پاورپوینت تالاسمی

بخشی از پاورپوینت

اسلاید 1 :

تالاسمی
مدیریت هموگلوبینوپاتی ها
طرح ژنتیک اجتماعی

اسلاید 4 :

انواع دیگر تالاسمی هم هست که نادر تر است
ولی باعث پیچیدگی تشخیص میشوند.:
(مثل دلتا تالاسمی،که موتاسیون در ژن دلتا گلوبین است
(معمولا موتاسیونها از نوع نقطه ای یا حذف است.
فرم بتا دلتا تالاسمی که حذف در ژن بتا و دلتا اتفاق میافتد.
نقص همزمان موتاسیون نقطه ای درژن دلتا و بتا .)
در دو مورد اخیر HBA2 نرمال دارند.
فرم دیگر تالاسمی (زیگما دلتا بتا تالاسمی است
که تمام خوشه ی ژنی بتا حذف شده )
تالاسمی گروهی از اختلالات HB هستند که با کاهش یا فقدان
یکی از زنجیره های هموگلوبین خود را نشان میدهند.

بسته به اینکه چه زنجیره ی گلوبینی درگیر باشد
انواع تالاسمی ایجاد میشود.(نقص در زنجیره ی بتا یا الفا).
ازبیماریهای شایع.
هدف:نحوه ی برخورد مناسب با تالاسمی و هموگلوبینوپاتی ها
بویژه سیکل سل.

اسلاید 5 :

در تالاسمی ها کاهش ساخت زنجیره داریم.
ولی در هموگلوبینو پاتی ها اختلال در ساختار هموگلوبین است.
(معمولا به علت موتاسیون که باعث تبدیل
یک اسید امینه به اسید امینه ی دیگر میشود .)
(شایع در کشور ما s است یا Eیاc که در سایر کشور ها ناشایع است).
اینها را به عنوان هموگلوبین واریانت میشناسیم
.میزان سنتز زنجیره نرمال است
اما ساختاری که در هموگلوبین ایجاد میشود
باعث تخریب سریع ان میشود.
یا فاقد کارایی لازم جهت انتقال اکسیژن به بافتها است
یا اکسیژن را منتقل میکند
اما در بافتها ان را به خوبی ازاد نکند.
.
کشور ما روی کمر بند تالاسمی است.
علاوه بر تالاسمی در جنوب کشور سیکل سل شایع است
. (c،D،E)در ایران کمتر هست ولی هست.

اسلاید 6 :

دو خوشه ی ژنی الفا و بتا داریم .
.
خوشه ی بتا :
روی بازوی کوتاه کروموزوم 11 قرار دارد.
و در طول دوران تکامل از رویانی تا بلوغ زنجیره را میسازد.
و بالا دست ان (ناحیه ی لوکوس کنترل یاLCR قرار دارد
که به بیان مناسب ژنها در طول حیات کمک میکند
خوشه ی الفا :
روی بازوی کوتاه کروموزوم 16 قرار دارد
و یک ژن نامشخص در پایین دست به نام تتا.
محصول این دو خوشه ی ژنی در نهایت خود را در ساختار هموگلوبین نشان میدهد.
همو.گلوبین 4 زنجیره دارد.
2 زنجیره ی بتا و 2زنجیره ی الفا .ونیز مولکول هم که نقش ان در انتقال اکسیژن است .
.بسته به ترکیب انواع مختلف زنجیره ی این دو خوشه ی ژنی در طول دوران حیات انسان انواع HB را دارد.HBبلوغ :97%ان از نوع هموگلوبین A است.(دو زنجیره ی الفا و دو زنجیره ی بتا).فرم دیگر هموگلوبین A2است(دو زنجیره ی الفا و دو زنجیره ی دلتا)که کمتر از 3.5% است

اسلاید 8 :

منظور از بلوغ بعد از شش ماهگی است که زنجیره ی گلوبینی جنینی کاهش میابد).
هموگلوبین جنینی یا HBFکه دو زنجیره ی الفا و دو زنجیره ی گاما است)که تا قبل از 6 ماهگی هموگلوبین عمده درRBCاست..


قبل از جنینی HB های رویانی را داریم (گاور 1،گاور2 و پورتلند)(زنجیره های زیگما از خوشه ی الفا و بتا فقط بیان در دوران رویانی دارند.). HBH
و HBبارت هم هست.(Hاز 4 زنجیره ی بتا و بارت از 4 زنجیره ی گاما تشکیل شده است.)
پس ژن زیگما در دوران رویانی فعال میشود.
ژن الفا و گاما در زمان جنینی شروع میکنند
ژن الفا بعد از جنینی و بلوغ ادامه میدهد
اما گاما از 6 ماهگی به بعد جای خود را به ژن بتا میدهد.

که در هموگلوبین اصلی وجود دارد.
(مکانیسم ژن سوئچینگ)ژنها در طول حیات به همان ترتیبی که روی خوشه ی ژنی قرار دارند بیان میشوند.
(ژن بتا 3 اگزون و 2 اینترون دارد)ژنهای موجود در خوشه ی ژنی الفا و بتا شباهت زیادی با هم دارندمثلا الفا یک و الفا دو گلوبین در چند نوکلئوتید با هم فرق دارند

اسلاید 9 :

پاتولوژی مولکولی
:بتا تالاسمی در اثر بیش از 200 نوع موتاسیون در ژن بتا گلوبین ایجاد میشود.ژن بتا گلوبین به طور اختصارHBBاست و روی بازوی کوتاه کروموزوم 11 است.
موتاسیونهای بتا زیاد است و در بانک اطلاعاتی وجود دارد.
اما در مناطقی که تالاسمی شایع است
حدود 6-4 و یا به طور کلی 10 موتاسیون شایع است
. مثلا در ایران :IVS2-1،IVS5،CD8/9،CD36/37،IVS1-110، هستند که 80-70،% موتاسیونهای بتا گلوبین را در ایران تشکیل میدهند. .نکته: همه ی اینها به یک شدت میزان سنتز زنجیره را کاهش نمیدهند و طیفی از علائم بالینی را ایجاد میکنند
بر این اساس به انواع B0،B+،B++،تقسیم میشوند. که شدت مختلفی دارند. در گلوبین بتا بر خلاف الفا موتاسیونهای نقطه ای شایع است و ما موارد حذف را کمتر میبینیم. موتاسیونهای یک ژن هم مکانیسمهای متفاوتی دارند. در موتاسیونهای که کمتر موثرند حتی شاید خون شناسی نرمال دارند. در حذفهای بزرگ (مثل بتا دلتا تالاسمی ممکن است )در ایران گاهی با این انواع برخورد میکنیم.
.
HBE::
هموگلوبین Eبا دو مکانیسم باعث بیماری میشود.این واریانت تغییر در اسید امینه 26 دارد(به جای اسید گلوتامیک لیزین مینشیند) و علاوه بر ان در میزان ساخت زنجیره هم تداخل میکند و باعث کاهش سنتز زنجیره میشود. (یک استثنا هم تغییر در ساختمان و هم تالاسمی است)

اسلاید 10 :

.
الگوی توارث:
معمولا توارث اتوزوم مغلوب است.
اما در موارد نادر موتاسیونهایی ممکن است وجود داشته باشد که به صورت غالب به ارث میرسند و فرد فقط یک موتاسیون را به صورت هتروزیگوت داردو یک فرم تالاسمی اینتر مدیا را نشان میدهد.
اگر یک خانم و اقا هر دو تا ناقل تالاسمی بتا باشند و یک ژن سالم و یک ژن معیوب داشته باشند مطابق توارث مغلوب در هر بارداری احتمال دارد 25% سالم ، 25%تالاسمی ماژور و 50% ناقل تالاسمی و مشابه والدین خود تالاسمی مینور داشته باشند .
در هر بارداری این احتمال هست و هر بارداری مستقل از بارداری دیگر است.
در بتا تالاسمی سه نوع مختلف تالاسمی داریم.:

بتا تالاسمی مینور:
که بدون علائم بالینی است و در خون شناسی متوجه ان میشویم
فرم شدید که نیاز به تزریق خون دارد تالاسمی بتای ماژور است.
فرم بینابینی طیف وسیعی از علائم
از بدون علامت تا وابسته به تزریق خون وجود دارد و بسیار پیچیده است. و گاهی تشخیص اینکه ایا بیمار را در رنج تالاسمی اینتر مدیا قرار دهیم یا تالاسمی ماژور مشکل است.

اسلاید 11 :

بتا تالاسمی ماژور :
معمولا از 6 ماهگی به بعد (در ازمایشگاه)و
در دو سالگی علامتدار میشود.
و خود را با کم خونی
و کاهش رشد نشان میدهد
.کم خونی:
به دلیل کاهش سنتز و اریتروپوئز
نامناسب میباشد.
و RBCلیز میشوند:
که اسپلنومگالی شدید میدهد
وساختHBدرمغز استخوان میتواند .
به شدت باعث تغییر چهره ی استخو انی میشود.

اسلاید 12 :

بتا تالاسمی اینتر مدیا:
پیچیدگی خاص خود را دارد و یک ترم بالینی است.
HB انها بین 10-7 است و گاهی نیاز به تزریق خون دارند
از نظر ژنوتیپی ممکن است یک یا دو موتاسیون داشته باشند
وضعیتهای مختلفی شاید داشته باشیم
.
ترکیب بنا تالاسمی و HBEباعث تالاسمی بینابینی میشود.
در مواردی که بتا تالاسمی و دلتا تالاسمی داریم
یا بتا تالاسمی و HFPH در همراهی با هم میتوانند
تالاسمی بینابینی ایجاد کنند.
موتاسیون میتواتند شدید یا خفیف و یا همراه با الفا باشد.
تالاسمی بینابینی میتواند عوارض خاص خود را ایجاد کند
ممکن است نیاز به اسپلنکتومی و یا کوله سیستکتومی
به علت سنگهای کیسه صفرا داشته باشند
زخم پا دارند
. استعداد ترومبوز و پولمونری هایپرتانسیون دارند.

اسلاید 13 :

غربالگری ناقلین تالاسمی
کشور ما و کشورهای با شیوع بالا غربالگری مطرح است.
.طبق امار شیوع ناقلین بتا در کل کشور 5-4%است .
.(در استانهای جنوبی و شمالی به10% برسد.
الفا در جنوب شایعتر است(33-30%) و در نواحی مرکزی به 15-10 میرسد.ناقلین الفا به خودی خود در غربالگری بتا مشکلی ایجاد نمیکنند ولی همزمانی ان با بتا چالش بر انگیز است.(از نظر تشخیصی)
اکثر افراد مشکوک نهایی تالاسمی الفا هستند.
غربالگری از سال 76.
زمان غربالگری در کشور ها فرق میکند در ایران قبل از ازدواج است.با توجه به مسائل فرهنگی،مذهبی،و قومیتی خاص خود را دارد در ایران چون قبل از ازدواج است و دو خانواده با دو فرهنگ متفاوت درگیر هستند کمی پیچیده است.و نیاز به مشاوره ی ژنتیک گسترده و عمیق تر و دقیق تر میباشد
.از طرف دیگر تنوع نژادی و قومی داریم و انواع مختلف تالاسمی و واریانتها را در افراد میبینیم که باعث چالش تشخیصی میشود
نکته:انمی فقر اهن بویژه در خانمها شاید در برنامه غربالگری ممکن است اخلال ایجاد کند.

اسلاید 14 :

..
چالشهای تشخیصی :
هر برنامه ی غربالگری که بخواهد برای تالاسمی انجام شود باید تمام امکانات موجود را در مقابل افراد قرار دهد.
.مثلا اگر خانواده تمایل دارد تشخیص قبل از تولد برای جنین هایش انجام شود. یا تشخیص قبل از لانه گزینی را انتخاب کند تا فرزند سالم بیاورندمعمولا فردی که ناقل بتا است اندکسهای پایین و HBA2بالاتر از 3.5 دارد.
. فرد الفا معمولا اندکسها پایین و الکتروفورز نرمال است.
اما مواردی داریم که اندکسها پایین و HBA2 نرمال و HBFبالاست که در اینها باید موارد دلتا بتا تالاسمی را در نظر داشت
معمولا به دلیل وجود حذفهایی در ژن بتا و دلتا ایجاد میشود.
اما اگر حذف هایی در خوشه ی بتا باشد که گاما نیز دچار حذف شده باشد HBFهم بالا نیست.
با وجودی که فرد ناقل بتاست اما HBA2نرمال دارد که به عنوان نرمال HBA2 بتا تالاسمی میشناسیم. که از نظر پاتولوژی و مکانیسم میتواند علل مختلفی داشته باشد.:

اسلاید 15 :

از جمله همراهی با ژن الفا در مواردی که موتاسیون بتا مایلد است
و یا همزمان موتاسیون در زنجیره ثی دلتا داشته باشد
و یا همزمان انمی فقر اهن داشته باشد
که در این موارد HBA2نرمال است و باید دقت شود .
.مواردی هم هست که واریانتهای خوشه ی الفا و بتا را داریم (واریانتهای الفا پایداری کم دارند و نهایتا5-4%شاید در الکتروفورزبا یک واریانت الفا برخورد کنیم.
موتاسیونها میتواند در خوشه ها و حتی در خارج خوشه ها باشد و طیف وسیعی از علایم ایجاد کند و هر زوج ممکن است فرمهای ساده تا پیچیده ی تالاسمی را داشته باشند که ترکیب انها میتواند مشکلات تشخیصی ایجاد کند.:
پس برای هر خانواده باید خون شناسی دقیق مطاله شود

حتی گاهی از خون شناسی والدین هم استفاده شود
.
و در نهایت تستهای تشخیصی و بررسی مولکولی به ما کمک میکند

و در نهایت مشاوره ی ژنتیک صحیح برای این افراد و خانواده ها تاکید میشود

اسلاید 16 :

نکات مهم دستورالعمل تالاسمی
اهداف:
1)شناسایی زوجهای ناقل تالاسمی در سراسر کشور به میزان 100%
2)مراقبت ویژه زوجهای ناقل تالاسمی شناسایی شده واجد شرایط مراقبت در سراسر کشور به میزان 100%.
راهبرد ها:
1)غربالگری تالاسمی در زوجهای متقاضی ازدواج)
2)غربالگی والدین بیماران مبتلای به تالاسمی ماژور جهت شناسایی زوجهای واجد شرایط مراقبت ژنتیک
3)غربالگری تالاسمی در زوجهایی که قبلا به هر دلیل در زمان ازدواج ازمایشهای تالاسمی را انجام نداده اند و در حال حاضر باردار میباشند.(عدم اغاز غربالگری تالاسمی در منطقه،عقد غیر ثبتی،برخی گروههای اجتماعی خاص،افراد مهاجر،افراد خارجی مقیم در کشور)
اولین سطح ارائه ی خدمات بهداشتی درمانی در سطح شهر ،مرکز بهداشتی درمانی شهری و پایگاههای بهداشتی هستند که وظایف انها در خصوص پیشگیری از بروز بتا تالاسمی ماژور به شرح زیر است:
1)اموزش و ارتقا سطح اگاهی عموم مردم با تاکید بر اموزش گروههای هدف
گروههای هدف شامل:دانش اموزان دبیرستان ،سردفتران ازدواج(به عنوان عوامل موثر در موفقیت برنامه)

اسلاید 17 :

2)شناسایی بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور و زوجهای ناقل در اولین بازدید خانوار و انعکاس ان در پرونده ی بیمار
3)تکمیل فرم پیگیری برای تمام مبتلایان ماژور
4) مراقبتهای ماهانه شامل برنامه ی واکسیناسیون بخصوص هپاتیت B،تاکید بر نقش درمان در پیشگیری از عوارض تالاسمی و اطمینان از تزریق به موقع خون و داروهای دفع کننده ی اهن مانند دسفرال.بررسی عوارض بیماری و ارجاع به موقع
5)پیگیری و مراقبت از خانواده ی بیماران شناسایی شده ی جدید بر اساس فلوچارت
6)ارجاع والدین بیماران ماژور فوت شده به تیم مشاوره که در حال حاضر فرزند مبتلا به تالاسمی ماژور نداشته و تمایل به داشتن فرزند دارند.(شامل سقط هم میشود)
7)درخواست ازمایشCBC برای تمام زوجهای واجد شرایط بارداری(زوجهایی که به هر دلیل در زمان ازدواج ازمایشهای تالاسمی را انجام نداده اند )مراجعه کننده و یا ارجاع شده از سایر بخشها
8)ارجاع زوجین S3به مرکز ویژه ی مشاوره ی تالاسمی
9)تکمیل و ارسال فرم شماره ی 6 به صورت فصلی بر اساس پرونده ی خانوار و شرایط مراقبت زوجین
10)جمع بندی مشکلات و ارائه ی راه حل و پیشنهادات به ستاد
11)نگهداری و بایگانی کتابها و دستورالعملها و در ارشیو
هر دو ماه فریتین و تست کبدی،هر 6 ماه وضعیت رشد ،شنوایی،بینایی،قلبی،غدد،کلیه ،استخوان ،الفا فتو پروتئین،(در افراد مبتلا بهhbc)اکوی کیسه صفرا

اسلاید 19 :

12)شناسایی زوجهای ناقل شناسایی شده از هر سه استراتژی به عنوان زوجهای در معرض خطر
13)ترغیب افراد در شرف ازدواج به انجام ازمایشهای تالاسمی در ازمایشگاه ویژه ی انجام ازمایشهای تالاسمی قبل از اقدام برای ازدواج(قبل از اطلاع اشنایان و نامزدی)و اطلاع رسانی در خصوص نقش مرکز مشاوره ی تالاسمی ،اموزش عوامل موثر بر موفقیت برنامه(سردفتران.عاقدان محلی،اموزش طلاب در در شهرستانهای دارای حوزه ی علمیه)
14)دعوت از زوجین جدید ناقل/پرخطر جهت ارائه ی اموزش لازم بعد از دریافت فرم شماره 5 از مرکز بهداشت شهرستان.(دعوت از زوجین مطابق با سایر مراقبتها باشد. در اولین مراجعه در خصوص نحوه ی مراقبت تلفنی،حضوری،تلفنی یا..)نظر خواهی کرده و مراقبتهای بعدی به روش توافق شده صورت میگیرد.
15)مراقبت ویژه ی فعال و ماهانه زوجهای ناقل /پرخطر در بروز تالاسمی
Pndبرای حاملگی با خطر متوسط،والد ناقل با همسری که الگوی هماتولوژیک بتا دارد ولی جهش زنی معلوم نشده.

اسلاید 20 :

16)تشویق زوجهای ناقل به برخورداری از خدمات بیمه درمانی به منظور کاهش هزینه ی مربوط به PND
17)ارجاع زوجهای ناقل به به مرکز مشاوره جهت انجام مرحله ی PND 1 , 2بر اساس شرایط زوجین
18)پیگیری سقط جنین مبتلا تا هفته ی 16 بارداری در زوجهای ناقل
19)ادامه ی مراقبت ویژه ی بارداری در زوجهای ناقل که بر اساس PND2جنین انها سالم یا مینور تشخیص داده شود.
در مراکز شهری و پایگاههای بهداشتی مسئولیت حسن اجرا ی برنامه به عهده ی پزشک مرکز بوده و انجام فعالیتها به عهده ی کارکنان بهداشت خانواده است.
مرکز بهداشتی درمانی روستایی مرکز باید از ارسال مستقیم فرم شماره ی 6 دریافتی از خانه های بهداشت خوددداری نماید
.و پس از رفع نواقص نسبت به جمع بندی و نوشتن مجدد ان در فرم شماره ی 6 و ارسال به مرکز بهداشت شهرستان اقدام نمایند موارد شناسایی شده ی جدید به خانه های بهداشت جهت مراقبت والدین بر اساس فلوچارت .
خانه های بهداشت : وظایف در خصوص پیشگیری از بروز بتا تالاسمی ماژور مشابه وظایف مرکز بهداشتی درمانی شهری است.