بخشی از پاورپوینت
اسلاید 2 :
آشنایی با پرونده بیماران بستری و سرپایی
اسلاید 3 :
کل علم لیس فی قرطاس ضاع
هر علمی که نوشته نشود ضایع می گردد.
حضرت علی (ع)
اسلاید 4 :
چگونگی تکمیل فرم های پرونده بیماران
اسلاید 5 :
کل علم لیس فی قرطاس ضاع
هر علمی که نوشته نشود ضایع می گردد.
حضرت علی (ع)
اسلاید 6 :
فهرست مطالب
بیمار بستری
بیمار سرپایی
پرونده پزشکی وکاربردهای آن
اجزاء پرونده بیماران بستری و سرپایی
اسلاید 7 :
فهرست مطالب
اوراق موجود در پرونده های پزشکی
مدت زمان نگهداری اوراق و پرونده های پزشکی
روشهای تنظیم و سازماندهی اطلاعات درون پرونده
انواع داده های موجود در پرونده
اصول فرمها
اصول مستندسازی
اسلاید 8 :
بیمار بستری و سرپایی
بیمار بستری کسی است که سطح سلامتی آنهاآنقدر کاهش یافته که قادر به انجام برخی از اعمال روزمره خود نبوده و برای دریافت خدمات تشخیصی و درمانی تخت بیمارستانی را اشغال می کند.
بیمار سرپایی: به کسی گفته می شود که نیاز به اشغال تخت بیمارستان ندارد و از خدمات تشخیصی و درمانی بخش اورژانس یا درمانگاههی بیمارستان بطور سرپایی بهره مند می گردند.
اسلاید 9 :
انواع بیماران از حیث نوع درمان ومراقبت بهداشتی
بستری
سرپایی
بیمارستانی
درمانگاهی
اورژانسی
ارجاعی
مطب
اسلاید 10 :
تعریف پرونده پزشکی
مجموعه حقایقی مستند پیرامون وضعیت سلامتی بیمار شامل گزارشات مربوط به شرح حال ، معاینات بدنی ، بررسی ها و آزمایشات ، تشخیص ها ، طرح های درمانی و نتایج حاصل از اجرای طرحهای درمانی است.
کلیه اوراق و مدارکی که به ضرورت خدمات پزشکی و پیراپزشکی داده شده به بیمار در یک مرکز پزشکی ، بیمارستان یا درمانگاه جمع آوری و به ترتیب تاریخ به نحو قابل دسترسی نگهداری می شود تا در مواقع لزوم به منظور معالجات بعدی بیمار ، آمار ، تحقیقات ، آموزش و بررسی خدمات داده شده از لحاظ کمی و کیفی مورد استفاده قرار گیرد.
اسلاید 13 :
برگ گزارش آزمایشگاه : LABORATORY REPORT SHEET تکمیل مشخصات بیمار در بالای صفحه کلیه اوراق آزمایشگاهی توسط منشی بخش و در صورت نبودن منشی توسط پرستار بخش در این برگه چسبانده می شود ، به طوریکه اوراق به ترتیب تاریخ از قدیم به جدید چسبانده شده و برگه های جدیدتر ، رو قرار گیرند.
اسلاید 14 :
برگ دستور بستری
اغلب در تریاژ یا در درمانگاه توسط پزشک تکمیل می شود.
1- تاریخ بستری
2- تشخیص اولیه بیمار
برگ گزارش پرستار
مواردی که به عنوان پرستار به صورت قانونی باید ثبت گردد:
1- ذکر اقدامات پرستار مربوطه براساس برگ دستورات پزشک(تطابق آن با دستورات پزشک و مشخص کردن اقدامات اضافی مربوط به اقدامات پرستاری)
توجه: برگ گزارش پرستار جهت دنبال کردن PLAN درمان بیمار مناسب نمی باشد.
اسلاید 15 :
برگ در خواست مشاوره
مواردي كه بايد در اين برگه بهان ها توجه نمود:
1- تاريخ درخواست مشاوره
2- رتبه فرد يا پزشك مورد درخواست مشاوره
3- تشخيص اوليه جهت مشاوره
4- نظريات پزشك معالج
برگه مربوطه بايد حاوي مهر پزشك معالج و يا ميتواند براساس قوانين بيمارستاني مهمور به مهر رزيدنت تخصص مربوطه باشد
برگ ثبت علائم حياتي و برگ چارت يا نمودار علائم حياتي
نكات مهم
1- علائم حياتي با ذكر تاريخ و ساعت
2- برگه كنترل علائم حياتي علاوه بر پرونده بر بالين بيمار هم نصب مي گردد.
3- مندرجات آن توسط پرستار يا اينترن مربوطه نوشته مي شود.
برگ چارت يا نمودار علائم حياتي
ثبت علائم حياتي در زمان ها و ميزان هاي مشخص توسط پرستار مربوطه
اسلاید 16 :
برگ گزارش راديولوژي
اين برگ شامل موارد زير مي باشد:
1- تفسير سونوگرافي ها- سي تي اسكن ها و عكس هاي راديولوژي توسط راديولوژيست مي باشد.
2- گاهي با وجود اقدامات راديولوژيستي گزارش ارسال نميشود. مگر بنا يه درخواست پزشك معالج. (دستورات تحت عنوان ريپورت)
برگ گزارش آزمايشگاه
1- در اين برگه چيزي نوشته نمي شود.
2- برگه هاي آزمايشگاهي مختلف براساس تاريخ در بالاي اين برگه چسبانده مي شوند.
3- گاهي ممكن است گزارشات سونوگرافي و ساير اقدامات تصويري به جاي ثبت در برگه مخصوص گزارشات راديولوژي و . در اين برگه چسبادنده مي شود.
برگ كنترل جذب و دفع بيمار
1- مشخص كردن ميزان مايعات و غذا يا داروهاي داخل وريدي دريافتي بيمار و ميزان دفع وي مي باشد.
2- پر كردن اين برگ در بيماران TPNو NPO حائز اهميت است.
برگ سير بيماري
1- روند پيشرفت يا پاسخ به درمان مددجو را در طي دوران بستري نشان مي دهد توسط پزشك متخصص يا فوق تخصص يا رزيدنت و يا اينترن تكميل مي گردد.
