پاورپوینت اختلالات مرتبط با‏آسیب و عامل استرس زا

بخشی از پاورپوینت

اسلاید 2 :

اختلالات مرتبط با‏آسیب و عامل استرس زا

اسلاید 3 :

پیشگفتار

اختلالات مرتبط با آسیب و عامل استرس‏زا اختلالالی را شامل می شوند که در آنها مواجهه با واقعه‏‏ی آسیب‏زا یا استرس‏زا آشکارا به عنوان ملاک تشخیصی ثبت شده است.اینها عبارتند از اختلال دلبستگی واکنشی،اختلال آمیختگی اجتماعی بازداری نشده،اختلال استرس پس از آسیب(PTSD)،اختلال استرس حاد و اختلالات سازگاری

اسلاید 4 :

1. اختلال دلبستگی واکنشی و اختلال آمیختگی اجتماعی بازداری نشده

غفلت اجتماعی یعنی فقدان مراقبت کافی در طول دوره‏ی کودکی شرط لازم تشخیصی برای اختلال دلبستگی واکنشی و اختلال آمیختگی اجتماعی بازداری نشده است.دارای سبب شناسی مشترک بوده اما اولی با صورت درونی کردن اختلال همراه با نشانه های افسردگی در رفتار کناره‏گیری ابراز می شود در حالی که دومی با بازداری زدایی و رفتار بیرونی کردن مشخص می شود.

اسلاید 5 :

B:اختلال اجتماعی و هیجانی مداوم که با حداقل دو مورد زیر مشخص می شود:
1.پاسخ دهی اجتماعی و هیجانی خیلی کم به دیگران
2.عاطفه مثبت محدود
3.دوره‏های تحریک پذیری:غمگینی یا بیمناکی توجیه نشده حتی در مدت تعامل با مراقبت کنندگان بزرگسال که تهدیدآمیز نیستند آشکارند.
A:الگوی مداوم رفتار بازداری شده از لحاظ هیجانی کناره‏گیر نسبت به مراقبت کندگان بزرگسال که با موارد زیر آشکار می شود:
1.کودک وقتی ناراحت است به ندرت یا خیلی کم تسلی می جوید.
2. کودک وقتی ناراحت است به ندرت یا خیلی کم به تسلی پاسخ می دهد.
ملاک های تشخیصی:
1. اختلال دلبستگی واکنشی: (reactive attachment disorder)

اسلاید 6 :

D:فرض شده که مراقبت در ملاک C سبب رفتار آشفته در ملاک A است.(مثلاً اختلالات در ملاک A بعد از فقدان مراقبت کافی در ملاک C شروع می شوند.)
E:این ملاک ها برای اختلال طیف اتیسم برآورده نمی شود.
F:این اختلال قبل از 5 سالگی آشکار است.
G:کودک سن رشدی حداقل 9 ماهه دارد.

اگر مداوم باشد اختلال بیش از 12 ماه ادامه داشته است ولی اگر شدید باشد نشان دهنده این است که کودک تمام نشانه های این اختلال را آشکار می سازد به طوری که هر نشانه در سطوح نسبتاً بالایی آشکار می شود.
ویژگی اصلی اختلال دلبستگی واکنشی فقدان دلبستگی یا دلبستگی به شدت رشد نایافته بین کودک و بزرگسالان مراقبت کننده‏ی نشناخته شده است.

C:کودک الگوی مراقبت ناکافی مفرط را تجربه کرده که با حداقل یکی از موارد زیر ثابت می شود:

1.غفلت یا محرومیت اجتماعی به شکل برآورده نشدن مداوم میازهای هیجانی اساسی برای تسلی، تحریک و محبت توسط بزرگسالان مراقبت کننده

2.تغییرات مکرر مراقبت کنندگان اصلی که فرصت تشکیل دادن دلبستگی‏های با ثبات را محدود میکنند (مثل تغییرات مکرر در مراقبت توسط والدین رضاعی)

3.بزرگ شدن در محیط‏های غیرعادی که فرصت برقرار کردن دلبستگی‏های انتخابی را شدیداً محدود می کنند(مثل مؤسساتی که نسبت بالای کودک به مراقبت کننده دارند.)

اسلاید 7 :

شکل گیری و روند:

شرایط غفلت اجتماعی اغلب در چند ماه اول زندگی کودکانی که قبلاً به اختلال دلبستگی واکنشی تشخیص داده شده‏اند حتی قبل از اینکه این اختلال تشخیص داده شده باشد وجود دارد.ویژگی های بالینی این اختلال بین 9 ماهگی و 5 سالگی به صورت مشابه آشکار می شوند یعنی علایم فقدان تا خیلی کم رفتارهای دلبسته و رفتارهای مرتبط که از لحاظ هیجانی نابهنجارند در طول این دامنه‏ی سنی آشکار هستند.

شیوع شناسی:

شیوع اختلال دلبستگی واکنشی معلوم نیست.این اختلال در محیط‏های بالینی نسبتاً به ندرت دیده می شود و در کودکان خردسالی یافت شده است که قبل از قرار گرفتن تحت مراقبت والدین رضاعی خود در معرض غفلت شدید قرار داشته‏اند یا در نهادها پرورش یافته‏اند.حتی در جمعیت کودکانی که به شدت مورد غفلت قرار گرفته‏اند این اختلال رایج نیست و در کمتر از 10 درصد این کودکان روی می دهد.

اسلاید 8 :

عوامل خطر و پیش آگهی:

محیطی:غفلت اجتماعی شدید شرط تشخیصی لازم برای اختلال دلبستگی واکنشی است و همچنین تنها عامل خطر برای این اختلال است و به نظر می رسد که پیش آگهی به کیفیت محیط مراقبت کننده بعد از غفلت جدی بستگی دارد.

موضوعات تشخیصی مرتبط با فرهنگ:
در فرهنگ های مختلف سرتاسر دنیا رفتارهای دلبستگی مشابهی در کودکان خردسال شرح داده شده اند.
پیامدهای کارکردی اختلال دلبستگی واکنشی:
اختلال دلبستگی واکنشی توانایی کودکان خردسال را در رابطه برقرار کردن میان فردی با بزرگسالان یا همسالان به طور چشمگیری مختل می کند و با اختلال کارکردی در چند زمینه ی اوایل کودکی ارتباط دارد.

اسلاید 9 :

2.اختلال آمیختگی اجتماعی بازداری‏نشده:(disinhibited social eng agement disorder)
B:رفتارها در ملاک A به تکانشگری محدود نمی شود بلکه رفتار بازداری نشده‏ی اجتماعی را شامل می شود.
A:الگوی رفتاری که به موجب آن کودک به طور فعال به بزرگسالان ناآشنا نزدیک می شود و با آنها تعامل می کند و حداقل دو مورد زیر را آشکار می سازند.
1.کاهش یا خودداری در نزدیک شدن به بزرگسالان ناآشنا و تعامل کردن با آنها
2.رفتار کلامی یا جسمانی بیش از حد خودمانی
3.کاهش یا فقدان سر زدن مجدد به مراقبت کننده‏ی بزرگسال بعد از دور شدن حتی در محیط های ناآشنا
4.تمایل به فرار کردن با بزرگسالی ناآشنا با کمترین یا هیچ تردید
ملاک های تشخیصی:

اسلاید 10 :

E:کودک سن رشدی حداقل 9 ماهه دارد.
D:فرض شده که مراقبت در ملاک C سبب رفتار آشفته در ملاک A است(مثلاً اختلالات در ملاک A بعد از فقدان مراقبت کافی در ملاک C شروع می شوند.)
C:کودک الگوی مراقبت ناکافی مفرط را تجربه کرده که با حداقل یکی از موارد زیر ثابت می شود:

1. غفلت یا محرومیت اجتماعی به شکل برآورده نشدن مداوم نیازهای هیجانی اساسی برای تسلی،تحریک و محبت توسط بزرگسالان مراقبت کننده

2.تغییرات مکرر مراقبت کنندگان اصلی که فرصت تشکیل دادن دلبستگی های با ثبات را محدود می کنند (مثل تغییرات مکرر در مراقبت توسط والدین رضاعی)

3. بزرگ شدن در محیط های غیرعادی که فرصت برقرار کردن دلبستگی های انتخابی را شدیداً محدود می کنند.
ویژگی اصلی این اختلال الگوی رفتاری است که رفتار نامناسب از لحاظ فرهنگی،بیش از حد خودمانی را در رابطه با غریبه ها شامل می شود.(ملاک A)

اسلاید 11 :

شکل گیری و روند:

شرایط غفلت اجتماعی اغلب در چند ماه اول زندگی کودکانی که مبتلا به اختلال آمیختگی اجتماعی بازداری نشده تشخیص داده می شوند وجود دارد. حتی قبل از اینکه این اختلال تشخیص داده شده باشد با این حال شواهدی وجود ندارد که نشان دهد غفلت که بعد از 2 سالگی شروع می شود با جلوه های این اختلال ارتباط داشته باشد.
تفاوت هایی در جلوه های این اختلال از اویل کودکی تا نوجوانی وجود دارد.در سن پایین تر در جندین فرهنگ کودکان هنگام تعامل کردن با بزرگسالان خودداری نشان دهند.

در کودکان پیش دبستانی مزاحمت کلامی و اجتماعی خیلی برجسته است و اغلب با رفتار توجه خواهی همراه است.

در نوجوانی رفتار کورکورانه به همسالان گسترش می یابد.نوجوان قبلاً به این اختلال در مقایسه با نوجوانان سالم روابط سطحی تر با همسالان و تعارض بیشتر با همسالان دارند.جلوه های بزرگسال این اختلال معلوم نیست.

شیوع شناسی

شیوع این اختلال معلوم نیست به نظر می رسد این اختلال نادر باشد.در اقلیت کودکان روی می دهد.در این جمعیت پرخطر این اختلال فقط در تقریباً 20 درصد کودکان روی می دهد و به ندرت در محیط های بالینی دیگر دیده شده است.

اسلاید 12 :

عوامل خطر و پیش آگهی:
محیطی:غفلت اجتماعی شدید شرط تشخیصص لازم برای اختلال آمیختگی اجتماعی بازداری نشده است و همچنین تنها عامل خطر شناخته شده برای این اختلال است.
تعدیل کننده های روند:
کیفیت مراقبت کردن روند اختلال آمیختگی اجتماعی بازداری نشده را تعدیل می کند.

اسلاید 13 :

ملاک های زیر در مورد بزرگسالان،نوجوانان و کودکان بالای 6 سال به کار می روند:
A:مواجهه با مرگ واقعی یا تهدید به مرگ،جراحت جدی یا خشونت جنسی به صورت یکی از موارد زیر:

1.تجربه کردن مستقیم رویداد(رویدادهای)آسیب زا

2.شاهد بودن رویداد(رویدادهای)به صورتی که برای دیگران رخ داده است.

3.آگاهی از اینکه رویداد(رویدادها)آسیب زا برای اعضای خانواده‏ی نزدیک یا دوستان نزدیک اتفاق افتاده است در موارد مرگ واقعی یا تهدید به مرگ عضوی از خانواده یا دوست

4.تجربه کردن مواجهه‏ی مکرر یا شدید با جزئیات ناخوشایند رویداد (رویدادهای) آسیب زا (مثلاً اولین پاسخ دهندگان،جنازه های انسان را جمع می کنند)

توجه:ملاک 4A در مورد مواجهه از طریق رسانه های الکترونیک،تلویزیون،فیلم ها یا تصاویر کاربرد ندارد مگر اینکه این مواجهه مرتبط با کار باشد.

3.اختلال استرس پس از آسیب فقط بزرگسالان(posttroumatic stress disorder)

ملاک های تشخیصی:

اسلاید 14 :

B:وجود یکی از(یا تعداد بیشتری)از نشانه های زیر در ارتباط با رویداد (رویدادهای)آسیب‏زا که بعد از وقوع رویداد(رویدادهای)آسیب‏زا شروع می شوند:

1. خاطرات ناراحت کننده مکرر،غیر ارادی و مزاحم رویداد(رویدادهای)آسیب‏زا
*توجه:در کودکان بالای 6 سال بازی مکرری ممکن است روی دهد که در آن موضوعات یا جنبه هایی از رویداد(رویدادها)آسیب‏زا ابراز شوند.

2. رؤیاهای ناراحت کننده مکرر که در آنها محتوا و یا عاطفه‏ی رؤیا با رویداد (رویدادهای)آسیب‏زا ارتباط دارد.
*توجه:در کودکان ممکن است رؤیاهای ترسناک بدون محتوای قابل تشخیص وجود داشته باشد.

3. واکنش های تجزیه ای(بازگشت به گذشته ها)که در آنها فرد به گونه ای احساس یا عمل میکند که گویی رویداد(رویدادهای)آسیب‏زا دوباره روی می دهند.
*توجه:در کودکان بازآفرینی مجدد مرتبط با آسیب ممکن است در بازی روی دهد.

4. ناراحتی روان شناختی شدید یا طولانی هنگام مواجهه با نشانه های درونی یا بیرونی که نماد جنبه ای از رویداد(رویدادهای)آسیب‏زا هستند یا یا به آنها شباهت دارند.

5. واکنش های فیزیولوژیکی محسوس به نشانه های درونی یا بیرونی که نماد جنبه ای از رویداد (رویدادهای)آسیب‏زا هستند یا به آنها شباهت دارند.

اسلاید 15 :

C:اجتناب مداوم از محرک های مرتبط با رویداد(رویدادهای) آسیب‏زا که بعد از وقوع رویداد (رویدادهای)آسیب‏زا شروع میشوند و با یک یا هر دو مورد زیر ثابت می شوند:

1. اجتناب یا اقداماتی برای اجتناب کردن از خاطرات،افکار یا احساسات ناراحت کننده در مورد رویداد(رویدادهای)آسیب‏زا یا خاطرات،افکار یا احساسات ناراحت کننده ای که ارتباط نزدیک با این رویداد دارند.

2. اجتناب یا اقداماتی برای اجتناب کردن از یادآورهای بیرونی(افراد،مکان‏ها،گفتگوها،فعالیت‏ها، اشیاء)که خاطرات، افکار یا احساسات ناراحت کننده در مورد رویداد(رویدادهای) آسیب‏زا برانگیخته می کنند.

اسلاید 16 :

D:تغییرات منفی در شناخت‏ها و خلق مرتبط با رویداد(رویدادهای)آسیب‏زا که بعد از وقوع رویداد (رویدادهای)آسیب‏ شروع یا بدتر می شوند به صورتی که با دو(یا تعداد بیشتری) از موارد زیر ثابت می شوند:

1. عقاید یا انتظارات منفی مداوم و اغراق آمیز در مورد خود،دیگران یا دنیا(مثلاً من بدم،به هیچ کس نمی توان اعتماد کرد)

2. شناخت های تحریف شده‏ی مداوم در مورد پیامدهای رویداد(رویدادهای)آسیب‏زا که باعث می شود فرد خود یا دیگران را سرزنش کند.

3. حالات هیجانی منفی مداوم(مثل ترس،وحشت،خشم،گناه)

4. ناتوانی در به یاد آوردن جنبه مهمی از رویداد(رویدادهای)آسیب‏زا(همچون صدمه‏ی سر،الکل یا داروها)

5. کاهش محسوس علاقه به فعالیت های مهم یا شرکت کردن در آنها

6. احساس گسستگی از دیگران یا بیگانگی با آنها

7. ناتوانی مداوم در تجربه کردن هیجانات مثبت(مثل ناتوانی در تجربه کردن احساس شادی،خشنودی یا عشقی)

اسلاید 17 :

H:این اختلال ناشی از تأثیرات فیزیولوژیکی مواد مثل الکل،دارو یا بیماری جسمانی دیگر نیست.

G:این اختلال ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی در عملکرد اجتماعی،شغلی یا زمینه های مهم دیگر عملکرد ایجاد می کند.

E:تغییرات محسوس در برانگیختگی و واکنش پذیری در ارتباط با رویداد(رویدادهای)آسیب‏زا که بعد از وقوع رویداد(رویدادهای)آسیب‏ شروع یا بدتر می شوند و با دو یا(تعداد بیشتری) از موارد زیر ثابت می شوند:

1. رفتار تحریک پذیر و طغیان های خشم که معمولاً به صورت پرخاشگری عمومی یا جسمانی نسبت به افراد یا اشیاء ابراز می شوند.

2. رفتار بی پروا یا نابود کننده‏ی خود

3. پاسخ یکه خوردن اغراق آمیز

4. گوش به زنگی مفرط

5. مشکلاتی در رابطه با تمرکز

6. اختلال خواب(مثل مشکل به خواب رفتن یا خفته ماندن یا خواب بی قرار)

F:مدت این اختلال(ملاک های B،C،D،E) بیش از 1 ماه است.

اسلاید 18 :

شکل گیری و روند:
PTSD می تواند در هر سنی روی دهد و بعد از اولین سال زندگی شروع می شود.نشانه ها معمولاً ظرف 3 ماه اول بعد از آسیب شروع می شوند.شواهد فراوانی برای آنچه IV DSM (شروع معوق) نامید اما اکنون(ابراز معوق) نامیده می شود وجود دارد با این تشخیص که برخی نشانه ها معمولاً بلافاصله ظاهر می شوند و تأخیر ،در بر آورده کردن ملاک های کامل است.
بهبودی کامل ظرف مدت 3 ماه در تقریباً نیمی از بزرگسالان روی می دهد در حالی که برخی افراد بیشتر از 12 ماه و گاهی بیشتر از 50 سال مبتلا به این اختلال می مانند.

شیوع شناسی:

در ایالت متحده آمریکا در طول عمر برای PTSD با استفاده از ملاک های IV DSM در 75 سالگی8/7 درصد است.برآوردهای پایین تر در اروپا و غلب کشورهای آسیایی و آفریقایی دیده شده که در مجموع تقریباً 0/5 تا 1/0 درصد است.

میزان PTSD در کهنه سربازان و دیگران که شغل شان خطر مواجهه اسیب ‏زا را افزایش می دهد مثل(پلیس ها،مأموران آتش نشانی،پرسنل پزشکی اورژانس)بالاتر است.بالاترین میزان(از یک سوم تا بیش از نیمی از کسانی که مواجهه آسیب‏زا داشته اند)در بازماندگان تجاوز جنسی،جنگ و اسارت نظامی یافت شده است.کودکان و نوجوانان از جمله کودکان پیش دبستانی عموماً شیوع پایین تری را نشان داده اند.شیوع آستانه کامل PTSD نیز در افراد سالخورده در مقایسه با کل جمعیت پایین تر باشد.

اسلاید 19 :

عوامل خطر و پیش آگهی:
عوامل خطر به طور کلی به عوامل پیش از آسیب،در حین آسیب،پس از آسیب تقسیم می شوند.

عوامل پیش از آسیب:

خلق و خوی:این عوامل مشکلات هیجانی کودکی در 6 سالگی(مثل قبل از مواجهه آسیب زا، مشکلات بیرونی کردن یا اضطرابی)و اختلالات روانی قبلی(مثل اختلال وحشتزدگی،اختلال افسردگی)،PTSD یا اختلال وسواس فکری عملی(OCD) را شامل می شوند.

محیطی:این عوامل جایگاه اجتماعی-اقتصادی پایین،مواجهه با آسیب قبلی(مخصوصاً در دوران کودکی)ناملایمات کودکی(مثل محرومیت اقتصادی،جدایی یا مرگ والدین)،هوش پایین تر و سابقه ی روان پزشکی خانواده را شامل می شوند.

ژنتیکی و بیولوژیکی:این عوامل جنسیت زن و سن پایین تر را به هنگام مواجهه با آسیب شامل می شوند(برای بزرگسالان).

تیپ های ارثی خاصی ممکن است حفاظتی باشند یا خطر PTSD را بعد از مواجهه با رویداد آسیب‏زا افزایش دهند.

اسلاید 20 :

عوامل حین آسیب:

محیطی:این عوامل شدت(مقدار)آسیب(هر چه آسیب بزرگتر باشد)احتمال PTSD بیشتر است،درک تهدید شدن حیات،صدمه شخصی و در مورد پرسنل نظامی،مقصر بودن،کشتن دشمن سرانجام اینکه تجزیه ای که در طول اسیب روی می دهد و پس از آن ادامه می یابد عامل خطر است.

عوامل پس از آسیب:
خلق و خوی:این عوامل ارزیابی منفی،راهبردهای کنار آمدن نامناسب و ایجاد اختلال استرس حاد را شامل می شوند.

محیطی:این عوامل مواجهه بعدی یا یادآورهای ناراحت کننده‏ی مکرر،رویدادهای زندگی ناگوار بعدی و زیان های مالی یا ضایعات دیگر مرتبط با آسیب را شامل می شود. حمایت اجتماعی از جمله(ثبات خانواده،در مورد کودکان) عامل حفاظتی است که پیامد بعد از آسیب را تعدیل می کند.