بخشی از پاورپوینت
اسلاید 1 :
اصول مستند سازی
اسلاید 2 :
نفی گذشته دلیلی برروشنایی آینده نیست
در این صورت ماهیت ما در تاریکی باقی می ماند
.
.
.
بياييد در حفظ آثار گذشتگان خود كوشا باشيم .
اين جمله اي بر روي كارت پستالي به مناسبت تبريك كريسمس از طرف موزه صليب سرخ دانمارك به موزه و مركز اسناد ملي جمعيت هلال احمر ايران ارسال شده بود
اسلاید 3 :
تعریف مستندسازی
مستندسازی فرایند ثبت کامل اطلاعات مربوط به مراقبت و درمان بیمار یا گیرنده خدمت می باشد.
مستند سازی دقیق و جزئی وسعت و کیفیت مراقبت، درمان فراهم شده برای گیرنده خدمت و نتیجه مراقبت و درمان مورد نیاز گیرنده خدمت را نشان می دهد.
مستندسازی یک ابزار حیاتی برای ایجاد ارتباط بین اعضاء کادر درمانی یا بهداشتی است.
اغلب تصمیمات ، اقدامات و تجدید نظرهای مرتبط با مراقبت و درمان بیمار یا گیرنده خدمت مبتنی بر مستندسازی اعضای تیم ارائه دهنده خدمت است.
اسلاید 4 :
اهمیت مستندسازی
یکی از مهمترین دلایلی که مستندسازی را حائز اهمیت میکند مسئولیت پذیری و پاسخگویی است. در حقیقت مستندسازی فعالیتهای انجام شده توسط تیم ارائه دهنده خدمت در مرکز بهداشتی درمانی است و منعکس کننده فعالیتهای پرسنل است بنابراین برای کنترل و پیش گیری از بروز بیماریها نیازمند اطلاعات صحیح ثبت شده است.
اسلاید 5 :
مستندسازی چیست؟
گزارشات سازمانی چه در فرم کاغذی ثبت شود و چه در فایل کامپیوتری ذخیره گردند باید به صورت سند درآیند تا از اعتبار لازم برای استفاده برخوردار باشند. سند مدرک مدونی است که دارای پیام ( داده ) می باشد و با تایید یا امضا و تاریخ ثبت گزارش اعتبار می یابد.فرایند تولید سند مستندسازی گفته می شود که با توجه به تعریف سند مراحل مستندسازی شامل این مراحل است:
اسلاید 6 :
مراحل ثبت مستند سازی
ثبت داده ها
تایید و تصدیق
ثبت تاریخ
لازم به ذکر است تایید و تصدیق از طریق امضاء، پاراف و یا نقش مهر در انتهای گزارش ایجاد می شود و باید به گونه ای باشد که هویت مستندساز از آن بوضوح مشخص گردد.
اسلاید 7 :
اهداف مستند سازی
ابزار ارتباطی بین متخصصان مراقبت های بهداشتی درمانی و مدیریتی ( نظارتی، تصمیم گیری، برنامه ریزی و .)
ارزیابی مراقبتهای بهداشتی درمانی و فعالیتهای صورت گرفته
مدرک قانونی و حقوقی
پژوهش و آموزش
اعتبار بخشی و تایید مرکز
مالی
بهبود عملکرد
اسلاید 8 :
مستند سازی در موسسات بهداشتی و درمانی
1- ابتدا تعیین کنید چه کسانی می توانند اطلاعات را در پرونده یا فرمها مستند کنند. هر فردی در پرونده، اطلاعاتی را ثبت کند، باید دارای اعتبار نامه یا مدرک باشد یا مطابق با سیاستهای موسسه حق و اجازه ثبت اطلاعات در پرونده را دارا باشد. این افراد باید در زمینه اصول مستند سازی آن موسسه خاص و استانداردهای مستند سازی قانونی آموزش دیده باشند و از صلاحیت های لازم برخوردار باشند. این افراد باید از سیاست های مستند سازی پیروی کنند.
2- در بیمارستانها در تمام فرمها باید نام و نام خانوادگی،شماره پرونده بیمار روی هر دو طرف برگه موجود باشد و سپس ثبتیات مربوط به بیمار در آن مستند شود.
3- ثبتیات پرونده باید شامل روز،ماه و زمان مربوطه باشد. این قانون برای تمامی اوراقی که اطلاعات به صورت مشروح ثبت می شوند نیز باید اجرا شود.
اسلاید 9 :
در مستند سازی باید این موارد را رعایت نمایید
به هنگام بودن ثبتیات
ثبتیات باید هرچه سریعتر بعد از وقوع یا انجام اقدام یا بررسی، ثبت شود. هیچ یک از ثبتیات نباید پیشاپیش، یا قبل از وقوع اقدامی ثبت شوند. علاوه بر آن نباید آنقدر هم با تاخیر ثبت شود که فراموش شود و یا مردی از قلم بیفتد.
ثبت تاریخ قبل یا بعد از تاریخ واقعی
ثبت داده ها قبل یا بعد از تاریخ واقعی غیراخلاقی و غیر قانونی است. ثبتیات باید دقیقا در زمانی که واقعه اتفاق می افتد ثبت شوند. اگر ثبتی قبل یا بعد از تاریخ واقعی انجام گیرد دلیل اصلی تعیین شود تا مشخص کند که آیا نقصی در سیستم وجود دارد.
اسلاید 10 :
تصدیق و تایید
هر کدام از موارد ثبت شده در فرمها و پرونده ها باید توسط ثبت کننده تصدیق و تایید شود. موارد ثبت شده نباید توسط کسی غیر از نویسنده امضا شود.
صریح بودن
برای ثبتیات باید از بیان صریح به جای گفت و گوهای کلی . مبهم استفاده شود. حدسیات و گمانها را مستند نکنید. ثبتیات باید حاوی اطلاعات واقعی و حقیقی باشند.
عینی بودن
حقایق را ثبت کنید و نظرات شخصی خود را حین مستند سازی منعکس نکنید به وسیله مستند سازی، چیزهایی که دیده ، شنیده یا لمس می شود باید واضح و بدون سمت گیری باشند.
اسلاید 11 :
کامل بودن
تمامی حقایق و اطلاعات مربوط به یک واقعه، دوره درمان ، وضعیت بیمار، پاسخ بیمار به درمان و انحرافات از استاندارهای مربوط به درمان و مراقبت مستند شود. باید اطمینان حاصل شود ثبتیات کامل هستند و حاوی تمام اطلاعات حائز اهمیت می باشند.
استفاده از اختصارات در بیمارستان
هر موسسه ای باید استانداردهایی برای استفاده از اختصارات قابل قبول، در مدارک پزشکی، تعیین کنند ( لیستی از اختصارات مخصوص به موسسه را ایجاد کند) تنها اختصاراتی که توسط موسسه تایید می شود باید در پرونده پزشکی استفاده گردد.
خوانا بودن
تعیین معیار برای خوانایی، چیز ساده ای نیست. به طور کلی خوانایی را می توان این گونه تعریف کرد که آیا یک یادداشت به وضوح و راحتی قابل خواندن است یا نه.
اسلاید 12 :
ثبتیات بی وقفه
در پرونده های دستی، موارد ثبت شده باید بلافاصله در سطر یا فضای موجود بعدی، مستند شود، یعنی تمام خطوط باید به ترتیب پر شوند. اگر برگه جدیدی را شروع میکنید در حالی که خطوط خالی در صفحه قبلی وجود دارد ، خطوط خالی صفحه قبلی را خط بزنید. اگر موارد ثبت شده خارج از ترتیب زمانی ثبت شود باید با عنوان « ورودی دیر ثبت شده» مستند شود.
انسجام موارد ثبت شده
از خلافه گویی بپرهیزید. تمام موارد ثبت شده بایدبه صورت ذیل با هم هماهنگ و موید یک امر باشد.
اسلاید 13 :
اسکن بصری (رویت دقیق داده ها)
نگاه کردن به داده ها: موثرترین راه برای اطمینان از کیفیت داده
ابتدا هر خط را نگاه کنید.
سپس ازبالا به پایین نگاه کنید.
جستجو به دنبال مقادیر از قلم افتاده، تغییرات واضح، عدم ثبات بین عناصر داده های مرتبط، اشتباهات ریاضی بسیار مهم.
تغییرات خارج از دامنه
تغییرات فصلی
مقایسه بین مراکز
اسلاید 14 :
داده ها را با چشم برای موارد زیر چک کنید
صحت: آیا تمام داده ها در دامنه نرمال قرار دارد؟
کامل بودن: آیا تمام واحدها و مراکز داده های خود را ارائه کرده اند؟
ثبات: آیا داده ها در سال گذشته و هم اکنون دامنه یکسانی داشته اند؟ بین مراکز چطور؟
اسلاید 15 :
منابع اشتباهات
داده از قلم افتاده (اقلام داده برای ماه ها از قلم افتاده است.)
داده دوباره کاری شده (دوباره شماری ها)
حساب سرانگشتی (جمع آوری های غیر روتین: کارکنان موارد را فقط با تعدادی که به نظرشان می رسد تکمیل می کنند)
مقادیر غیر ممکن برای یک متغیر (مرد باردار، .)
تناقض در متغیرها (2000 زن در سن باروری و 100 تولد در ماه)
اشتباهات محاسباتی (اشتباه در جمع زدن)
اشتباهات تایپی (ورود داده قلت)
ورود داده در فیلد نابجا
اسلاید 16 :
پس از یافتن اشتباه چه باید کرد؟
یافتن علت: فرد جمع آوری کننده (عدم درک تعریف درست داده، دوباره شماری، جمع آوری ناصحیح)
اصلاح اشتباه: اصلاح بر مبنای بازیابی منبع ثبت داده (چک نویس، اوراق چوب خطی، کارت ها، دفاتر و .). در این موارد باید ملاحظات مربوطه ثبت گردد.
پیشگیری از اشتباهات آینده: (برای پیشگیری از 90% مشکلات آتی)
اطمینان از اینکه فرد گردآوری کننده، به اهمیت اقلام اطلاعاتی واقف است.
کنترل مجدد داده از قلم افتاده در ماه بعد، برای پیشگیری از تکرار اشتباه.
تعریف روشن و استاندارد تمام اقلام اطلاعاتی متناسب با نیازهای محلی، تا همه آن را درک کنند.
فهرستی از تعاریف مذکور، در هر مرکز نگهداری شود.
اسلاید 17 :
در فضای هر یک از داده ها، جایی برای ملاحظات وجود داشته باشد (درج توضیحاتی در مورد داده های غیر معمول، علت از قلم افتادگی ها، اعداد عجیب). این امر اقدامی ضروری در راستای کیفیت داده به شمار می رود.
صحت داده های وارد شده (دستی و یا کامپیوتری) توسط مسئولین و روسای مراکز کنترل و امضاء گردد.
مرکز بهداشت شهرستان دامنه های قابل قبول داده ها (حداقل/حداکثر) و قوانین معتبر سازی داده ها را تهیه و در اختیار مراکز قرار دهد (جمع آوری کنندگان بتوانند در صورت قرار گرفتن داده در خارج از دامنه مورد انتظار، توضیحات معناداری در بخش ملاحظات درج کنند.
اسلاید 18 :
اصلاح اشتباهات در مستند سازی
وقتی در ثبت اطلاعات اشکالاتی بوجود می آید، اقدامات زیر انجام شود:
خطی روی ثبتیات اشتباه بکشید، بطوری که نوشته های قبلی هنوز خوانا باشند. ( مثل اشتباه در ثبت BMI در فرم مادر باردار)
امضا کنید و تاریخ ثبتیات را بزنید.
دلیل بروز اشتباه را در ثبت بیان کنید ( در حاشیه و یا در بالای فرم)
اشتباه اولیه را اصلا محو نکنید، مثلا از ماژیک یا لاک سفید برای اصلاح ثبتیات اشتباه استفاده نکنید.
اسلاید 19 :
ویژگیهای مستندات
کلیه مستندات و از جمله مستندات پزشکی باید دارای سه ویژگی کلی: کامل بودن، صائب بودن و کافی بودن باشند تا بتوان از آنها به عنوان منبع اطلاعاتی موثق و با کیفیت در تصمیم گیری استفاده مطمئن و موثر نمود.
منظور از کامل بودن اطلاعات بصورت کمی است بطوری که هر یک از عناصر اطلاعاتی فرم برخوردار از داده یا داده های برگزیده شده باشند.
صائب بودن به این معنی که لازم است داده ها یا اطلاعات گزارش شده درست و راست باشند.
ویژگی کامل بودن بر کفایت داده ها دلالت دارد بطوری که توالی منطقی و پیوستگی داده ها به گونه ای باشد که دقیقا و به وضوح کار انجام شده را بیان کند.
اسلاید 20 :
اصول کلی در مستند سازی
صائب بودن: عاری بودن از خطا
بموقع بودن: محدوده زمانی ثبت داده ها
کامل بودن: وجود کلیه داده های لازم
مربوط بودن: مفید و مناسب برای مقصود
تازگی: روزآمد بودن داده ها
تعریف شدگی: عناصر اطلاعاتی برای همه دارای یک معنا باشد.
وثوق: قابل اعتماد بودن
پوشش: منعکس کننده کلیه امور مربوطه
اعتبار: مطابقت داده ها با دامنه قابل قبول
قالب نمایش داده ها: خوانایی و .
تایید و تصدیق: امضاء، مهر و ..
