لازم الاجرا مراکز آزمایشگاه
آموزش و توانمندسازی مراکز سلامت طرف قرارداد(آزمایشگاه)
اسلاید 3 :
تاریخچه استقرار بیمه
در آبان ماه سال ۱۳۷۳ شمسی قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور از سوی مجلس شورای اسلامی به تصویب رسید که متعاقب آن سازمان بیمه خدمات درمانی در کشور تشکیل شد. هدف این سازمان رفع نیاز به خدمات بهداشتی و درمانی و مراقبتهای پزشکی در حوادث و سوانح به صورت بیمه همگانی برای کارمندان دولت و بیمه شدگان اختیاری میباشد. این سازمان با عقد قرارداد با کلیه بیمارستانها و مراکز بهداشتی درمانی دولتی ، برخی بیمارستانها ، درمانگاهها ، آزمایشگاهها ، داروخانه ها و پزشکان در بخش خصوصی به ارائه خدمات به بیمه شدگان خویش میپردازد . به این شکل که بیمه شدگان هنگام مراجعه به مراکز طرف قرارداد فقط بخشی از هزینه خویش را به عنوان فرانشیز پرداخت کرده و بقیه هزینه را مراکز طرف قرارداد ازسازمان بیمه سلامت ایران اخذ می کنند .
بر اساس ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه بخش های مختلف سازمان بیمه خدمات درمانی و صندوق های بیمه ای آن ، با هم ادغام شدند و سازمان بیمه سلامت ایران بر اساس ابلاغ اساسنامه در 22 مردادماه سال 91 تشکیل شد و بر همین اساس از اول مهرماه سال 1391شمسی سازمان بیمه سلامت ایران رسما" فعالیت خود را آغاز کرد و ماموریت یافت تا تمرکز کلیه امور بیمه سلامت در سازمان از طریق تجمیع بخش بیمه درمانی کلیه صندوق های موضوع ماده 5 قانون مدیریت خدمات کشوری و ماده 5 قانون محاسبات عمومی کشور با رعایت مفاد ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه را به انجام رساند .
اسلاید 4 :
اعلام فراوانی آزمایشگاه های طرف قرارداد استان
اسلاید 5 :
ملاك سـازمان برای پـرداخت هـزینه ها ، آخـرین تعـرفه ارسـالی از سـازمـان بیمه سلامت می باشـد و تعـرفه های ارائـه شده ازسـایر سـازمانهـا و ارگـانهـا یا وزارتخـانه هـا ملاك نمی باشـد .
تعـرفه مصـوب شامل دو قسمت است :
الف) سهم سـازمان : مبلغي كه پس از ارسال اسناد و رسيدگي براي هـرنسخـه پـرداخت مي گردد .
ب ) سهم بيمـار ( فـرانشيز ) : مبلغي كه توسط موسسه در زمان پذیرش از بيمه شده دريافت مي گردد .
اسلاید 6 :
همکار محترم تاریخ اعتبـارتمامی دفـاتر بیمه شدگـان سـازمان (کارمندی ،ایرانیان .سایر اقشار) میبایست قبل از پذیرش از طریق استحاق سنجی در سامانه الکترونیک سازمان بیمه سلامت ایران کنترل گردد زیرا بابت نسخ فاقـد اعتبـاراز سـوی سازمان پـرداختی صورت نخـواهد گـرفت .
توضیح :1کنترل کد ارجاع نسخ روستاییان همچنان به صورت کاغذی انجام پذیرد و در صورت رعایت سیستم ارجاع پذیرش بیمار به صورت فرانشیز بیمه ای انجام پذیرد .
نسخ ثبت شده پس از انجـام رسیدگی الکترونیک مطابق صورتحساب الکترونیک ارسالی مراکز درچـارچوب ضوابط سازمان در وجه شمـاره حسـاب اعلامی پـرداخت خواهد شد .
اسلاید 7 :
این اداره درخصوص نحـوه ثبت نسخه پیچی الکترونیک توسط موسسات آزمایشگاه و شاخص های مرتبط میتواند با سـایر سازمان های بیمه گـر ومراجع ذیصلاح قانونی (نظیر معاونت درمان و یا معاونت غذا و داروی دانشگاه و نظام پزشکی و ..). تبـادل اطلاعـات داشتـه باشـد
منشور حقوق و تکالیف بیمه شدگان سازمان بیمه سلامت ضروریست در اتاق انتظار و در معرض دید مراجعین قرار گیرد .خواهشـمند است درصورت مراجعـه بازرسان این اداره کل با آنهـا کمـال همکـاری را نمـوده و اجـازه بازرسی از مطب را صـادرفرمائید .
اسلاید 8 :
موارد عدم تعهد سازمان :
1-برای نوزادان صرفا در ماه اول تولد استفاده از دفترچه بیمه مادر فقط برای خدمات بستری و سونوگرافی مغز مجاز بوده و سایر خدمات از جمله ویزیت و تجویز دارو یا درخواست های پاراکلینیک برای نوزاد در دفترچه بیمه مادر مجاز نمیباشد .
2-نسخ فاقد مشخصات لازم در ارجاع به سطح ( 2در مورد روستائیان ) نبود تاریخ ، مهر و امضاء پزشک ارجاع دهنده ویا انقضاء تاریخ یک ماهه ارجاع، و هرگونه دستکاری در این مشخصات از جمله درج کد و یا تاریخ ارجاع غیر واقعی .
اسلاید 9 :
موارد مغاير با ضوابط و قوانين سازمان بيمه سلامت
تعریف: مواردی است که در صورت مشاهده آنها در عملکرد موسسه ( از طریق بررسی نسخ و اسناد ارسالی و یا در طی بازرسی ها وگزارشات واصله )، حسب رای اداره کل، اقدامات نظارتی اجرا می گردد. این اقدامات می تواند به طور همزمان شامل یک یا چند مورد از موارد زیر باشد:
مکاتبه و یا دعوت و اخذ توضیحات شفاهی و یا کتبی ، اخذ تعهد و مشروط نمودن همکاری ، تذکر کتبی با درج در پرونده ،کسرخسارت تا میزان دو برابر از صورتحساب ارسالی ، برقراری سقف در تعداد نسخ و اسناد ارسالی و یاسقف ریالی در یک یا تمامی صندوق های بیمه ای، تعلیق قرارداد از یک ماه تا یکسال و لغو قرارداد (بیش از یکسال) ، عدم تمدید قرارداد ، ارجاع به مراجع ذیصلاح ( دانشگاه علوم پزشکی، نظام پزشکی، تعزیرات حکومتی درامور بهداشتی و درمانی، سازمانهای بیمه گر پایه ، و سایر مراجع )
1)استفـاده از دفتـرچه بیمه یک فـرد برای فرد دیگـر (ویزیت غیر)
2) جداکردن دو یا چند برگ از دفتـرچه بیمه تا زمان حذف کامل دفاتر بیمه در یک بار مراجعه و قیـد تاریخ های مختلف
اسلاید 10 :
_ وجود نسخ بدون تاریخ ـ بـدون مهر و امضـاء پزشک ویا وجود چنین نسخـی درآزمایشگاه .
_ثبت نسخ مربوط به زمـان قبل از عقـد قـرارداددر مرکز آزمایشگاه
_هرگونه دستکاری در تاریخ ارجاع ، کد ارجاع و یا درج کد ارجاع غیر واقعی در نسخ روستایی
_مغایرت خط ومهر و امضاء معرفی شـده از سوی پزشک با خط و مهر امضـاء به کار رفته درنسخ ابیمه شدگان تا زما حذف کامل دفترچه .
_وجود دفاتر بیمه شدگان در محدوده مطب بدون حضور بیمه شده(در صورت جا ماندن دفاتر در اسرع وقت به ادارات بیمه خدمات درمانی تحویل داده شود .
_عـدم پذیرش و یا هرگونـه محدودیت درپـذیرش و ارائـه خدمات درمانی به بیمه شدگـان .
_عدم رعـایت تعـرفه های مصوب و دریافت مبلغ اضافی بابت ویزیت و یا خدمات جنبی از بیمه شدگان .
اسلاید 11 :
_عـدم وجود شـرایط مناسب بهداشتی و امکـانات لازم درمـانی .
-عدم حضور مسـئول فنی در آزمایشگاه یا تغییـر مسـئول فنی خارج از ضوابط موجـود و اطلاع سـازمان .
-عدم رعـایت موازین شـرعی و اخلاق پـزشکی دررونـد ارائـه خـدمت .
_ممانعت از انجام بازرسی و یا هرگونه عدم همکـاری با بازرسین و کارشنـاسان سـازمـان در ارائه نسخ، اسناد مدارك ، مستندات و سوابق رایانه ای مرتبط با نحوه انجام و ارائه خدمات به بیمه شدگان .
عدم رعایت حقوق و شان و منزلت بیمه شدگان در محدوده آزمایشگاه شامل:
_ وجود فضای نامناسب و غیر بهداشتی در اتاق انتظار و یا اتاق نمونه گیری
اسلاید 12 :
-کلیـه آیین نامه هـا ، تعـرفه ها و بخشنامه های وزارت بهداشت ، درمان و آمـوزش پـزشکی و سازمان درخصوص مراکز آزمایشگاه لازم الاجـرا میباشـد .
-عدم الصاق منشور حقوق و تکالیف بیمه شدگان سازمان بیمه سلامت در اتاق انتظار و در معرض دیدید مراجعین
تبصره:
اداره کل بیمه سلامت با توجه به دستورالعمل رتبه بندی مراکزو با استفاده از شاخص های کارنامه عملکردی آنها اقدام مینماید.
بنابراین طبق ضوابط سازمان اقدام به رتبه بندی سالانه مراکز در گروه های سه گانه رتبهA,B,C در صورت قرار گرفتن مرکز آزمایشگاه طرف قرارداد در رتبه Cاقدامات نظارتی مربوطه مطابق دستورالعمل ابلاغی به شرح درج تذکر کتبی در پرونده،دعوت و اخذ تعهد از پزشک مربوطه،اعمال سقف طبق اختیار کمیته فنی،انجام نظارت غیر مستقیم از مطب ،بازدید ادواری 2بار در سال از مطب ،تعلیق قرارداد به مدت 6ماه و یا عدم تمدید قرارداد پس از طرح در شورای فنی اداره کل انجام خواهد پذیرفت. .
اسلاید 13 :
دستورالعمل صندوق بیمه روستایی ویژه پزشکان سطح ( 2متخصص و فوق تخصص ) طرف قرارداد
با عنایت به اینکه بر اساس تفاهم نامه خدمات سطح یک، بیمه شدگان روستایی، عشایر و جمعیت شهرهای زیر بیست هزار نفر جهت دریافت خدمات از سطوح بالاتر ملزم به رعایت نظام ارجاع و دریافت کد ارجاع از سطح یک ارائه خدمات می باشند.
لذا درکلیه نسخ ارجاعی به سطوح بالاتر می بایست از تکمیل فرآیند ارجاع بیمه شده ازسطح یک اطمینان حاصل نمود. در این راستا ودر کلیه نسخ دفترچه بیمه شدگان، قسمتی تحت عنوان "کادر ارجاع" تعبیه گردیده است که در بالای نسخ دفترچه قرار دارد. این کادر شامل : تشخیص، نوع تخصص، کدارجاع، تاریخ، امضا و مهر پزشک خانواده می باشد. مشخصات مهر پزشک خانواده نیزشامل : شماره نظام پزشکی پزشک خانواده و مهر شناسایی مرکز جامع سلامت می باشد. دستورالعمل حاضر، به بررسی نحوه پذیرش نسخ سطح دو وسه صندوق روستائیان می پردازد .
پزشکان متخصص و فوق تخصص طرف قرارداد بیمه روستایی (اعم از مستقل و غیر مستقل) هنگام پذیرش بیمه شدگان باید موارد ذیل را مورد توجه قرار دهند :
1) تطبیق مندرجات دفترچه بیمه درمان با مشخصات مراجعه کننده و رویت و کنترل کادر ارجاع شامل کد ارجاع، تاریخ ارجاع و مهرپزشک خانواده»مهرمخصوص پزشک خانواده که شامل شماره نظام پزشکی و کد مرکز بهداشتی درمانی می باشد«، ضروری است.
2) استفاده از مهرمخصوص پزشک متخصص طرف قرارداد روستایی )که شامل نام و نام خانوادگی، شماره نظام پزشکی با قید عبارت طرف قرارداد روستایی» مطابق فرمت اعلام شده از اداره کل« می باشد الزامی است.
اسلاید 14 :
3) برگه ارجاع پزشک خانواده از تاریخ صدور، به مدت یک ماه جهت کلیه ویزیت های تخصصی پزشک متخصص (اعم ازاولین پزشک متخصص و یا سایر پزشکان متخصص در ارجاع افقی) معتبر است .ضمنأ هر کد ارجاع در یک ماه برای سه بارمراجعه بیمار به پزشک متخصص یا فوق تخصص معتبر می باشد .
4) درخصوص مهلت اعتبار پذیرش دارو و پاراکلینیک پزشک متخصص، ضوابط مربوطه مطابق دستورالعملهای موجود می باشد .
5) اگر بیمار به درمان طولانی تر از یک ماه نیاز داشته باشد، باید مجدداً بیمار نزد پزشک خانواده مراجعه نموده و برگه ارجاع ممهور به مهر پزشک خانواده را به متخصص ارائه نماید
6) در مواردی که بیمه شده نیاز به تجویز خدمات متعدد در یک چرخه ارجاع داشته باشد. بعنوان مثال بیمارارجاع شده نیاز به تجویز دارو، آزمایش و سایر خدمات به طور همزمان داشته باشد، قسمت ارجاع نسخه باید توسط پزشک متخصص طرف قرارداد تکمیل گردد. بدین منظور در قسمت کادر ارجاع نسخه، کد ارجاع مربوط به پزشک خانواده، توسط پزشک متخصص در محل ارجاع برگه بعدی درج و ممهور به مهر وی گردد، سپس اقدام به تجویز خدمات مربوطه می نماید .
7) در صورت نیاز به ارجاع به فوق تخصص یا پزشک متخصص دیگر (ارجاع افقی) توسط پزشک متخصص ارجاع دهنده، قسمت ارجاع نسخه باید توسط پزشک متخصص ارجاع دهنده تکمیل گردد . بدین منظور در قسمت کادر ارجاع نسخه، کد ارجاع و تاریخ ارجاع مربوط به پزشک خانواده، توسط پزشک متخصص در محل ارجاع برگه بعدی درج و کادر ارجاع ممهور به مهر می گردد .
اسلاید 15 :
8) پزشک متخصص طرف قرارداد روستایی در تمام موارد تجویز دارو یا خدمات پاراکلینیک باید کادر بازخوراند ارجاع دفترچه را تکمیل نماید، به نحوی که قبل از جدا نمودن برگه پزشک، ما بین کادر بازخوراند ارجاع دفترچه و پشت برگه مخصوص پزشک را کاربن گذاری نموده تا مندرجات کادر بازخوراند ارجاع منعکس گردد.
بیمه شدگان خاص روستایی (هموفیلی، تالاسمی، دیالیزی، پیوند کلیه ، (MS9) بیماران تحت شیمی درمانی و رادیوتراپی، جهت مراجعه به پزشک متخصص یا فوق تخصص نیاز به ارجاع از پزشک خانواده ندارند .
10) بیماران ارجاع شده از پزشکان خانواده سایر شهرستانها و یا سایر استانها با رعایت ضوابط نظام ارجاع قابل پذیرش می باشند .
11) نحوه ثبت وتجویز نسخه الکترونیک مشابه سایر صندوقهای سازمان فقط با رعایت کنترل ارجاع ازپزشک خانواده می باشد.
12) نسخ تجویز شده پزشکان در بیمارستانها علاوه بر داشتن مهر پزشک متخصص، فوق تخصص و رزیدنت می بایست ممهور به مهر بیمارستان نیز باشد .
اسلاید 16 :
سایر ضوابط:
1) برگ آزمایش به مهـر و امضـاء مسئول فنی آزمایش میـرسد همچنین قیمت های مذکـور که در بـرگ بیمار نیـز درج شده به مهـر و امضـاء مسئول فنی آزمایشگاه می رسـد.
.2) درمـورد نسخ آزمایش تا اطلاع ثـانوی ( 70% ) قیمت مصـوب اقلام آزمایش بعنـوان سهم سـازمان توسط اداره کـل بیمه سلامت پـرداخت می گـردد و ( 30% ) قیمت توسط آزمایش به عنـوان فـرانشیـز از بیمـار گـرفته می شـود حق پذیرش آزمایشگاه برای نسخ بیمه بـرابـر مصـوبات هئت محترم وزيران قـابل دریافت خـواهد بـود.
3) عدم ثبت الکترونیک نسخ به مدت بيش از سه ماه متوالي به عنوان عدم فعـاليت آزمایشگاه تلقي شده و ميتواندمنجر به عدم پذيرش گردد چنانچه عدم ارسال به مدت شش ماه متوالي باشد عدم فعاليت محرزخواهد شد در صورت اطلاع رساني قبلي طرف قرارداد ،قرارداد فيمابين فسخ و در صورت عدم اطلاع رساني قرارداد لغو خواهد شد . در صورت لغو قرارداد امكان عقد مجدد در سراسر كشور به مدت يكسال ميسر نخواهد بود..
4) اگـر در متن نسخ یا مشخصـات نسخه کاغذی قلم خـورد وجـود داشته باشـد قبل از انجام آزمایش نسخـه مربوطه میبایست توسط پزشک معالج تصحیح گردد.
اسلاید 17 :
5) باتوجـه به اجـرای طـرح ارتقاء بیمه درمـانی روستـائیـان و عشايردر سطح کشـور ارسال نسخ مربوط به بيمه شدگان اين صندوق داراي ضوابط خاصي است كه طي مجموعه پيوستي به تفصيل تشريح گرديده است ساير مقررات و ضوابط مندرج در اين مجموعه شامل صندوق روستائيان نيز ميباشدبراين اساس کلیـه ضوابط اعلامی براي بیمه شدگـان ساير صندوقها در مـورد بیمه شدگان روستـائی نیـز جـاری میباشـد .
6) نسخ آزمایش تجـویز شده توسط رزیدنت با شمـاره نظام پـزشکی و درصورتیکـه با مهـر بیمارستـان آموزشـی دانشگاهي همـراه باشـد در تعهد خـواهد بـود .
7) هرگونه تغيير در مشخصات آزمایشگاه شامل تغيير آدرس ،ساعات فعاليت،نمونه مهر و امضاءو تغيير مسئول فني ميبايست به صورت مكتوب و در اسرع وقت به اداره كل اعلام گردد. لازم به ذكر است مسئول فني آزمایشگاه علاوه بر معرفي توسط موسس آزمایشگاه همراه با نمونه مهر و امضاءبايد از طريق معاونت محترم درمان د انشگاه و پيش از آغاز رسيدگي به نسخ مقطع مربوطه نيزانجام گردد. در صورت معرفي با تاخير مسئول فني و پس از ارسال اسناد ماه مربوطه ، اين اداره كل تعهدي در قبال پرداخت هزينه اسناد مذكور نخواهد داشت.
8) آزمایشگاه طـرف قـرارداد سـازمان درصورت مـراجعه بازرسین اداره بیمه با آنها کمـال همکـاری را نموده و مي بايست به سئوالات آنها پـاسخ داده و نسخ موجـود در روز بازرسی و نسخ روزهـای قبـل و همچنین مستندات رایانه ای مربوط به آزمایشات را به بازرسـان ارائـه نمـاید.
اسلاید 18 :
9) اعلام کتبی تعطیلی موقت یا دائم حداقل از یک ماه قبل توسط موسسه به سازمان ، در صورت هرگونه تغییری در موارد مذکور سازمان در زمینه تصمیم گیری جهت ادامه همکاری مختار میباشد .
10) وجود هرگونه برگه سفید نوشته نشده دفترچه بیمه این سازمان یا دفاتر بیمه بدون حضور صاحب دفترچه در محل موسسه از نظر سازمانهای بیمه گر غیرقانونی میباشد . لذا خواهشمند است در صورت باقی ماندن دفترچه بیماران در موسسه در اسرع وقت آن را به سازمان بیمه گر تحویل فرمایند .
11) تاریخ دست نویس بر روی نسخ مورد قبول است . مهر تاریخ مورد تایید نیست لذا از درج مهر تاریخ روی نسخ اجتناب گردد
12) نسخ دارای تاریخ ، امضاء و مهر نظام پزشکی پزشک معالج که تماما" بدون خط خوردگی و به خط پزشک معالج باشد . در صورت وجود هر گونه خط خوردگی ، پزشک معالج میبایست مورد صحیح را در پشت نسخه مرقوم و مهر و امضاء نماید .
توضیح : نسخی که متن آنها به وسیله کاربن نوشته شده پذیرش نخواهند شد . بنابراین ارائه خدمات با نسخ کاربنی توسط موسسات طرف قرارداد نیز صورت نخواهد پذیرفت
13) مهر ، امضاء و سربرگ مورد تایید پزشکان و موسسات محترم طرف قرارداد همان مهر و امضاء و سربرگی است که هنگام عقد قرارداد نمونه آن به همراه سایر مدارک به اداره کل تحویل گردیده است
14) با توجه به اینکه نسخ تجویزی سند مالی محسوب میگردند لذا هرگونه لاک گیری در نسخ حتی با تایید پزشک یا مسئول فنی مشمول تعدیلات قرار میگیرد .
اسلاید 19 :
تبصره 1 : در صورت مخدوش شدن متن و تاریخ نسخه به پزشک معالج جهت تایید موارد مخدوش عودت داده شود .
تبصره 2: در صورت مخدوش شدن قیمت اقلام ، بر روی مبالغ خط تیره کشیده به نحوی که قیمت قبلی قابل رویت بوده و قیمت صحیح در کنار آن درج شده و توسط مسئول فنی خط خوردگی مبلغ در پشت نسخه تایید و مجددا مهر و امضاء شود
15) در صورت جداشدن مشخصات بالای نسخه در حین جدا نمودن ، باید مشخصات چسبانیده شده و بوسیله مسئول فنی موسسه و یا پزشک در پشت نسخه توضیح داده و مجددا مهر و امضاء شود .
16) نسخی که توسط رزیدنت های محترم ( با مهر رزیدنتی و مهر مراکز بیمارستانی دانشگاهی ) قابل پذیرش و پرداخت می باشد.
17) نسخی که توسط کارورزان محترم (انترنها) نوشته شده غیرقابل پرداخت می باشد .(فقط در ]زمایشگاه های بیمارستان های دانشگاهی قابل پرداخت میباشد )
18) نظر به اینکه تاریخ ویزیت هر نسخه به مدت 72 ساعت (با احتساب تعطیلات رسمی) دارای اعتبار میباشد پزشک باید تاریخ نسخ را همان تاریخ ویزیت مرقوم نماید و لذا نسخه بدون تاریخ قابل پذیرش و پرداخت نمیباشد و مسئول فنی آزمایشگاه میبایست مراجعه کننده را جهت اصلاح تاریخ به پزشک محترم معالج ارجاع نماید . ضمنا" هرگونه درج تاریخ و دستکاری آن توسط آزمایشگاه خلاف مقررات است.
اسلاید 20 :
تبصره: در مورد نسخ تاریخ مخدوش که امکان دسترسی امکان دسترسی به پزشک معالج جهت تصحیح نسخه وجود نداشته باشد ، تایید تاریخ نسخه توسط کارشناسان اداره کل بیمه سلامت الزامیست
19) چنانچه نسخ ارائه شده دارای دو امضاء مختلف بوده و یا در مهر و امضاء برگهای نسخه مغایرت وجود داشته باشد غیر قابل پرداخت خواهد بود
توضیح : دو رنگ بودن نسخه نوشته شده با توضیح پزشک محترم معالج که در پشت نسخه نوشته می شود به همراه مهر و امضاء همان پزشک قابل پرداخت است
توضیح: از پذیرش نسخی که متن آنها به وسیله کاربن نوشته شده خودداری کنید
توضیح : از پذیرش نسخی که توسط پزشک بر روی برگ پزشک یا برگ بیمار نوشته شده نیز خودداری کنید
ب) غیر معمول بودن فرم دفترچه یا نسخه
ج) مبهم بودن مشخصات پزشک
د) نسخ فاقد تاریخ و یا تاریخ مخدوش که امکان دسترسی به پزشک معالج نباشد
