بخشی از پاورپوینت
اسلاید 1 :
بسمه تعالي
کارگاه سه روزه رژيم درماني در بيماريهاي كليه
اسلاید 2 :
دياليز صفاقي
در دياليز صفاقي Peritoneal Dialysis ، از پرده صفاق يا Peritoneum موجود در حفره شكمي بعنوان يك غشاء نيمه تراوا جهت انجام عمل دياليز استفاده ميشود.
اين پرده در واقع نقش يك صافي يا Dialyzer را ايفا مينمايد. در دياليز صفاقي مايع دياليز از طريق يك كاتتر Catheter كه در ديواره قدامي شكم قرار داده ميشود وارد حفره صفاق يا Peritoneal Cavity ميگردد و هنگاميكه مبادله مواد دفعي و آب اضافي موجود در جريان خون مويرگهاي پرده صفاقي با مايع دياليز (Dialysis Solution) موجود در حفره صفاق صورت گرفت آنگاه مايع دياليز (Dialysate) از طريق كاتتر از حفره صفاق خارج ميگردد.
اسلاید 3 :
- دياليز صفاقي ميتواند به صورتهاي مختلف انجام شود. سه شكل متداول دياليز صفاقي عبارتند از :
1- دياليز صفاقي سرپايي مداوم Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD)
2- دياليز صفاقي گردشي مداوم Continuous Cycling Peritoneal Dialysis (CCPD)
3- دياليز صفاقي شبانه متناوب Nocturnal Intermittent Peritoneal Dialysis (NIPD)
- روش CAPD يك روش دستي (Manual Procedure) است، درحاليكه دو روش CCPD و NIPD جزء روشهاي اتوماتيك (Automated Procedures) ميباشند كه بوسيله دستگاههاي اتوماتيك صورت ميگيرند.
اسلاید 4 :
دياليز صفاقي سرپايي مداوم (CAPD)
- دياليز صفاقي سرپايي مداوم ، متداول ترين روش دياليز صفاقي مورد استفاده ميباشد.
- در روش CAPD محلول دياليز بصورت دستي از طريق يك كاتتر به تعداد 3 تا 4 بار در روز و يك بار در هنگام خوابيدن وارد حفره صفاقي ميشود و هر بار بعد از 4 مايع دياليز از طريق همان كاتتر از حفره صفاق تخليه ميگردد و سپس محلول جديد بداخل حفره صفاق وارد ميشود. محلول دياليزي كه در آخر شب وارد حفره دياليز ميگردد صبح روز بعد تخليه ميشود.
- بنابراين ، بطور كلّي در روش CAPD در كلّ شبانه روز 4 الي 5 بار تعويض محلول دياليز صورت ميگيرد.
اسلاید 5 :
- محلولهاي دياليز صفاقي در حجمهاي 1 تا 3 ليتر در دسترس هستند و امروزه بيشتر از محلولهاي دياليز صفاقي كه حجم آنها 2 تا 2.5 ليتر است و در واقع داراي حجم استاندارد هستند استفاده ميشود.
- ورود يك محلول دياليز با حجم دو ليتر بداخل حفره صفاقي حدود 10 دقيقه طول ميكشد و خروج آن در پايان عمل دياليز صفاقي حدود 20 دقيقه به طول ميانجامد . بنابراين هر تعويض محلول دياليز صفاقي در CAPD حدود 30 دقيقه طول ميكشد.
اسلاید 6 :
دياليز صفاقي گردشي مداوم (CCPD)
- در دياليز صفاقي به روش CCPD ، محلولهاي دياليز مورد استفاده همانند روش CAPD هستند امّا تعويض محلولهاي دياليز بصورت خودكار و در طي شب صورت ميگيرد.
- در روش CCDP ، بيمار در طول شب به يك دستگاه چرخشگر اتوماتيك (Automated Cycler) متصل ميشود و اين دستگاه سه بار يا بيشتر در طول شب محلول دياليز را وارد حفره صفاق مينمايد و سپس بعد از حدود سه ساعت آن را با محلول جديد تعويض مينمايد.
- در هنگام صبح بعد از آنكه آخرين تعويض محلول صورت گرفت بيمار از دستگاه جدا ميشود و محلول دياليزي كه در آخرين تعويض وارد حفره صفاق شده است در طول روز در حفره صفاق باقي ميماند و فرد به فعاليتهاي روزمره خود ميپردازد.
اسلاید 7 :
دياليز صفاقي شبانه متناوب (NIPD)
- دياليز صفاقي NIPD مشابه با دياليز صفاقي به روش CCPD ميباشد با اين تفاوت كه در هنگام صبح محلول دياليز موجود در حفره صفاق تخليه ميشود و در طول روز در حفره صفاق هيچ محلول دياليزي وجود ندارد.
- به همين دليل دياليز صفاقي NIPD كمتر از دياليز صفاقي CCPD باعث دفع مواد زايد و آب اضافي از بدن ميشود. لذا دياليز صفاقي NIPD باعث تصفيه ناكافي خون از مواد زايد و آب اضافي ميشود مگر اينكه عملكرد باقيمانده كليه قابل توجه باشد و يا اينكه غشاء پرده صفاقي از نفوذپذيري بالايي برخوردار باشد.
اسلاید 8 :
رژيم درماني در بيماران تحت دياليز صفاقي
انرژي
انرژي مورد نياز بيماران تحت دياليز صفاقي و نحوه محاسبه آن همانند بيماران مبتلا به نارسايي كليه در مرحله پيش از دياليز ميباشد. تنها موارد زير بايد مورد توجه قرار گيرد:
1- وزن واقعي بيمار براي محاسبه BMI در واقع بايد وزن خشك بيمار باشد و وزن خشك بيمار ، وزني است كه فرد در هنگاميكه هيچ محلول دياليزي در حفره صفاق او وجود ندارد ، دارا ميباشد
2- كنترل اينكه انرژي دريافتي در محدوده 30-35 كيلوكالري به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن مي باشد لازم نيست.
3- در هنگام محاسبه انرژي بايد انرژي حاصل از گلوكز جذب شده از محلول دياليز صفاقي نيز بعنوان بخشي از انرژي دريافتي فرد در نظر گرفته شود.
اسلاید 9 :
پروتئين
پروتئين مورد نياز بيماران دياليزصفاقی 1.2-1.5 گرم (معمولا“ 1.2) به ازاي هر كيلوگرم وزني است كه بر مبناي آن انرژي محاسبه ميگردد. همچنين ، 50 درصد يا بيشتر از اين پروتئين بايد از پروتئينهاي با ارزش بيولوژيك بالا (پروتئينهاي HBV) باشد.
علت بالا بودن پروتئين مورد نياز در بيماران تحت دياليز صفاقي آن است كه روزانه در طي دياليز صفاقي حدود 1.5 تا 3.5 گرم اسيد آمينه آزاد دفع ميگردد و همچنين در دياليز صفاقي برخلاف همودياليز ، روزانه بين 5 تا 15 گرم نيز پروتئين دفع ميشود. از سوي ديگر معمولاً بيماران مبتلا به نارسايي مزمن كليه هنگاميكه به مرحله دياليز صفاقي ميرسند دچار سوء تغذيه هستند و اين امر بدليل محدوديتهاي رژيمي در مرحله پيش از دياليز ميباشد.
چربي و كربوهيدرات
بعد از محاسبه ميزان انرژي حاصله از پروتئين گنجانده شده در رژيم غذايي ، باقيمانده انرژي از چربي و كربوهيدرات در نظرگرفته ميشود، حداکثر تا 30 درصد انرژی از چربیها و مابقی از کربوهیدرات تامین می شود.
اسلاید 10 :
- هنگاميكه ميزان كربوهيدرات دريافتي روزانه در رژيم بيماران تحت دياليز صفاقي محاسبه گرديد بايد ميزان گلوكز جذب شده از محلول دياليز محاسبه شود و اين ميزان گلوكز بعنوان بخشي از كربوهيدرات دريافتي روزانه در نظر گرفته شود.
- محلولهاي دياليز صفاقي عمدتاً حاوي گلوكز (يا دكستروز) منوهيدرات به ميزان 1.5% ، 2.5% يا 4.25% هستند.
- ميزان گلوكز غير هيدراته (Anhydrous Glucose) موجود در محلولهاي نامبرده به ترتيب عبارتند از :
گلوكز غيرهيدراته گلوكز منوهيدرات
1.36% 1.5%
2.27% 2.5%
3.86% 4.25%
اسلاید 11 :
- براي محاسبه ميزان گلوكز جذب شده از محلولهاي دياليز صفاقي بايستي غلظت گلوكز را بعد از انجام دياليز صفاقي در محلول خارج شده از حفره شكم، اندازهگيري نماييم تا از طريق مقايسه با غلظت گلوكز در محلول اوليه وارد شده به حفره صفاق مشخص شود چند درصد گلوكز از محلول دياليز صفاقي جذب شده است.
- مطالعات نشان داده است كه در روش CAPD ، حداكثر 80% گلوكز از محلول دياليز صفاقي جذب ميشود (60 تا 80 درصد) در حاليكه در روش CCPD اين ميزان 50% ميباشد (30 تا 50 درصد). و اين تفاوت مربوط به زمان كوتاه تري است كه محلول دياليز صفاقي در روش CCPD نسبت به روش CAPD در حفره صفاق ميماند و در نتيجه گلوكز كمتري از محلول دياليز صفاقي جذب ميشود.
اسلاید 12 :
جهت بررسي نفوذ پذيري غشاء پرده صفاق نسبت به تركيبات مختلف از جمله اوره و كراتينين از تست تعادل صفاقي يا Peritonial Equilibration Test (PET) استفاده مي شود. اين تست جهت محاسبه درصد گلوكز جذب شده از محلولهاي دياليز صفاقي نيز مورد استفاده قرار مي گيرد.
اسلاید 13 :
جهت محاسبه ميزان گلوكز جذب شده از محلولهاي دياليز صفاقي بر مبناي تست PET ، ابتدا يك محلول دياليز صفاقي 2 ليتري به حفره صفاق بيمار وارد مي گردد و در پايان اين عمل نمونه اي از اين محلول كه وارد حفره صفاق شده گرفته مي شود و غلظت گلوكز موجود در آن اندازه گيري مي شود. سپس ميزان گلوكز موجود در اين محلول دو ليتري كه وارد حفره صفاق شده است (D0) محاسبه مي گردد.
بعد از 4 ساعت، محلول دياليز صفاقي از حفره صفاق تخليه مي شود و بعد از آنكه محلول بطور كامل تخليه گرديد آنگاه يك نمونه از اين محلول تخليه شده گرفته مي شود و غلظت گلوكز موجود در آن اندازه گيري مي گردد.
سپس بر مبناي حجم محلول تخليه شده و غلظت گلوكز آن، ميزان گلوكز موجود در محلول دياليز صفاقي تخليه شده (D) محاسبه مي گردد. آنگاه 1-D/D0 كه در واقع درصد گلوكز جذب شده از محلول دياليز صفاقي مي باشد تعيين مي شود.
اسلاید 14 :
- اگر بيماري كه تحت دياليز صفاقي با روش CAPD قرار دارد روزانه دو بار از محلول دياليز صفاقي دو ليتري حاوي 2.5% گلوكز و دو بار از محلول دياليز صفاقي دو ليتري حاوي 4.25% گلوكز استفاده نمايد. ميزان جذب گلوكز از محلولهاي دياليز صفاقي در طول شبانه روز به صورت زير محاسبه شود:
ميزان گلوكز منوهيدرات در كلّ محلولهاي دياليز صفاقي روزانه :
(g/L 42.5 × 4 = 4.25% ×L 4) + (g/L 25×4 = 2.5% × 4 L)
ميزان گلوكز غير هيدراته در كلّ محلولهاي دياليز صفاقي روزانه :
(g/L 38.6 × 4 = 3.86% ×L 4) + (g/L 22.7×4 = 2.27% × 4 L)
ميزان گلوكز غيرهيدراته در كلّ محلولهاي دياليز صفاقي دريافتي روزانه :
gr 245.2 = 154.4+90.8
اگر از گلوكز موجود در محلولهاي دياليز صفاقي ، حداكثر 80% آن جذب شده باشد بنابراين ميزان گلوكزي كه در طول شبانه روز از محلولهاي دياليز صفاقي وارد بدن فرد تحت دياليز صفاقي شده برابر است با :
gr 196 = 0.80 × 245.2
اسلاید 15 :
- به اين ترتيب اگر در محاسبات رژيم غذايي اين فرد تحت دياليز صفاقي ، روزانه 396 گرم كربوهيدرات در رژيم غذايي او بايد گنجانده شود. در اين حالت با توجه به اينكه اين فرد روزانه 196 گرم گلوكز از طريق محلولهاي دياليز صفاقي جذب مينمايد لذا در رژيم غذايي اين فرد تنها 200 گرم كربوهيدرات بايد در نظر گرفته شود.
gr 200 = 196 – 396
- همانطور كه قبلاً بيان گرديد در روش CAPD حداكثر جذب گلوكز از محلول دياليز صفاقي 80% ميباشد كه محدوده جذب بطور تقريبي بين 60% تا 80% در نظر گرفته ميشود و درمورد روش CCPD حداكثر جذب گلوكز از محلول دياليز صفاقي 50% ميباشد كه محدوده جذب بطور تقريبي بين 30% تا 50% در نظر گرفته ميشود.
- به نظر ميرسد در افراد دچار اضافه وزن از درصدهاي حداكثر و در افراد دچار كمبود وزن از درصدهاي حداقل بهتر است استفاده شود البته ايده آل آنست كه در هر فرد تحت دياليز صفاقي ، ميزان جذب گلوكز بطور انفرادي همانطور كه قبلاً بيان گرديد مشخص شود.
اسلاید 16 :
فسفر
ميزان فسفر رژيم غذايي در بيماران تحت دياليز صفاقي حداكثر 17 ميلي گرم به ازاي هر كيلوگرم وزني است كه بر مبناي آن انرژي محاسبه ميگردد. ميتواند باشد. نحوه محدود كردن فسفر در رژيم غذايي و ساير بحثها در زمينه فسفر موجود در غذا و پايين آوردن سطح فسفات خون در بيماران همودياليزي مشابه با بيماران در مرحله پيش از دياليز است كه قبلا توضيح داده شد.
پتاسيم
بيماران تحت دياليز صفاقي معمولاً دچار هيپركالمي نميشوند و در نتيجه بسياري از بيماران نيازي به محدوديت پتاسيم ندارند و ميتوانند روزانه 3000-4000 ميلي گرم پتاسيم دريافت نمايند.
اسلاید 17 :
سديم
- در بيماران داراي ادرار، به ازاي هر ليتر ادرار دفعي ، 2000 ميلي گرم سديم به مقادير بالا اضافه مي شود.
مايعات
- در بيماران داراي ادرار، به اندازه ميزان ادرار دفعي روزانه به حجم مايعات دريافتي اضافه ميشود.
اسلاید 18 :
كلسيم
كلسيم مورد نياز بيماران تحت دياليز صفاقي مشابه با بيماران همودياليزي ميباشد.
ويتامين D و ساير ويتامينها
مقدار ويتامين D و ساير ويتامينهاي مورد نياز بيماران تحت دياليز صفاقي مشابه با بيماران همودياليزي ميباشند. (0.25 تا 0.5 میکروگرم در روز)
البتّه به نظر ميرسد بهتر باشد ويتامينهاي محلول در آب در دوزهاي بيشتري جهت احتياط داده شوند چرا كه در دياليز صفاقي بدليل تبادل دائمي، احتمال از دست رفتن تركيبات محلول در آب بيشتر ميباشد.
آهن
نياز بيماران تحت دياليز صفاقي به آهن تكميلي و ارزيابي وضعيت آهن در آنها مشابه با بيماران همودياليزي ميباشند.
کارنيتين
نياز بيماران تحت دياليز صفاقي به مکمل L-کارنيتين مشابه با بيماران همودياليزي است.
اسلاید 19 :
تنظيم رژيم غذايي بصورت كاربردي براي بيماران تحت دياليز صفاقي
- رژيم نويسي عملي براي بيماران تحت دياليز صفاقي همانند بيماران همودياليزي ميباشد و فهرستهاي جانشيني كه براي بيماران تحت دياليز صفاقي بكار ميروند همان فهرست هاي جانشيني بيماران کليوي است كه قبلاً توضيح داده شده است. تنها در رژيم نويسي عملي در بيماران تحت دياليز صفاقي بايستي ميزان گلوكز جذب شده از طريق محلولهاي دياليز صفاقي بعنوان بخشي از كربوهيدرات دريافتي روزانه بيمار در نظر گرفته شود.
- در اين بيماران معمولا وعدههاي غذايي كم حجم در تعداد دفعات بيشتر، بهتر از سه وعده غذايي پرحجم تحمل ميشوند.
اسلاید 20 :
مثال 7 : آقاي ع. ر. بيمار 57 ساله اي است كه از سه سال پيش مبتلا به نارسايي مزمن كليه بوده و در حال حاضر مطابق با تشخيص متخصص نفرولوژي تحت درمان با دياليز صفاقي است. پزشك جهت تنظيم رژيم غذايي، بيمار فوق را كه فاقد ديابت و فشارخون است به شما ارجاع داده است. بيمار فوق الذكر كارمند يكي از ادارات ميباشد كه در حال حاضر وزن خشك او 55 كيلوگرم و قد او 160 سانتي متر ميباشد.
نتايج آزمايشات بيمار به شرح ذيل ميباشد :
ازت اوره خون (BUN) mg/dL 65 فسفر سرم 4.5 mg/dL
كراتينين سرم 10 mg/dL سديم سرم 140 mEq/L
پتاسيم سرم 4.8 mEq/L كلسيم سرم 9 mg/dL
حجم ادرار 24 ساعته : 500 سي سي
- لازم به تذكر است كه اين بيمار روزانه از سه محلول دو ليتري حاوي 1.5% گلوكز و دو محلول دو ليتري 2.5% گلوكز جهت دياليز صفاقي استفاده مي كند .
