پاورپوینت روشهای ثبت و گزارش نویسی

بخشی از پاورپوینت

اسلاید 1 :

روشهای ثبت و گزارش نویسی

اسلاید 2 :

ثبت داستانی
یکی از انواع روشهای سنتی برای ثبت گزارش مراقبت پرستاری است
ساختار داستان نویسی برای ثبت اطلاعات مربوط به وضعیت بیمار و مراقبت پرستاری ساده است .
معایب
تکرار اطلاعات و وقایع
صرف زمان زیاد
اجبار خواننده برای خواندن مطالب با حجم زیاد به منظور دستیابی به اطلاعات مورد نیاز

اسلاید 3 :

نمونه ای از ثبت داستانی
6/8/2004 ساعت 11:00
بیمار می گوید ”من مدتی است که به سختی می توانم نفس بکشم“ تنفس 32 بار در دقیقه، نبض 120 و فشارخون 70/112 است. بیمار در هنگام دم از عضلات بین دنده ای استفاده می کند. صداهای تنفسی سمع شد، کراکل و ویزینگ در لوب های تحتانی هر دو طرف شنیده شد. سر تخت بالا آورده شد تا بیمار در وضعیت نشسته قرار گیرد. در ساعت 10:45 دقیقه خون شریانی برای بررسی گازهای خونی گرفته شد. اکسیژن 2 لیتر در دقیقه با ماسک داده شد. برای آرامش دادن به بیمار پرستار در کنار تخت وی باقی ماند. حسن محمدی – پرستار

ساعت 11:30 دقیقه جواب ABG به دکتر“س“ گزارش شد. 3.47 = PH ، 44 = PCO2
88 = PO2 بود. تعداد تنفس بیمار کاهش یافته و به 28 بار در دقیقه رسید ، نبض 96 و فشار خون 72/110 بود. کراکل و ویزینگ همچنان وجود داشت. بیمار به آرامی استراحت می کند . حسن محمدی - پرستار

اسلاید 4 :

ثبت مبتنی بر مشکل( POMR)Problem Oriented Medical Record
در این روش ثبت اطلاعات بیمار بر طبق مشکل وی سازماندهی می شود . قسمت اصلی شامل موارد زیر است :
داده های پایه : تمام اطلاعات جمع آوری در مورد بیمار است . به عنوان مثال تاریخچه پرستاری ، معاینات فیزیکی ، گزارشات آزمایشگاهی و .

فهرست مشکلات : فهرست مشکلات شامل نیازهای جسمی ، روانی ، اجتماعی ، فرهنگی روحی روانی ، تکاملی و محیطی است .

نکته مهم : مشکلات باید شناسایی شده و به ترتیب اولویت نوشته شود . زمانی که مشکل حل شد تاریخ آن ثبت شده یا روی مشکل و شماره آن خطی کشیده شود .

برنامه مراقبت پرستاری : با توجه به استانداردهای موجود به صورت اختصاصی تدوین شود .

اسلاید 5 :

در گزارش نویسی بر اساس الگوی مشکل گشایی اطلاعات به صورت SOAPIE نوشته می شود .

S ( Subjective Data ) : اطلاعات ذهنی توسط بیمار بازگو می شود .
O ( Objective Data ) : اطلاعات عینی توسط درمانگر مشاهده می شود .
A ( Assessment ) : بررسی تشخیص های پرستاری و پزشکی
P ( Plan ) : طرح و برنامه ریزی بر اساس اطلاعات بالا طراحی می گردد .
I ( Intervention ) : مداخلات باید قابلیت اجرا داشته باشد .
E ( Evaluation ) : ارزشیابی ( پاسخ بیمار به درمان و تغییر در نیازهای او .

اسلاید 6 :

SOAP بررسی های عینی و ذهنی
19/1/2004 کمبود آگاهی در ارتباط با عدم تجربه در مورد جراحی. 4:30 pm .

اسلاید 7 :

روش PIE
روش PIE دارای ریشه پرستاری است . شامل :
P ( Problem ) یا مشکلاتI ( Intervention ) یا مداخلات
E ( Evaluation ) یا ارزشیابی
در این روش بررسی های روزانه پرستار در فلوشیت ها و فرم های معمول ثبت شده و از دوباره کاری جلوگیری می شود .
نکته مهم : مشکلات حل شده پس از مرور پرستار از گزارش روزانه حذف می شود و مشکلات باقیمانده همچنان در گزارش روزانه ثبت می گردند .

اسلاید 8 :

PIE (مشکل ، اقدامات ، ارزشیابی )

اسلاید 9 :

چارت های متمرکز یا Focus Charting
این چارت ها شامل DAR است .
D : داده ( هم عینی و هم ذهنی )
A : فعالیت یا اقدامات پرستاری
R : واکنش و پاسخ بیمار می باشد .

در این روش نباید فقط بر روی مشکلات بیمار تمرکز شود بلکه باید به نگرانی های وی نیز توجه کند .
فقط روی یک مشکل متمرکز نمی شود .
علائم و نشانه ها ، وضعیت بیمار ، تشخیص های پرستاری ، رفتارها ، وقایع مهم و تغییر در وضعیت موجود در گزارش ثبت می شود .

اسلاید 10 :

چارت متمرکز DAR (داده ها، فعالیت، واکنش )

اسلاید 11 :

ثبت موارد استثنا Charting by Exception
در این روش تنها به یافته های غیر طبیعی در بیمار پرداخته می شود و شامل موارد زیر است :
فلوشیت ها : شامل فلوشیت های دستورات پزشک ، پرستاران ، ثبت گرافیکی ، گزارش آموزش به بیمار و ترخیص
اقدامات بالینی استاندارد : ثبت علامت ( ) دلالت بر اجرای آنها دارد .
اطلاعات پایه پرستاری : تاریخچه و معاینات فیزیکی
طرح برنامه مراقبتی بر اساس تشخیص پرستاری
گزارش سیر پیشرفت بیمار بر اساس SOAPIE
نکته مهم : کلیه فرم های چارت ( CBE ) باید در بالین بیمار و در دسترس بوده و نیاز به توضیح یا اطلاعات نداشته باشد .

اسلاید 12 :

ثبت الکترونیکی Electronic Documentation
سیستم الکترونیکی که بیشتر مورد استفاده قرار می گیرد PCIS می باشد .
Patient Care Information System

اطلاعات شامل موارد زیر است :
دستورات وارده
نتایج گزارشات
ثبت دستورات پزشک
برنامه ریزی مراقبتی و چارت بیمار

اسلاید 13 :

مزایا :

کاهش تماس های تلفنی با پزشک یا قسمت های مختلف مؤسسات بهداشتی یا بیمارستان
حذف تکرار در ثبت اطلاعات
ثبت کامل پرونده بیمار
تسهیل در برنامه مراقبتی و ترخیصی
کاهش قابل ملاحظه اشتباهات دارویی ، خطاهای چارت کردن و دستورات اشتباه
حذف اشتباهات و خطاهای ناشی از ناخوانا بودن گزارشات
دسترسی سریع اطلاعات به سیستم
ارتقاء اطلاعات پایه جهت پیشبرد آموزش ، تحقیق و مدیریت پرستاری
امکان طبقه بندی اطلاعات بر اساس استانداردهای مراقبتی

اسلاید 14 :

معایب :

صرف هزینه بالا برای شروع کار
صرف زمان جهت وارد کردن خدمات روتین یا سرویس های نابجا و بهم ریخته
بی میلی نیمی از پرستاران که به روش های قدیمی عادت کرده اند
آهسته بودن سیستم در زمان شلوغی و پرکاری بخش
از بین رفتن یا حذف اطلاعات اساسی در صورت وجود اختلال در سیستم
کمتر شدن ارتباط و تعامل بین پرسنل بهداشتی
ترس از کاهش پرسنل
عدم تمایل بیمار به دادن کامل اطلاعات از ترس در دسترس قرار گرفتن اطلاعات در اختیار دیگران
امکان ثبت اطلاعات نادرست
امکان سوء استفاده از اطلاعات موجود در کامپیوتر

اسلاید 15 :

نکته مهم :
از نظر قانونی اطلاعات مربوط به بیمار یا رمز ورودی به اطلاعات نباید در اختیار دیگران قرار گیرد .

اسلاید 16 :

با تشکر از توجه شما