بخشی از پاورپوینت
اسلاید 1 :
اداره بیهوشی در سالمندان
اسلاید 2 :
تغییرات فیزیولوژیک طبیعی با افزایش سن
تغییرات عملکردی و ساختاری در اکثر اعضای بدن با افزایش سن رخ می دهد.
(جدول1-1)
کاهش عملکرد هر سیستم، مستقل از کاهش عملکرد سایر سیستمها می باشد. میزان تغییر با سن درهرعضوتفاوت دارد و متاثر از فاکتورهای ژنتیک، محیط و رژیم غذایی می باشد.
اسلاید 3 :
جدول1-1. تغییرات با سن در سیستم های عضوی مختلف
اسلاید 5 :
افزایش سن در افراد سالم از طریق افزایش ضخامت دیواره عروقی و قطر و سفتی رگ آئورت و شریانهای بزرگ بر عروق محیطی اثر میگذارد. فشار سیستولیک وفشار متوسط شریانی همراه بافشار نبض پهن، افزایش می یابد. امپدانس آئورت و مقاومت عروق سیستمیک افزایش می یابد و اتساع عروقی بواسطه βآدرنرژیکهای عروق سیستمیک کاهش می یابد.
افزایش سن همچنین از طریق افزایش ضخامت دیواره بطن چپ ثانوی به اتساع میوسیتهای قلبی، بر قلب اثرمیگذارد. کمپلیانس میوکارد کاهش می یابد. که این کاهش همراه با کاهش میزان پرشدگی اولیه دیاستولیک و تقویت جبرانی نسبت انقباض دهلیزی به پرشدگی تاخیری بطن چپ می باشد. نقض دیاستولیک بطنی با طولانی شدن فاز استراحت باید در هر بیمار مسن با شرح حالی از کاهش تحمل به تست ورزش مدنظر قرار گیرد.
علیرغم اعتقاد مرسوم که عملکرد سیستولیک بطنی با افزایش سن کاهش می یابد، مشخص شده که در غیاب بیماری همراه قلبی عروقی، عملکرد سیستولیک قلبی در حالت استراحت حتی در سنین خیلی بالا بخوبی حفظ می شود. سایر تغییرات قلبی عروقی مرتبط با افزایش سن شامل اسکلروز و کلسیفیکاسیون سیستم هدایت قلبی و ضخیم شدن لتهای دریچه آئورت می باشد. جریان خون توربولان حاصل از ضخامت لتهای دریچه آئورت سبب سوفل خروجی وسط سیستولیک می شود که بطور شایع در افراد مسن وجود دارد. علاوه بر آن احتمال تنگی آئورتیک با افزایش سن، ثانوی به کلسیفیکاسیون لتها افزایش می یابد که به علت پارگی وترمیم مکانیکی روی مرکز کلاژنی لتهای دریچه می باشد.
سیستم قلبی عروقی
اسلاید 6 :
سیستم ریوی
با افزایش سن، اندازه راههای هوایی مرکزی افزایش می یابند که ماحصل آنها افزایش فضای مرده آناتومیک و فیژیولوژیک است. راههایی هوایی کوچک ثانوی به از دست دادن حمایت بافت ارتباطی دچارکاهش قطر می شوند. اما مقاومت کلی راه هوایی بدون تغییر می ماند که احتمالا به علت تغییرات مخالف در راههای هوایی پروگزیمال و دیستال می باشد. از دست رفتن پیشرونده ی بافت الاستیک همراه افزایش میزان کلاژن داخل پارانشیم ریه رخ می دهد.
قدرت ارتجاعی الاستیک ریه و حمایتراههای هوایی کوچک هر دو کاهش می یابد و در اثر آن اتساع برونشیولهای تنفسی و مجاری آلوئولی رخ میدهد. این حالت سبب کاهش تقریبی 51 % سطح آلوئولی عملکردی موجود جهت تبادل گاز، از سن 70سالگی می شود.کمپلیانس قفسه سینه با افزایش سن کاهش می یابد. کاهش فضای بین مهره ای و کیفواسکولیوز مرتبط با سن، منجر به کاهش ارتفاع و افزایش قطر قدامی خلفی می گردد که می تواند مکانیک ریه را تغییر دهد.
قدرت عضله تنفسی با افزایش سن ثانوی به فاکتورهای متعدد نظیر دنرواسیون انتخابی الیاف عضله اسکلتی و آتروفی و دژنراسیون اعصاب حرکتی و الیاف عضلانی، کاهش می یابد.
حجم های ریوی استاتیک و دینامیک هم تحت تاثیر تغییرات مرتبط با سن قرار می گیرند. از دست رفتن المانهای الاستیک سبب افزایش کمپلیانس ریوی و حجم باقیمانده می شود. در نتیجه، ظرفیت باقیمانده عملکردی (FRC) افزایش می یابد ولی با درجات کمتر از حجم باقیمانده، زیرا کاهش درکمپلیانس قفسه سینه تا حدی با کاهش بازگشت ریوی جبران می شود. برعکس، ظرفیت کلی ریه TLC حداقل کاهش را دارد، که بطور عمده ثانوی به کاهش قدرت عضله دمی و کاهش ارتفاع است.ظرفیت حیاتی VC بطور پیشرونده با افزایش سن کاهش می یابد که به علت کاهش کمپلیانس قفسه سینه، از دست رفتن قدرت الاستیک ارتجاعی و کاهش قدرت عضله تنفسی می باشد. به علت از دست رفتن حمایت کششی راههای هوایی کوچک، حجم بسته شد(CV) و ظرفیت بسته شدن (CC) افزایش می یابد .
اسلاید 7 :
CC به RFC نزدیک یا از آن فراتر می رود و کاهش توانایی افراد مسن جهت بازنگهداشتن راه هوایی طی بازدم وبرای بازنگهداشتن مجدد آلوئولهای کلاپس شده طی دم سبب افزایش عدم تطابق تهویه- به_ خونرسانی می شود.اگرچهClosing Volume و Closing capacity طی بیهوشی عمومی افزایش می یابد، بدترشدن اکسیژناسیون شریانی طی بیهوشی عمومی بیشتر مرتبط با گسترش آتلکتازی در نواحی ریه وابسته به ایجاد شانت است، تغییراتی که در واقع تحت تاثیر افزایش سن قرار نمی گیرد. رفلکسها در بیماران مسن همواره کندتر هستند که ثانوی به کاهش پاسخهای حنجره و حلق می باشند. رفلکس سرفه کمتر موثر است و خطر آسپیراسیون ریوی افزایش می یابد.
سیستم عصبی مرکزی
افزایش سن همواره افزایش پیشرونده بافت عصبی و کاهش موازی جریان خون مغز و مصرف اکسیژن مغزی می باشد. بطور متوسط 30 % کل توده مغز تا 80سالگی از بین می رود. علاوه بر آن تعداد نورورسپتورها معمولا با افزایش سن در نواحی مختلف سیستم عصبی مرکزی کاهش می یابد. برای مثال، کاهش در تعداد رسپتورهای سروتونین کورتکس، رسپتورهای استیل کولین در نواحی مختلف مغز و رسپتورهای دوپامین در نئوستریاتوم دیده می شود. سطح دوپامین در نئوستریاتوم و ماده سیاه هم کاهش می یابد. تغییرات ساختاری هم الزاما همراه با کاهش عملکرد شناختی نمی باشند. اما بروزدلیریوم بعد از عمل و نقص عملکرد شناختی در افراد مسن بالاتر است. بیماران با شرح حالی از اختلال شناختی حتی در معرض خطر بالاتر اختلالات بیشتر در بعد از عمل می باشند.
اسلاید 8 :
سیستم کلیوی
کلیه ها تقریبا 50% عملکرد گلومرولهای خود را با کاهش مشابه در جریان خون کلیوی تا سن 80سالگی از دست می دهند. کاهش توده کلیوی و جریان خون کلیه عمدتا در کورتکس وبه همراه تغییرات جبرانی در ناحیه ژوکستا گلومرولی رخ می دهد. میزان فیلتراسیون گلومرولی در 60 سالگی تا 30 % و در80 سالگی تا 50 % کاهش می یابد. علاوه بر آن، افراد مسن کاهش توانایی ترقیق و تغلیظ ادرار و حفظ سدیم را دارند. کاهش عملکرد کلیوی همراه افزایش سن می تواند بر فارماکوکینتیک (نیمه عمر حذف طولانی) داروهای خاص بکار رفته در بیهوشی اثر بگذارند.
کاهش کلی رزروعملکرد کلیه معمولا اثری بر توانایی افراد مسن جهت حفظ حجم مایع خارج سلولی و غلظت الکترولیتها ندارد. کراتینین سرم نسبتا ثابت می ماند زیرا یک کاهش موازی در توده عضله اسکلتی کل بدن ایجاد می گردد. اما در حالاتی که جریان خون کلیوی تحت تاثیر قرار می گیرد، کاهش رزرو عملکرد کلیه که مشخصه افراد مسن می باشد، می تواند خطر بی کفایتی یا نارسایی حوالی را افزایش دهد.
اسلاید 9 :
سیستم کبدی
با افزیش سن توده بافت کبد به تدریج کاهش می یابد( در 80سالگی حدود 40%) و جریان خون کبد به نسبت کم می شود. با کهولت سن فعالیت آنزیم های میکروزومی و غیرمیکروزومی بدون تغییر می ماند. تصور می شود توجیه اولیه برای تاخیر متابولیسم و طولانی شدن اثرات فارماکولوژیکی داروهایی نظیرمخدرها در افراد پیر، از بین رفتن بافت کبد به صورت وابسته به سن باشد. تولید آلبومین با افزایش سن کم می شود و در نتیجه اتصال برخی داروها به پروتیین های پلاسما کاهش می یابد.
سیستم گوارشی
پیری با کاهش حرکات مری و روده همراه است که می تواند منجر به تاخیر تخلیه معده شود. به علاوه، اغلب تون اسفنکتر پایین مری کاهش می یابد. در نتیجه این تغییرات، بیماران مسن وقتی تحت بیهوشی عمومی قرار می گیرند در خظر بیشتری برای آسپیراسیون ریوی هستند
اسلاید 10 :
سیستم غدد درون ریز
دیابت ملیتوس و هیپوتیروییدی به طور بالقوه پیامد افزایش سن هستند. هیپوتیروئیدی تحت بالینی که فقط به صورت یک افزایش در غلظت پلاسمایی هورمون محرک تیروئید، نمودار می شود در بیش از 13% بیماران مسن به ظاهر سالم، به ویژه زنان وجود دارد.
پوست و دستگاه عضلانی -اسکلتی
آتروفی اپی درم با از بین رفتن کلاژن و کاهش الاستیسیتی، بیماران مسن را بیشتر در معرض زخم های بستر و آسیب پوست حین جراحی قرار می دهد. کندن نوار چسب یا الکترودهای چسبنده می تواند موجب آُسیب غیرمنتظره پوست زیر آن شود. استئوپروز تاثیر بارزی در اداره راه هوائی فوقانی و وضعیت دادن به بیمار مسن در حین جراحی دارد. افزایش سن به طرز قابل پیش بینی با آتروفی عضلات اسکلتی همراه است.
اسلاید 11 :
تغییرات فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک
فارماکوکینتیک داروها تحت تاثیر تغییرات اتصال پروتئین پلاسما، درصد چربی یا عضله اسکلتی(lean mass) محتوای بدن، حجم خون در گردش و متابولیسم و دفع داروها می باشد.
اتصال پروتئین
با افزایش سن، محلهای اتصال پروتئین ثانوی به تغییرات کمی (کاهش سطح پروتئین در گردش) وکیفی کاهش می یابند. علاوه برآن، افراد مسن معمولا چندین دارو دریافت می کنند که با اتصال داروها(جدول 2-1). این تغییرات می تواند سطح داروی آزاد غیرباند شده در پلاسما را افزایش دهد که سبب افزایش اثر فارماکولوژیک می شود.
اسلاید 12 :
توده خالص(lean) و چربی بدن
افراد مسن کاهش توده عضله اسکلتی و افزایش چربی بدنی دارند. این تغییرات سبب افزایش توانایی ذخیره داروهای محلول در چربی می شود که می تواند منجر به رهایی آرامتر و طولانی تر داروهای مصرفی طی بیهوشی از محلهای ذخیره لیپید شده و موجب افزایش زمان حذف و طولانی شدن اثر دارو می شود.
حجم خون در گردش
معمولاحجم خون در گردش با افزایش سن کاهش می یابد و سبب بالاتر از حد انتظار شدن غلظت پلاسمایی اولیه دارو به ازاء همان میزان از داروی تجویزی می گردد. کاهش تدریجی عملکرد کبدی وکلیوی می تواند سبب کاهش متابولیسم و طولانی شدن زمان حذف داروها و متابولیت آنها شده و در نتیجه باعث کاهش آرامتر غلظتهای پلاسمایی دارو و طولانی شدن اثر داروهای بیهوشی می شود.
اسلاید 13 :
جدول 2-1 .داروهایی که اغلب توسط افراد مسن مصرف می شوند و در ایجاد اثرات جانبی تداخلات دارویی نقش دارند.
اسلاید 14 :
میزان متابولیسم پایه
میزان متابولیسم پایه با افزایش سن کاهش می یابد و بیماران جراحی مسن احتمالا در طی بیهوشی عمومی جهت حفظ دمای طبیعی مشکل دارند. این گسترش هیپوترمی می تواند سبب کندتر شدن متابولیسم و دفع داروها در بیماران مسن شود. علاوه بر آن، هیپوترمی می تواند سبب لرز شود که میزان متابولیسم پایه و مصرف اکسیژن را افزایش داده و سبب هیپوکسمی شریانی و ایسکمی میوکارد یا هر دو می گردد.
ارزیابی پیش از عمل و ملاحظات بیهوشی
شیوع بیماریهای همراه، با افزایش سن، افزایش می یابند(جدول3-1). در افراد مسن تحت عملجراحی، شایعترین بیماریهای همراه افزایش فشارخونهای سیستمیک، دیابت قندی، بیماریهای قلبی عروقی، بیماری ریوی، بیماری نورولوژیک وبیماری کلیوی می باشد. ایده آل سازی شرایط طبی بیمار پیش از انجام جراحی الزامی است زیرا وضعیت سلامتی پایه، پیش بینی کننده مهم عوارض بعد از عمل می باشد. برای برای بیماران مسن، تاخیر جراحی جهت ایده آل سازی وضعیت طبی باید در مقابل خطرات ناشی از تاخیر جراحی مورد ارزیابی قرار گیرد، زیرا درمان فوری جراحی همراه موربیدیتی و مورتالیتی بالاتری می باشد. علاوه بر آن، تاخیر عملهای جراحی خاص نظیر جراحی سرطان می تواند بطور اساسی پیش آگهی بیمار را تغییر دهد. با این توجه، ارتباط میان متخصص بیهوشی، جراح و پزشک
مراقبت اولیه جهت طرح یک برنامه ایده آل در زمان بندی جراحی هر بیمار مسن بسیار حیاتی می باشد.
اسلاید 15 :
جدول 3-1 : بیماریهای همراه مرتبط با افزایش سن در افراد سالمند
اسلاید 16 :
آزمونهای آزمایشگاهی
اطلاعات مطرح کننده آن است که تستهای آزمایشگاهی روتین نباید به آسانی و فقط براساس سن به تنهایی انجام شود. بلکه باید براساس ارزیابی کامل قبل از عمل جهت تعیین شرایط طبی همراه و نوععمل جراحی برنامه ریزی شده انجام گردد. این رویکرد احتمالا نسبت به انجام تستهای روتین در همه بیماران مسن مقرون به صرفه تر باشد.
الکتروکاردیوگرام
بیماران مسن با شرح حالی از بیماری شریان کرونری ممکن است از الکتروکاردیوگرام 12 لیدی قبل از عمل جهت تعیین وجود و محل هر نوع انفارکتوس میوکارد قبلی فایده ای ببرند. هیپرتروفی بطن چپ، اختلالات هدایتی و تغییرات موج ST-T نشانگرایسکمی می باشد. اگر در مقایسه با ECG قبلی یک تغییری وجود داشته باشد، نیاز به تعیین زمان بروز واقعه وجود دارد. اما در بیماران مسن، اختلالات ECG قبل از عمل شایع بوده وارزش اندکی در پیش گویی عوارض قلبی بعد از عمل در جراحی غیرقلبی دارند. ویژگی اندک ECG قبل ازعمل در پیش بینی عوارض قلبی بعد از عمل هم مطرح کننده آن است که یک ECG طبیعی وجود بیماری قلبی مخفی را رد نمی کند.
اسلاید 17 :
رادیوگرافی قفسه سینه
در بیماران تحت جراحی پرخطر، یک رادیوگرافی قفسه سینه می تواند جهت ایجاد اطلاعات غیرتهاجمی با توجه به عملکرد بطنی مفید باشد (کاردیومگالی ممکن است نشانگر کسر خروجیEF کمتر از 40% باشد). ساختار عروق ریوی هم باید جهت رد نارسایی احتقانی قلب مورد بررسی واقع شوند. اما مقرون به صرفه بودن رادیوگرافی قفسه سینه قبل از انجام عمل جراحی در بیماران مسن کاندید عمل مشخص نشده است.
ارزیابی وضعیت قلبی
به جهت آنکه شیوع بیماری قلبی عروقی با افزایش سن زیاد می شود، ارزیابی وضعیت قلبی یک بخش حیاتی در ارزیابی پیش از عمل سالمندان می باشد. وضعیت عملکردی ضعیف در بیماران مسن می تواند نشانه علل قلبی یا ثانوی به درد مزمن، شرایط فیزیکی یا چاقی )یاترکیبی از هرکدام ازاین علل( باشد.
اسلاید 18 :
اگرچه مدرکی دال بربه تعویق انداختن بیهوشی و جراحی در کاهش خطر حوالی عمل وجود ندارد، تعیین دقیق محدوده فشار خون پایه برای هر بیمار اهمیت حیاتی داشته و نیازمند بیش از یک مرتبه سنجش قبل ازعمل است. اگر فشار خون سیستمیک بطور مداوم بالا باشد، ایده آل سازی با داروهای ضدفشار خون مناسب، اغلب قبل از عمل های جراحی الکتیو توصیه می شود. بررسی پذیرش داروهای فشارخون حائز اهمیت است، زیرا بیماران مسن اغلب داروهای مختلفی مصرف می کنند و بنابراین دستورات پیش از عمل مبنی بر قطع داروها باید بدقت انجام شود.
در بیمارانی که قرار است تحت جراحی اورژانس یا فوری قرار گیرند و در آنها فشار سیستولیک قبل از القاء بالاتر از 180میلی مترجیوه یا فشار دیاستولیک بالاتر از 110میلی متر جیوه باشد، القای بیهوشی را می توان بدقت با مونیتورینگ تهاجمی همراه کرد. در این بیماران تجویز دوزکم از یک داروی ضد اضطراب پیش از القای بیهوشی می تواند سبب کاهش آرامترفشارخون سیستمیک شود. در بیماران مسن، با فشارخون سیستمیک کنترل نشده که قراراست عمل جراحی اورژانس انجام دهند، استفاده از مونیتوریگ فشارخون تهاجمی مداوم و مراقبت بعد از عمل در بخش مراقبت ویژه می تواند اندیکاسیون داشته باشد.
افزایش فشار خون سیستمیک (فشارخون سیستولیک ≤ 180میلی مترجیوه، فشارخون دیاستولیک ≤110 میلی مترجیوه) خطر بیماری قلبی و قلبی عروقی را می افزاید. حوادث جانبی حین عمل در بیماران با افزایش فشارخون مشتمل برایسکمی میوکارد حوالی عمل، دیس ریتمی قلبی و بی ثباتی قلبی عروقی می باشد. اگرچه اطلاعات محدود می باشد ولی مدارک کمی، مبنی بر افزایش ریسک قلبی حوالی عمل با فشار سیستولیک کمتر از 180میلی مترجیوه یا فشار دیاستولیک کمتر از 110میلی مترجیوه وجود دارد.
کنترل فشار خون
اسلاید 19 :
حفاظت در مقابل ایسکمی میوکارد حوالی عمل
در بیماران پرخطر با عمل جراحی، ایسکمی میوکارد بعد ازعمل، قوی ترین پیش گویی بالینی حوادث جانبی قلبی بعد از عمل می باشد که اکثر حوادث ایسکمیک طی 24ساعت اول بعد ازعمل رخ می دهد. بنابراین، کاهش تعداد و مدت حوادث ایسکمیک حوالی عمل با بهبود تعادل عرضه و تقاضای اکسیژن میوکارد طی جراحی می تواند بصورت بالقوه نتایج قلبی بعد ازعمل را بهبود بخشد. کاهش تقاضای B بلوکرهای قبل از عمل، جهت کاهش انقباض پذیری میوکارد و ضربان قلب بدست آورد. بیماران مسن (≤ 65سال) با یک ریسک فاکتور یا بیشتر (سیستمیک، کشیدن سیگار در حال حاضر، هیپرکلسترولمی، دیابت قندی) ممکن است از بلوک فشارخونB حوالی عمل بصورت پیشگرانه سود ببرند که بصورت مستند با کاهش سطح در گردش تروپونینI نشان داده می شود . اما در بیماران مسن با ریسک کم بیماری قلبی ایسکمیک، این درمان پیشگیرانه می تواند بالقوه هزینه بر بوده و لزومی نداشته باشد.
از آن جهت که تون سیستم عصبی سمپاتیک با افزایش سن زیاد می شود، تجویزB بلوکرها در حول و حوش عمل می تواند سبب افت فشارخون، مخصوصا در حضورهیپوولمی نسبی ثانوی به ناشتا بودن قبل ازعمل شود. علاوه بر آن، کنترل اتونومیک همودینامیک در افراد مسن، می تواند تحت تاثیر کاهش فعالیت رفلکس بارورسپتور با افزایش سن قرار گیرد. از آن جهت که تا کی کاردی حوالی عمل یکی از مهمترین اختلالات همودینامیک همراه ایسکمی میوکارد است، کفایت پاسخ ضربان قلب به بتابلوکرها جهت راهنمایی درمان، حیاتی می باشد. تنظیم دوزB بلوکرها بطور فردی برای کنترل ایسکمی میوکارد بعد از عمل، نسبت به رژیم دوز ثابت می تواند مفیدتر باشد، زیرا بیماران با بیماری شریان کرونری مختلف داشته و بنابراین آستانه های ایسکمیک متفاوتی دارند.
اسلاید 20 :
معاینه فیزیکی
افراد سالمند به احتمال زیاد فاقد دندان هستند و اگرچه خارج سازی دندانهای مصنوعی قبل از عمل امکان لارنگوسکوبی مستقیم و لوله گذاری را تسهیل می کند ولی تهویه با فشار مثبت می تواند دشوار باشد. دامنه حرکت گردنی باید ارزیابی شود زیرا افراد مسن تر ممکن است به علت بیماری دژنراتیو ستون فقرات محدودیت داشته باشند. سمع دو طرفه شریانهای کاروتید گردن جهت رد کردن بیماری شریان کاروتید مفید است ولی در صورت وجود بروئی کاروتید، نیاز به سونوگرافی کاروتید می باشد. سمع قلب می تواند صداهای اضافی قلب نظیرS3یاS4 را آشکار سازد که بطور شایع همراه کاهش کلسیفیکاسیون لتهای آئورتیک و یا هر دو وجود دارد.
جابجایی به سمت خارجِ نقطه حداکثر ضربان، همراه افزایش اندازه قلب روی عکس قفسه سینه مطرح کننده کاردیومگالی است. سمع ریه ها جهت ارزیابی وجود رال یا ویز انجام می شود که می تواند همراه نارسایی احتقانی قلب یا بیماری ریوی )یا هر دو( باشد. معاینه انتهاها را باید جهت رد وجود ادم محیطی انجام داد که می تواند نشانه نارسایی احتقانی قلب باشد.
