بخشی از پاورپوینت
اسلاید 1 :
Esophageal perforation
اسلاید 2 :
علل پرفوراسیون مری
1) تروماتيك :
الف- instrucmental : شايعترين دليل
ب- تروماي بلانت يا نافذ
2) خودبخودي (Boerhaave’s syndrome) : 15%
3) اجسام خارجي : 14%
اسلاید 3 :
علائم باليني
شايعترين علام بيماران درد مي باشد كه مشخصه بسيار كمك كننده است (بخصوص در گردن بعد از انجام آندوسكوپي)
آمفيزم زير جلدي: اغلب اگر رخ دهد تشخيص محتمل تر مي گردد.
اسلاید 4 :
پارگي خودبخودي مري (Boerhaave’s syndrome)
معمولاً با مورتاليتي بالايي همراه است (بدليل تأخير در تشخيص)
بيمار در سابقه استفراغهاي شديد را ذكر مي كند ولي در تعداد كمي از بيماران هيچگونه سابقه اي از استفراغ وجود ندارد.
در بيماران بدليل بروز پلورال افيوژن و پنوموتوراكس با پانكراتيت يا ساير علل پنوموتوراكس اشتباه مي گردد. (آميلاز ↑) ،اغلب در سمت چپ حفره پلورال
گاهي در غياب اختلالات راديوگرافيك با MI اشتباه مي گردد.
اسلاید 5 :
تشخيص پرفوراسيون مري
1) راديوگرافي قفسه سينه و گردن: البته به محل پارگي مري ،فاصله زماني بين گرفن گرافي و پرفوراسيون و سلامت پلورمدياستينال متغير است در كل در 9% بيماران CXR نرمال است.
اسلاید 6 :
الف- آمفيزم در مدياستينال يا گردني : علامت قوي پارگي مري است (40%)
ب- پهني مدياستن
ج- پنوموتوراكس (77%) : 3/2 در سمت چپ، 5/1 در سمت راست و 15/1 دو طرفه
د- افيوژن پلورال
اسلاید 7 :
2) Contrast esophagogram : روش قطعي تشخيصي است و در 90% بيماران كمك كننده است.
ماده حاجب محلول در آب ارجح تر است (گاستروگرافين) ولي در 10%موارد منفي كاذب ميباشد كه آنهم به علت قرار گرفتن بيمار در وضعيت upright مي باشد.
بهترين ويو براي اين كار right lateral decubitus مي باشد. (شايعترين محل پارگي مري ديواره چپ مري چپ مي باشد)
اسلاید 8 :
گرافي پرفوراسيون مري
اسلاید 9 :
Management
مهمترين فاكتور پروگنوستيك زمان تشخيص مي باشد و اگر قبل از 24ساعت تشخيص و درمان انجام شود 90-80% سوروي دارند.
اسلاید 10 :
پارگي تروماتيك مري گردني
در تمامي موارد ضرورت جراحي دارند
- درناژ گردن + آنتي بيوتيك + NPO
و در صورت رويت محل پرفوراسيون ترميم محل
بررسي محل پرفوراسيون (7 day) بعد
شروع رژيم
درمان پارگی مری گردنی
اسلاید 11 :
مدت زمان
بيشتر از 24 ساعت
كمتر از 24 ساعت
حذف محل آسيب
+
جدا كردن كارديا
+
ازوفاگوستومي
+
ژژنوستومي تغذيه اي
+
درناژ مدياستن
آيا معيارهاي كامرون وجود دارد؟
بلي
خير
جراحي
(ترميم محل پارگي + تقويت محل پارگي)
درمان كنسرواتيو
NPO
AB
TPN
بررسي ثانويه
درمان پارگی مری سینه ای
اسلاید 12 :
معيارهاي كامرون
برگش ماده حاجب از مدياستن به مری
علائم خفيف
Sepsis وجود نداشته باشد
اسلاید 14 :
Caustic Injury
اسلاید 15 :
در كودكان اغلب اتفاقي و در بزرگسالان (Teenagers) اغلب بدليل خودكشي رخ مي دهد.
بلع مواد قليا شايعتر از اسيد است زيرا اسيد قوي بلافاصله منجر به سوختگي و درد در دهان مي گردد.
Pathology :
Acute phase: هدف از جلوگيري از پرفوراسيون مري است.
Chronic phase: هدف جلوگيري از بروز تنگي مري است.
عوامل موثر بروز آسيب در فاز حاد :
ماهيت ماده سوزاننده
غلظت ماده سوزاننده
حجم ماده سوزاننده
مدت زمان تماس
اسلاید 16 :
آيا نفوذ اسيد بيشتر است يا قليا ؟
آيا آسيب در پروگزيمال مري شديد تر است يا ديستال مري؟
تقسيم بندي آسيب مري:
Acute necrotic phase: در 1 تا 4 روز ابتدا بعد از آسيب
Granulation (ulcer) phase: 3 تا 10 كه در اين فاز مري ضعيف ترين وضعيت را دارد.
Cicatrization (scar) phase: از هفته سوم بعد از آسيب شروع مي شود.
اسلاید 17 :
علائم باليني
1) فاز اوليه :
درد ،افزايش ترشح بزاق ، اودينوفاژي و ديسفاژي.
وجود تب علام مهم آسيب جدي مري است.
در صورت وجود استفراغ گاهي هماتمز رخ مي دهد.
2) در فاز گرانولاسيون علائم بيمار بتدريج محو مي گردد.
3) در فاز سيكاتريس بيمار دچار ديسفاژي مي گردد (60% ظرف يكماه و 80% ظرف دو ماه)
نكته: اگر ديسفاژي ظرف 8 ماه ظاهر نگردد بروز آن بسيار بعيد مي باشد.
اسلاید 18 :
علائم خاص بلع اسيد شديد
الف- عوارض تنفسي و لارنگواسپاسم و لارنگوادم و حتي ادم ريه
ب- علائم سيستميك مثل هيپوولمي و اسيدوز به عل تخريب كليه
نكته: معاينه دهان و حلق مي تواند در تشخيص كمك كننده باشد ولي ± آن دال بر آسيب يا عدم آسيب به مري نمي باشد. به اين دليل تمامي بيماران بلافاصله بعد از تثبيت علائم حياتي بايد آندوسكپي گردند. ولي براي جلوگيري از بروز پرفوراسيون نبايد آندوسكوپ فراتر از محل آسيب عبور داده شود.
اسلاید 19 :
نمای آندوسکپیک آسیب مری
اسلاید 20 :
Treatment
Immediate: در صورت بروز عوارض تنفسي كنترل A و B و در صورت هيپوولمي اصلاح آن ، مصرف آنتي بيوتيك وسيع الطيف ،خنثي كردن ماده مصرفي كه بهتر است در ساعت اول مصرف بكار رود.
قليا: آب ليمو يا پرتقال
اسيد : شير ، سفيده تخم مرغ و آنتي اسيد
نكته: نبايد از بيكربنات سديم سود برد زيرا با اسيد توليد Co2 كرده كه ريسك پرفوراسيون را بالا مي برد.
به هيچ عنوان نبايد از مواد تحريك كننده استفراغ سود برد (emetic).
