بخشی از پاورپوینت
اسلاید 1 :
خونریزیهای بعد از زایمان ((PPH))
اسلاید 4 :
خونریزیهای بعد از زایمان (آتونی)
اسلاید 5 :
مامایی((حرفه ی خون آلودی ))است . اگر چه پیشرفتهای پزشکی سبب کاهش چشمگیر خطرهای زایمان شده اند ،مرگ ناشی از خونریزی همچنان یکی از علل اصلی مرگ و میر مادران است .
نکته دیگر اینکه ،در بسیاری از کشورهای توسعه یافته خونریزی یکی از علل اصلی بستری شدن زنان حامله در واحد مراقبتهای ویژه است .
اسلاید 6 :
علل و عوامل زمینه ساز خونریزی زایمانی
تشکیل غیر طبیعی جفت
جفت سر راهی
دکولمان جفت
پلاسنتا آکرتا /اینکرتا /پرکرتا
حاملگی نابجا
مول هیداتیدفورم
تروما در حین لیبر و زایمان
اپیزیوتومی
زایمان واژینال عارضه دار
زایمان با فورسپس تحتانی یا میانی
اسلاید 7 :
هیسترکتومی یا زایمان سزارین
پارگی رحم –افزایش خطر در اثر:
اسکار قبلی رحم
افزایش تعداد زایمانها(پاریته ی زیاد)
تحریک بیش از حد
لیبر متوقف شده
دستکاری داخل رحم
چرخش با فورسپس میانی
کم بودن حجم خون مادر
زنان کوچک(از نظر جثه)
به حداکثر نرسیدن هیپرولمی حاملگی
محدود شدن هیپرولمی حاملگی:
اسلاید 8 :
پره اکلامپسی شدید
اکلامپسی
سندرم سپسیس
نارسایی مزمن کلیه
سایر عوامل
چاقی
سابقه قبلی خونریزی بعداز زایمان
آتونی رحم
اتساع بیش از حد رحم
جنین بزرگ(درشت)
حاملگی چند قلویی
هیدرامینوس
اسلاید 9 :
اتساع رحم در اثر لخته های خون
القای لیبر
بی هوشی یا بی حسی
عوامل هالوژنه
آنالژی هدایتی همراه با هیپوتانسیون
خستگی(تحلیل رفتن قدرت)میومتر
لیبر سریع لیبر طول کشیده
تحریک رحم با پروستاگلاندین یا اکسی توسین
کوریو آمنیونیت
آتونی قبلی رحم
اختلالات انعقادی-تشدید کننده ی سایر علل
ترانسفوزیون فراوان (حجیم)
دکولمان جفت
اسلاید 10 :
سندرم سپسیس
پره اکلامپسی شدید و اکلامپسی
درمان ضد انعقادی اختلالات انعقادی مادرزادی
آمبولی مایع آمنیون
احتباس طولانی مدت جنین مرده
سقط القا شده با سالین
اسلاید 11 :
خونریزیهای بعد از زایمان
Postpartum Hemorrhage(PPH)
تعریف PPH)):ازدست دادن خون 500 میلی لیتر (یا بیشتر) بعد از تکمیل مرحله ی سوم گفته می شود.
حجم خون زنان حامله ی مبتلا به هیپرولمی طبیعی حاملگی 60-30 در صد افزایش می یابد که در زنان دارای جثه ی متوسط ،این افزایش معادل 2000-1500 میلی لیتر است
اسلاید 12 :
خونریزی تاخیری بعد از زایمان
خونریزی بعد از 24 ساعت اول ،خونریزی تاخیری بعد از زایمان نامیده می شود.
این خونریزیهادر اکثر موارد از ((پسرفت))غیرطبیعی محل جفت ناشی می شود.گاهی اوقات خونریزی به علت باقی ماندن بخشی از جفت رخ می دهد.معمولا قطعه ی باقی مانده جفت دستخوش نکروز و رسوب فیبرین می شود وممکن است ایجاد پولیپ جفتی کند و در نهایت جدا شدن پولیپ از میومتر ،ممکن است خونریزی سریع و شدید رخ بدهد.
درمان:
سونوگرافی:در صورت وجود رحم خالی ،اقدام به تجویز اکسی توسین،متیل ارگونوین
یا آنالوگ پروستاگلاندین می شود.در صورت شک به عفونت رحم ،داروهای ضد میکروبی نیز افزوده می شوند.
اگر در سونوگرافی وجود لخته های بزرگ در حفره ی رحم دیده شود،می توان اقدام به کورتاژ ساکشنی ارام کرد.در غیراین صورت ،فقط در صورتی از کورتاژ استفاده می شود که پس از درمان طبی ،خونریزی قابل توجهی پا بر جا مانده باشد.
اسلاید 13 :
نکته:در برخی ا ز زنان مبتلا به خونریزی تاخیری ،کورتاژ با کندن بخشی از محل لانه گزینی جفت سبب تشدید خونریزی می شود.چون فقط در تعداد اندکی از زنان مبتلا به خونریزی تاخیری احتباس قطعات جفت وجود دارد،ما به طور روتین اقدام به کورتاژ نمی کنیم.
اسلاید 14 :
عوامل زمینه ساز و علل خونریزیهای فوری بعد از زایمان
خونریزی از محل لانه گزینی جفت
میومتر هیپوتونیک-آتونی رحم:
بعضی از داروهای بی هوشی عمومی –هیدروکربنهای هالوژنه
میومتر دارای خونرسانی ضعیف –هیپوتانسیون،خونریزی ،آنالژزی هدایتی
اتساع بیش از حد رحم –جنین درشت ،دوقلویی و هیدرآمینوس
لیبر طول کشده
لیبر بسیار سریع
القا یا تقویت لیبر پاریته ی زیاد
آتونی رحم در حاملگی قبلی
کوریو آمنیونیت
باقی ماندن بافت جفت
اسلاید 15 :
کنده شدن کوتیلیدون ،لوب اضافی
چسبندگی غیر طبیعی جفت(آکرتا ،اینکرتا،پرکرتا )
ترومای دستگاه تناسلی
اپیزیوتومی بزرگ ،از جمله گسترش اپیزیوتومی ،پارگیهای پرینه ،واژن یا سرویکس
پارگی رحم
اختلالات انعقادی
تمام موارد فوق راتشدید می کند.
اسلاید 16 :
اداره ی بیمار بعد از زایمان جفت
1-ماساژ شدید فوندوس
2-انفوزیون داخل وریدی اکسی توسین به میزان 20 واحد در cc1000 محلول نمکی یا رینکر لاکتات با سرعت 10 میلی لیتر در دقیقه (200 میلی واحد اکسی توسین در دقیقه )همزمان با ماساژ رحم وموثر واقع می شود .
3-اکسی توسین هرگز نباید به صورت بولوس رقیق نشده تجویز شود،چون ممکن است در پی آن هیپوتانسیون شدید یا آریتمی قلبی به وجود آید .
اسلاید 17 :
آتونی رحم
آتونی رحم در انقباض مناسب به دنبال زایمان،شایعترین علت خونریزی زایمانی است.
رحمی که بیش از حد متسع است ،بعد از زایمان در معرض خطر بالای هیپوتونی قرار دارد.بنابراین ،زنان دارای جنین درشت یا حاملگی چند قلو و یا زنان مبتلا به هیدرآمینوس ،مستعد خونریزی ناشی از آتونی رحم هستند.همچنین زنانی که در آنان لیبر با فعالیت رحمی بسیار شدید یا تقریبا غیر موثر همراه است ،احتمالا در اثر آتونی رحمی بعد از زایمان به خونریزی شدید مبتلا می شوند،به طور مشابه ،در لیبرهایی که توسط عوامل اکسی توسیک آغاز یا تحریک می شوند ،احتمال خونریزی و آتونی رحمی بعد از زایمان افزایش می یابد.
پاریته ی بالا ممکن است از عوامل خطر آتونی رحم باشد.
سابقه ی ابتلا به خونریزی بعد از زایمان از عوامل خطر دیگر است.
تسریع زایمان جفت ممکن است سبب آتونی شود.مالش واعمال فشار مداوم بر رحمی که از قبل منقبض بوده است،احتمالا با مکانیسم فیزیولوژیک جدایی جفت تداخل می کندو منجر به جدایی ناکامل جفت و افزایش مقدار از دست رفتن خون می شود.
اسلاید 18 :
باقی ماندن قطعات جفت
خونریزی بلافاصله بعد از زایمان،بندرت در اثر باقی ماندن قطعات جفت به وجود می آید،اما باقی ماندن قطعه ای از جفت از علل شایع خونریزی در اواخر دوره ی نفاس است .
بررسی جفت بعد از زایمان،باید به عنوان اقدامی روتین انجام شود .اگر بخشی از جفت وجود نداشته باشد،در صورت تداوم خونریزی بعد از زایمان ،باید رحم تجسس شده و قطعه ی باقیمانده خارج شود .باقی ماندن لوب فرعی یکی ازعلل نادر خونریزی بعد از زایمان است .خونریزی تاخیری که ممکن است د اثر پولیپ جفت به وجود آید .
اسلاید 19 :
داروهای یوتروتونیک
از تعدادی از ترکیبات ،برای ایجاد انقباض در رحم بعد از زایمان استفاده می شود.
1-اکسی توسین
بعد از خروج جفت اکسی توسین 20 واحد(2 میلی لیتر)به ازای هر لیتر مایع انفوزیون شود.
این محلول پس از خروج جفت با سرعت 10 میلی لیتر در دقیقه (200 میلی یونیت )به مدت چنددقیقه تجویز می شود تا رحم کاملا سفت و منقبض بماند و خونریزی کنترل شود.سپس سرعت انفوزیون به حد 2-1 میلی لیتر در دقیقه کاهش داده می شود.
اکسی توسین و سایر عوامل اکسی توسیک ،از اکثر موارد آتونی رحم جلوگیری می کنند .
2-مشتقات ارگوت
متیل ارگونوین را به مقدار 2/. میلی گرم به صورت داخل عضلانی تجویز می کنیم.
نکته ی مهم:اگر به صورت داخل وریدی تجویز شوند،بخصوص در زنانی که دچار پره اکلامپسی هستند ،ممکن است هیپرتانسیون خطرناکی را به وجود آورند .
اسلاید 20 :
3-آنالوگهای پروستاگلاندین
الف-تجویز مشتق 15-متیله ی پروستاگلاندین F2a (کاربوپرست ترومتامین ) دوز اولیه ی توصیه شده 250 میکروگرم (25/. میلی گرم ) است که به صورت داخل عضلانی تجویز می شود و در صورت نیاز هر 90-15 دقیقه یک بار تا حداکثر 8 دوز،تکرار می گردد.
عوارض به ترتیب شیوع عبارتند از :اسهال،هیپرتانسیون ،تب ،گرگرفتگی و تاکی کاردیا .
ب-شیافهای رکتالی 20 میلی گرمی پروستاگلاندین E2 استفاده شده است .اما این درمان در کارآزماییهای بالینی مطالعه نشده است .
ج- میزوپرستول Cytotec))که آنالوگ صناعی پروستاگلاندین E1است .ممکن است در درمان آتونی رحم موثر باشد.
البته در بررسی سیستماتیک دانشمندان متوجه شدند که تجویز اکسی توسین و فرآورده های ارگوت در مرحله ی سوم لیبر ،در پیشگیری از خونریزی بعد از زایمان موثرتر از میزوپروستول بوده است .
