بخشی از پاورپوینت
اسلاید 1 :
بسم الله الرحمن الرحیم
اسلاید 2 :
بیهوشی و بیماریهای کلیوی
اسلاید 3 :
عمل فیزیولوژیک ضروری کلیه ها
دفع فراورده های متابولیسم (اوره)
حفظ مواد غذایی (گلوکز ، اسیدهای آمینه)
تعادل الکترولیت ها و یون H
اسلاید 4 :
علت بررسی و ملاحظه بیمار از نظر فونکسیون کلیوی؟
احتمال آسیب فونکسیون کلیه در حول و حوش عمل جراحی، مخصوصاً در افرادی که زمینه ای از بیماری های کلیوی (اغلب بیماران پیر) دارند و یا سایر بیماران سالمی که تحت اعمال جراحی بزرگ قرار خواهند گرفت.
اسلاید 5 :
Endocrine Function : متابولیسم (انسولین)، ترشح (رنین)
GFR : مقدار نرمال mL/min125، با هیپوتانسیون، خونریزی و دهیدراتاسیون کاهش می یابد.
RBF : در حالت استراحت 25-20% برون ده قلبی
اسلاید 6 :
آزمایشهای لازم برای بررسی عملکرد کلیوی
تست های عملکرد کلیوی اغلب فاقد حساسیت می باشند برای اینکه باید حداقل 50% فونکسیون کلیوی کاهش یابد تا نتایج آزمایش ها تغییر یابد.
اسلاید 8 :
دزهیدراتاسیون- مصرف پروتئین- خونریزی گوارشی- کاتابولیسم- سن بالا- حجم عضلات اسکلتی- تعیین حجم ادرار در زمان دقیق
عواملی که معمولاً بر تفسیر آزمایشها تاثیر می گذارند
اسلاید 9 :
GFR بهترین روش بررسی عملکرد کلیوی می باشد، مقدار نرمال آن 125 میلی لیتر در دقیقه می باشد، وقتی میزان GFR به کمتر از 10 میلی لیتر در دقیقه برسد علائم مربوط به اورمی بروز می کند. از آنجا که بسیاری از داروها با تصفیه کلیوی دفع می شوند، اگر GFR کاهش یابد برای جلوگیری از بروز آثار تجمعی داروها، تنظیم دوز آنها ممکن است لازم باشد.
BUN بر پایه GFR تغییر می یابد، بالا بودن پروتئین رژیم غذایی و یا خونریزی های گوارشی باعث می شود میزان BUN افزایش یابد. هنگام وجود کم آبی در بدن، بازجذب اوره در اثر کاهش سرعت حرکت مایعات در لوله های کلیوی افزایش می یابد و در نتیجه BUN بالا می رود. با تمام این موارد، BUN بالای mg/dl50، تقریباً نشان دهنده کاهش GFR می باشد.
تغییر غلظت cr از mg0/6 به mg1/2 در دسی لیتر، نشان دهنده کاهش 50 درصدی در GFR است.
کراتی نین بطور آزادانه از کلیه تصفیه می شود و بازجذب ندارد، در نتیجه کلیرانس کراتینین با GFR ارتباط دارد و بهترین شاخص برای سنجش GFR می باشد، بیمارانی که قبل از عمل کلیرانس کراتینین 25-10 میلی لیتر در دقیقه دارند باید به عنوان بیمارانی تلقی کرد که در معرض عوارض جانبی یا طولانی شدن تاثیر داروهایی باشند که تصفیه آنها از پلاسما به دفع کلیوی بستگی دارد (شل کننده های نان دپلاریزان).
نکته
اسلاید 10 :
عملکرد لوله های کلیوی را بیشتر با توانایی تغلیظ ادرار می سنجند، تشخیص اختلال عملکرد توبول ها با مشخص شدن این حقیقت انجام می گیرد که کلیه ها نمی توانند با وجود محرک فیزیولوژیک مناسب برای ترشح ADH، ادراری تولید کنند که به اندازه مناسبی غلظت داشته باشد. وزن مخصوص ادرار بیش از 1018 مطرح کننده آن است که توانایی کلیه ها برای تغلیظ ادرار کافی است. درمان با دیورتیک ها و وجود هایپوکلسمی ممکن است توانایی توبول های کلیوی را برای تغلیظ ادرار مختل کند. فلوراید حاصل از متابولیسم سووفلوران، توانایی تغلیظ ادرار در توبول های کلیوی را مختل می کند.
پروتئینوری پایدار نشان دهنده وجود بیماری های مهم کلیوی است.
میکروآلبومینوری زودرس ترین علامت نفروپاتی ناشی از دیابت است.
هایپوآلبومینمی با کاهش فشار اونکوتیک پلاسما و کاهش اتصال داروها همراه است.
اسلاید 11 :
دفع بیش از mEq40 در لیتر سدیم در ادرار نشان دهنده کاهش توانایی توبولهای کلیوی در حفظ سدیم است. دفع سدیم از ادرار به میزان کمتر از mEq 15 در لیتر نشان دهنده عملکرد طبیعی توبولهای کلیوی است.
Urinanalysis برای تشخیص بیماری های مجاری ادراری مفید است. با آزمایش uIA، وجود پروتئین، گلوکز، استواستات، خون و لکوسیت، PH ادرار، وزن مخصوص آن تعیین می شود و رسوبات موجود و میکروارگانیسم ها در ادرار با استفاده از میکروسکوپ بررسی می شود.
اسلاید 12 :
داروهای بیهوشی باعث کاهش GFR، RBF و برون ده ادراری (در اثر کاهش فشار خون و برون ده قلبی) می شوند. به خاطر این تغییرات هیدراسیون قبل از عمل باید مورد توجه قرار گیرد.
نفروتوکسیسیتی (nephrotoxicity) ناشی از فلوراید (متابولیت حاصل از بیهوش کننده های استنشاقی) ممکن است باعث پلی اوری و در نتیجه دهیدراتاسیون و هیپرناترمی و افزایش اسمولاریتی پلاسما گردد.
(enFlurane> sevoFlurane> Isoflurane)
بی حسی اپیدورال و اسپاینال، باتوجه به بی تغییر باقی ماندن فشار خون رسانی کلیه ها، حداقل تغییرات را در جریان خون کلیوی و GFR ایجاد می کند.
تاثیر داروهای بیهوشی بر عملکرد کلیوی
اسلاید 13 :
علی رغم علل مختلف CRF (نفروپاتی دیابتیک، گلومرولونفریت، پیلونفریت)، یکی از علل اصلی اختلال پیشرونده و برگشت ناپذیر عملکرد کلیه کاهش GFR می باشد.
با کاهش رزرو کلیوی، در صورتی که 40% نفرون ها عملکرد داشته باشند بیمار بدون علامت خواهد بود.
کاهش بیشتر از 90% فونکسیون نفرون ها باعث اورمی و در نتیجه نیاز به همودیالیز خواهد شد.
نارسایی مزمن کلیه (CRF)
اسلاید 14 :
اداره بیهوشی
مهمترین ابزرواسیون این خواهد بود که آیا بیماری stable یا در حال پیشرفت و یا در حال بهبودی است (با کنترل غلظت cr مشخص خواهد شد).
نگهداری فونکسیون کلیه ها در حین عمل بستگی به اداره کافی حجم مایعات داخل عروقی و به حداقل رساندن دپرسیون قلبی عروقی دارد.
اسلاید 15 :
Preoperative evaluation شامل ملاحظه داروهای مصرفی بیمار و بررسی اثرات آن داروها می شود. همچنین در بیماران با دیسفونکسیون کلیوی قبل از عمل، تشخیص سایر افرادی که در معرض خطر بالایی از نارسایی کلیوی حول و حوش عمل قرار دارند مهم می باشد.
این افراد اغلب دیابت ملیتوس دارند.
تخمین حجم خون بر اساس وزن بدن قبل و بعد از همودیالیز، ملاحظه علائم حیاتی و سنجش فشار پرشدگی شرائین صورت می گیرد.
داروهای پیش از عمل جراحی را باید ویژه هر فرد انتخاب کرد، باید به یاد داشته باشید که این بیماران نسبت به داروهای دپرسانت CNS حساسیتِ غیر قابل پیش بینی دارند.
اورمی ممکن است باعث کاهش تخلیه معدی در این بیماران شود.
بیماران همودیالیزی باید یک روز قبل از اعمال جراحی الکتیو دیالیز شوند.
پتاسیم سرم بیماران در روز جراحی نباید از mEq5/5 در لیتر بیشتر باشد.
اسلاید 16 :
Induction of anesthesia و لوله گذاری داخل تراشه را می توان با داروهای وریدی (پروپوفول، اتومیدات، باربیتورات ها و میدازولام) بعلاوه ساکسی نیل کولین (میواکوریوم یا آتراکوریوم) انجام داد. صرف نظر از حجم خون این بیماران، این بیماران اغلب طوری به اینداکشن بیهوشی عکس العمل نشان می دهند که مثل اینکه هایپوولمیک هستند.
اسلاید 17 :
Maintenance of anesthesia اغلب با N2O بعلاوه ایزوفلوران، هالوتان، دسفلوران و یا اوپیات های کوتاه اثر صورت می گیرد.
داروهای استنشاقی قوی جهت کنترل هیپرتانسیون حین عمل و کاهش دوز شل کننده ها مفید می باشند. با اینکه مدرکی در مورد افزایش اختلال کلیوی بعد از تجویز سووفلوران وجود ندارد ولی به علت نگرانی از سمیت کبدی فلوراید ممکن است از سووفلوران استفاده نشود. (ایزوفلوران یا دسفلوران همراه با نیتروس اکساید مناسب است).
در بیماری مرحله نهایی کلیوی، TIVA با استفاده از رمیفنتانیل، پروپوفول و سیس آتراکوریوم توصیه می شود.
ونتیلاسیون بیمار باید طوری باشد که ضمن نورموکاپنه ماندن بیمار، برون ده قلبی کاهش نیابد.
هیپوونتیلاسیون + اسیدوز تنفسی باعث شیفت پتاسیم از داخل سلول به خارج سلول و هیپرکالمی می شود.
هیپرونتیلاسیون + آلکالوز تنفسی باعث شیفت منحنی تجزی اکسی هموگلوبین به سمت چپ و کاهش دسترسی بافت ها به اکسیژن می شود. با توجه به عوارض هیپر و هیپوونتیلاسیون، طبیعی ماندن CO2 خون حالت مطلوب می باشد، مانیتور ECG بیمار و شناسایی علائم هیپرکالمی مهم است.
اسلاید 18 :
Regional anesthesia مانند بلوک شبکه بازویی جهت شنت گذاری عروقی برای همودیالیز مفید است. در این روش علاوه بر بیدردی، انقباض عروقی از بین می رود و با اتساع حداکثری عروق شرایط عمل جراحی بهتر می گردد. قبل از پروسیجر های بیحسی رژیونال کفایت وضع انعقادی خون بیمار باید ملاحظه شود.
اسلاید 19 :
.Muscle relaxants انتخاب شل کننده های عضلانی به کلیرنس کلیوی این داروها بستگی دارد، میواکوریوم، آتراکوریوم و سیس آتراکوریوم از شل کننده های نان دپلاریزان مفید در بیماران کلیوی شدید می باشد برای اینکه تصفیه این داروها به عملکرد کلیوی بستگی ندارد. دفع وکورونیوم و روکورونیوم در بیماری کلیوی ممکن است آهسته شود.
50% تصفیه نئوستیگمین و 75% پیریدوستیگمین و ادورفونیوم از پلاسما از راه کلیه ها صورت می گیرد بنابراین نیمه عمر دفع این داروها با نارسایی کلیوی افزایش می یابد.
اسلاید 20 :
Fluid management and urine out put
هیدراسیون با محلول نمکی(ml/kg 20-10) قبل از عمل و بعداً ml/kg 5-3 در ساعت حین عمل، جهت برقراری برون ده ادراری > ml/kg/h0/5 مفید می باشد.
تحریک برون ده ادراری با یک محلول اسموتیک (مانیتول) یا دیورتیک (فوروزماید) در صورت عدم تجویز کافی مایعات داخل عروقی توصیه نمی شود.
در صورت فقدان عملکرد کلیوی، جایگزین کردن دفع نامحسوس آب بدن با محلول DW 5% (5 تا 10 ml/kg) لازم است.
Monitoring شامل بررسی مداوم فشار خون شریانی جهت اطمینان از مایع درمانی مناسب و تشخیص نیاز به استفاده از داروهای اینوتروپ می شود.
