دانلود مقاله تعیین شیوع تنگی متائوس و عوارض آن بر کلیه ها و مجاری ادراری در شیرخوران و کودکان

بخشی از مقاله

پيش گفتار
با وجود پيشرفت روزافزون علم پزشكي خصوصاً در رشته اورولوژي ، با اين حال برخي اوقات بيماران با تنگي مئاتوس دچار مشكلات عديده اي مي شوند. اين معضل بظاهر ساده كه عمدتاً گريبانگير شيرخواران و كودكان مي باشد متأسفانه اغلب اوقات بعلت بي توجهي و عدم آگاهي پزشك معالج از نظر دور مي ماند و بيمار مدت ها بعد با عوارض بيماري مراجعه مي كند.
در اين پايان نامه به بررسي 35 مورد تنگي مئاتوس در كودكان و شيرخواران پرداخته شده است. توضيحات اجمالي در مورد نحوه برخورد با اين بيماران ، علائم ، روشهاي تشخيصي ، عوارض و شيوه هاي درماني از جمله نكات مهمي است كه در اين مجموعه آورده شده است.

مقدمه
انسداد و استاز بدليل اثر آسيب رسان آنها بر عملكرد كليه جزء مهمترين اختلالات اورولوژيك مي باشند . اين دو عارضه در نهايت منجر به هيدرونفروز مي شوند كه نوع خاصي از آتروفي كليه است و مي تواند سبب نارسايي كليه يا در صورت يكطرفه بودن تخريب كامل عضو شود . بعلاوه انسداد منجر به عفونت مي شود كه اين نيز آسيب بيشتري به ارگان درگير وارد مي آورد . انسداد را مي توان برحسب علت ( مادرزادي ـ اكتسابي ) مدت ( حاد ـ مزمن ) درجه ( نسبي ـ كامل ) و سطح ( دستگاه ادراري فوقاني يا تحتاني ) طبقه بندي كرد ناهنجاريهاي مادرزادي كه در دستگاه ارداري بيش از هر عضو ديگر رخ مي دهد عموماً انسدادي هستند . در بزرگسالان انواع بسياري از انسداد اكتسابي مي تواند رخ دهد . يكي از محل هاي شايع باريك شدن عبارت است از مه آي خارجي در پسرها . اين عارضه مي تواند بطور شايع بصورت اكتسابي نيز رخ دهد .

آناتومي پيشابراه
مجراي پيشابراه مرد بصورت كانالي براي دو سيستم ادراري و ژنيتال عمل مي كند . اين مجرا از سوراخ داخلي در مثانه شروع شده و تا مه آي خارجي در انتهاي آلت تناسلي ادامه دارد . طول مجرا در حدود cm 20 ـ 18 مي باشد به جز در مواقع عبور ادرار و مني از داخل مجرا كانال پيشابراه روي هم خوابيده و بصورت يك شكاف مي باشد . بطور كلي مجراي پيشابراه را به دو قسمت قدامي و خلفي تقسيم مي كنند ولي در كتب مرجع اورولوژي پيشابراه به سه قسمت پروستاييك ، غشايي و غاري ( پندولوس ) تقسيم مي گردد .

پيشابراه پروستاتيك
پيشابراه در طول غدد پروستات عبور مي كند و توسط سطح قدامي آن پوشيده شده است . پيشابراه پروستاتيك با اپي تليوم ترانزيشنال پوشيده شده است كه ممكن است تا مجراي پروستات ادامه داشته باشد .
اوروتليوم ( بافت پوششي يورترا ) توسط يك لايه طولي داخلي و يك لايه حلقوي خارجي از عضلات صاف پوشيده شده است .
يك ستيغ پيشابراهي (urethral crest) در قسمت خلفي خط وسط غدد پروستات بطرف داخل بر جسته شده است كه در طول يورتراي پروستاتيك ادامه دارد و در محل اسفنكر داخلي ناپديد مي شود .

در دو طرف اين ستيغ (crest) يك شيار تشكيل شده است. (Prostatic Sinus)كه جهت درناژ عناصر غددي مي باشد . از قسمت وسط اين ستيغ پيشابراه با زوايه قدامي تقريباً ْ35 شروع مي شود اما زوايه آن مي تواند بين صفر تا ْ90 تغيير كند . اين زاويه يورتراي پروستاتيك را به دو قمست پروگزيمال ( پره پروستاتيك ) و ديستال
( پروستاتيك ) تقسيم مي كند كه از نظر عملكرد و آناتومي متفاوت مي باشند .
پيشابراه پره پروستاتيك : (pre prostatic urethra)

اين قسمت داراي يك مجراي ستاره اي شكل است و حدود 5/1 ـ 1 سانتي متر طول دارد . بطور عمودي از گردن مثانه خارج شده و تا سطح فوقاني غده پروستات ادامه دارد. پيشابراه پره پروستاتيك و گردن مثانه توسط باندهاي عضلاني صاف احاطه شده است كه اين رشته هاي عضلاني تشكيل يك حلقه واضح را داده اند . باندهاي عضلاني اين قسمت از مجرا كه اسفنكتر داخلي را تشكيل مي دهند بوسيله بافت همبندي كه حاوي تعداد زيادي رشته هاي الاستيك هستند از يكديگر جدا مي شوند . برخلاف عضلات صاف مثانه ، رشته هاي عضلاني صافي كه قسمت پروگزيمال مجرا را احاطه كرده اند تقريباً بطور كامل عاري از رشته هاي عصبي پاراسمپاتيك كلينرزيك هستند و تنها بوسيله تعداد زيادي اعصاب سمپاتيك نان آدرنرژيك عصب دهي مي شوند . انقباض اسفنكتر داخلي از برگشت مايع انزال از پروگزيمال بداخل مثانه جلوگيري مي كند .

پيشابراه پروستاتيك : (prostatic urethra)
مجراي پروستاتيك كه تقريباً 4 ـ 3 سانتي متر طول دارد عريض ترين و قابل انبساط ترين قسمت از پيشابراه است . اين بخش داخل غده پروستات قرار داشته و به سطح قدامي غده نزديكتر مي باشد . مجراي پروستاتيك از انتهاي پيشابراه پره پروستاتيك شروع و كل طول غده پروستات از قاعده تا راس آن را طي مي كند . در بخش اعظمي از ديواره خلفي آن يك برجستگي مياني وجود دارد كه ستيغ پيشابراه ناميده مي شود . اين امر باعث آن شده است كه در برش عرضي مجرا هلالي شكل به نظر برسد . در هر طرف اين ستيغ فرورفتگي وجود دارد كه سينوس پروستاتيك ناميده مي شود . كف هر كدام از اين فرورفتگي هاي بوسيله مجراي غده پروستات سوراخ شده است . ستيغ پيشابراه در نيمه ارتفاع خود تبديل به يك برجستگي ديگري مي شود كه
collculus seminalis نام دارد.

در قله اين برجستگي منفذ شكاف مانند اوريكول پروستات قرار دارد . بر روي هر دو طرف يا درست در ميان اين منفذ دو سوراخ كوچك تر قرار دارند كه مربوط به مجاري انزالي مي باشند . اوريكول پروستات يك بن بستي است كه حدوداً 6 ميلي متر طول داشته و در ضخامت پروستات ، در خلف لوب مياني آن واقع شده است و جهت آن بطرف بالا و عقب مي باشد . ديواره هاي اوريكول از بافت فيبرو ، رشته هاي عضلاني و غشاء مخاطي تشكيل شده است . چون لايه اخير داراي تعداد زيادي غدد كوچك است به نظر مي رسد كه در اثر پيشرفت و تكامل مجراي پارامزونفريك يا سينوس اوروژنيتال ساختماني شبيه واژن پيدا كرده است . بنابراين گاهي اوريكول پروستات را بنام vagina Masulina مي نامند ولي چون منظره آن بيشتر شبيه رحم است به همين دليل به آن واژه اوريكول اطلاق مي گردد .

در انتها بايد متذكر شد كه مجراي پيشابراه پروستاتيك داراي يك لايه خارجي از رشته هاي عضلاني مخطط حلقوي است كه در امتداد رشته هاي عضلاني پيشابراه غشائي قرار گرفته است و ايجاد يك برجستگي از عضلات مخطط را مي كند كه اسفنكتر خارجي را شكل مي دهد .

پيشابراه غشايي
پيشابراه غشايي در طول مسير خود از آپكس پروستات تا غشاء پرينئال به طور متوسط 5/2 ـ 2 سانتي متر مي باشد ( 5 ـ 2/1 ) سانتي متر . اين قسمت توسط اسفنكتر خارجي پيشابراه به طور ناكامل و بصورت يك صفحه مسطح عضلاني ساندويچ شكل بين دو لايه فاسيايي قرار گرفته است . اين قسمت كوتاهترين و باريكترين بخش مجرا مي باشد . در ضمن اين قسمت قابليت اتساع كمتري دارد .

پيشابراه غشايي با يك انحناي ملايم از غده پروستات خارج گرديده و وارد بولب آلت مي شود . مجرا در هنگام عبور از ميان غشاء پرينئال در 5/2 سانتي متري از ناحيه خلفي تحتاني سمفيز پوبيس قرار مي گيرد . بخش خلفي بولب آلت بر روي سطح تحتاني غشاء پرينه آل قرار داشته اما بخش قدامي آن تقريباً از غشاء پرينه آل جدا مي باشد . بنابراين ديواره پيشابراه در قسمت قدام با غشاء پرينه آل ارتباط دارد و نه با بولب آلت . اين قسمت از ديواره قدامي پيشابراه به عنوان بخش غشايي اطلاق مي شود . طول مجرا در قسمت قدام 2 سانتي متر مي باشد در حاليكه در قسمت خلفي 2/1 سانتي متر طول دارد. ديواره پيشابراه غشايي داراي يك پوشش عضلاني است كه بوسيله لايه باريكي از بافت همبند فيبروالاستيك از لايه اپي تليال جدا شده است . اين پوشش عضلاني شامل باندهاي نسبتاً نازكي از عضلات صاف است كه در امتداد عضلات مجراي پروستاتيك و برجستگي خارجي لايه عضلات حلقوي مخططي كه اسفنكتر خارجي را تشكيل مي دهد قرار مي گيرد .

فيبرهاي عضلات اسكلتي كه اسفنكتر خارجي را شكل مي دهد در برش عرضي قطري در حدود 20 ـ 5 ميكرومتر دارد . اين رشته هاي عضلاني از نظر فيزيولوژيكي از نوع آهسته مي باشند . برخلاف ماهيچه هاي كف لگني كه مخلوطي از عضلات آهسته و سريع با قطر زياد مي باشد . اسفنكتر خارجي عاري از دوك هاي عضلاني است كه بوسيله اعصاب احشايي لگني عصب دهي مي شود . فيبرهاي عضلاني اسفنكتر خارجي قادرند كه با ايجاد يك انقباض مداوم در فواصل زماني نسبتاً بلند منجر به بستن پيشابراه و كنترل ادراري مي شوند .

پيشابراه اسفنجي :
اين بخش در ضخامت بافت اسفنجي آلت قرار داشته و طول آن حدود 15 سانتي متر است . اين بخش از انحناي پيشابراه غشايي شروع شده و به موازات كناره تحتاني سمفيز پوبيس طي مسير كرده و از اين جا به بعد تغيير جهت داده و بطرف پائين مي رود تا به انتهاي آلت برسد . اين بخش از پيشابراه باريك بوده با يك قطر ثابت حدود 6 ميلي متر . اين بخش در دو قسمت تقسيم مي شود يكي در ابتدا بنام Intra bulbar fossa و ديگري سر آلت كه Navicular fossa را مي سازد .
فضاي Intrabulbar fossa تنها بر روي كف و ديواره هاي مجرا اثر مي گذارد و هيچ گونه تأثيري بر روي سقف آن ندارد . غدد بولبو يورترال در بخش اسفنجي مجرا و در حدود 5/2 سانتي متر زير غشاء پرينئال باز مي شوند .

بافت شناسي پيشابراه
لايه اپي تليوم پيشابراه پروستاتيك از نوع ترانزيشنال است كه در امتداد لايه ترانزيشنال مثانه قرار گرفته است و بوسيله بافت همبند كوريون پشتيباني مي شود . در پشت آن عضلات صاف طولي در داخل و حلقوي در خارج قرار دارند .

لايه اپي تليوم پيشابراه غشايي بطور عمده از نوع مطبق كاذب و استوانه اي همراه با مناطقي از نوع مطبق و سنگفرشي است كه بوسيله بافت همبند كوريون پشتيباني مي شود . در پشت آن دو لايه از عضلات صاف ديده مي شود . لايه داخلي طولي و لايه خارجي شامل رشته هاي حلقوي مي باشد . عدد ليتر (littre’s glands) غدد موكوسي هستند كه در امتداد تمام طول مجرا يافت مي شوند ولي در بخش پاندولي فراوانترند اپي تليوم پيشابراه اسفنجي نيز مطبق كاذب است كه از بين سلولهاي پوششي آن سلولهاي ترشح كننده موكوسي قرار دارند. در لايه مخاطي پيشابراه ناحيه آلت فرورفتگي هاي زيادي وجود دارد كه به شاخه هاي عمقي مجراي غدد موكوسي راه پيدا مي كند . در قسمت انتهايي اپي تليوم پيشابراه آلتي تبديل به مطبق سنگفرشي مي‌شود . اين اپي تليوم فضاي ناويكولار را نيز پوشانده است كه در مئاي خارجي تبديل به اپي تليوم شاخي مي شود .

جنين شناسي پيشابراه
در طي هفته چهارم تا هفتم جنيني تكامل ديواره اوروكتال (urorectal septum) كلواك را به دو قسمت كانال آپوركتال (Aporectal canal) و سينوس ادراري تناسلي اوليه (primitive urogenital sinus) تقسيم مي كند . در قسمت سينوس ادراري تناسلي اوليه سه بخش قابل تشخيص و تمايز مي باشد .
1 ـ بالاترين و بزرگترين بخشي كه طي مراحل تكامل مثانه را درست مي كند .
2 ـ بخش لگني سينوس ادراري تناسلي كه در جنس مذكر تبديل به مجراي پروستاتيك و غشايي مي شود .
3 ـ سينوس ادراري تناسلي قطعي كه به پيشابراه آلتي تكامل مي يابد .

پوشش مجراي پيشابراهي در هر دو جنس منشأ آندودرمي داشته در حاليكه بافت همبند اطراف مجراي پيشابراه و عضلات صاف پيرامون آن از مزودرم تنه اي مشتق شده اند . در انتهاي ماه سوم پوشش اپي تليوم مجراي پروستاتيك افزايش يافته و تعدادي جوانه به خارج مي سازد كه به مزانشيم اطراف نفوذ كرده و در مردان به غدد پروستات تكامل مي يابد .

اتيولوژي
تنگي مه آ وضعيتي است كه تقريباً همواره بدنبال ختنه نوزادان اتفاق مي افتد . پس از جدا كردن چسبندگي هاي نرمال بين پره پوس و گلنس پنيس و برداشتن فوراسكين (Fore skin) يك واكنش التهابي مشخص حاصل مي گردد كه مي تواند باعث التهاب مئاتوس (meatitis) و تشكيل سيكاتريكس گردد و بدنبال آن ايجاد يك مئاتوس خيلي تنگ كند . اين حالت يك پرده غشايي از وسط قسمت شكمي مئاتوس ايجاد مي كند يا يك بهبودي بصورت نامنظم در سمت وتترال مئاتوس بر جاي مي ماند .
اين مسئله گاهي ثانوي به درماتيت آمونياكي بدنبال ختنه يا تحريك طولاني مئاتوس مي باشد مورد ديگر كه مي تواند ايجاد تنگي مه‌آ كند بالانايتيسن گزروتيكا ابليترانس است.
اين ضايعه يك وضعيت درماتولوژيك پيش سرطاني آلت مي باشد كه به شكل لكه سفيد رنگي است كه از پره ‌پوس يا گلنس منشأ مي گيرد و معمولاً مه آرا نيز درگير مي كند اكثراً در بيماران ميانسال ديابتي ديده مي شود . در بررسي ميكروسكوپي ضايعه ، آتروفي اپي‌درم و اختلالات رسوب كلاژن به چشم مي خورند .
پس بطور عمده علل تنگي مئاتوس در سه گروه جاي مي گيرد :
1 ـ بدنبال ختنه كردن نوزادان ( شايع ترين علت )
2 ـ ثانويه به درماتيت آمونياكي به علت تحريك طولاني مئاتوس يا ختنه كردن .
3 ـ بالانايتيس گزروتيكا ابليترانس

علائم و نشانه ها
در اغلب موارد تنگي مه آ تا زماني كه كودك آداب دستشويي رفتن را بياموزد ظاهر نمي گردد . اگر مئاتوس حالت نوك سنجاقي (pin point) يا خيلي تنگ داشته باشد در پسرها ادرار كردن با زور زدن زياد يا جريان باريك ادرار يا فواصل طولاني ادرار كردن بروز مي كند و برخي پسر بچه ها جريان ادرار منحرف دارند و از علائمي مانند ديزوي فركونسي ، هماچوري ترمينال ، بي اختياري ادراري شاكي هستند كه براي تشخيص راهنمايي كننده هستند ولي اغلب اين علائم از طرف پزشكان قابل توجيه نيست . برخي بچه ها فقط با انحراف جريان ادراري ارجاع داده مي شوند . تنگي مه آ يك علتي شايع براي خونريزي لكه اي نوزادان مي باشد . همچنين يكي از موارد نادر كه ممكن است باعث درجاتي از هيدورنفروز دو طرفه گردد . در موارد شديد تنگي مئاتوس رتانسيون ادراري نيز گزارش شده است .

تشخيص
در يك پسر بچه مشكوك به تنگي مه آ بايد قطر مه آ با يك بوژي آبي رنگ يا
NG Tube 8Fيا سوند نوزادان ارزيابي گردد . يك NG tube اطفال 8F بايد براحتي از نوك مه آ عبور كند . ظاهر خارجي مه آ ممكن است چندان با سايز واقعي مطابق نباشد . در موارد نه چندان نادر علائم مشكوك به تنگي مئاتوس در يك پسر بچه با كاليبر نرمال مجرا ديده شده است . كاليبرمئاي كمتر از 8F در بچه هاي زير 10 سال انديكاسيون مئاتوتومي دارد . به محل مئاتوس نيز بايد توجه شود . ممكن است پروگزيمال نسبت به نوك گلنس باشد ، در سطح پشتي گلنس قرار داشته باشد ( اپي سپاديازيس ) يا در سطح شكمي قرار داشته باشد ( هيپوسپاديازيس ) . در اين موارد پنيس مستعد انحناي غير نرمال در سطح پشتي ( اپي سپاديازيس ) يا شكمي ( هيپو سپاديازيس ) مي باشد . در اين شرايط سوراخ پيشابراه نيز اغلب بعدها تنگ مي گردد . ميكرو پنيس يا ماكرو پنيس اغلب بعدها مشاهده مي گردد .

در صورتي كه سايز مئاتوس كم شده است يا اگر بچه علائم ادراري غير نرمال دارد سونوگرافي كليه ها و مثانه انديكاسيون دارد . بعلاوه اگر بچه هيستوري عفونت ادراري داشت VCUG نيز بايد انجام گردد . البته تنگي مه آ بندرت تغييرات انسدادي در دستگاه ادراري ايجاد مي كند .
سيستوسكوپي لازم نيست مگر در بچه هايي كه علائم انسدادي داشته اند يا VCUG نداشته اند. در موارد نادريك پسر بچه با تنگي مه آ علائم انسدادي ممكن است يك دريچه پيشابراه قدامي درفوساناويكولاريس داشته باشد .

مطالعات راديولوژيك
عرصه پرتوشناسي تشخيصي در دهه اخير با ظهور تكنيكهاي پيچيده تصوير برداري مقطعي ديژيتال تحولات شگرفي را به خود ديده است . روش هاي راديولوژي دستگاه اداراي نيز از اين پيشرفت ها سود برده اند ، به شكلي كه تصوير برداري از اين دستگاه به شكل دقيق تري انجام شده و ابداع روش هاي جديد ، دست ما را در انتخاب روش هاي تشخيصي باز گذاشته اند . براي مثال سونوگرافي ، توموگرافي كامپيوتري (CT) و تصوبرداري تشديد مغناطيسي (MRT) در مقايسه با راديوگرافي معمولي ، بافتهاي نرم را با وضوح بيشتري نمايش مي دهند . اين امر نمايانگر پيشرفتهاي قابل ملاحظه در تقريباً تمامي زمينه هاي اين علم مي باشد همچنين با استفاده از روش هاي تصوير برداري تشخيصي جديد ، راههاي تازه اي براي رسيدن به تشخيص بيماريها ابداع شده است . با اين حال روش هاي مناسب تا حد زيادي به دسترسي با امكانات و نيز مهارت و سليقه افراد بستگي دارد .

با توجه به نكات فوق راديولوژي دستگاه ادراري يكي از شاخص هاي جانبي و در حال پيشرفت تصوير برداري است كه كاربرد آن در تشخيص و درمان بيماران مبتلا به اختلالات اورولوژيك اجتناب ناپذير است . انواع تكنيك هاي راديولوژي دستگاه ادراري شامل راديوگرافي ، سونوگرافي ، اسكن توموگرافي كامپيوتري (CT scan) و تصوير برداري تشديد مغناطيسي (MRT) مي باشد كه در زير تكنيك هاي راديوگرافي و سونوگرافي به اختصار توضيح داده مي شود .

راديوگرافي
1 ـ عكس ساده شكم (Abdominal plain film) :
عكس ساده شكم كه اغلب KUB ناميده مي شود ساده ترين مطالعه اورو راديولوژي و اولين قدم در بررسي راديوگرافي شكم يا دستگاه ادراري است . اين عكس عموماً اولين تصوير راديوگرافي است كه در روش هاي راديولوژي گسترده تر دستگاه ادراري نظير اوروگرافي وريدي يا آنژيوگرافي گرفته مي شود . عكس ساده شكم معمولاً در حالت خوابيده به پشت گرفته مي شود ولي بر حسب ضرورت مي توان آن را در موقعيت هاي ديگر انجام داد . اين عكس مي تواند ناهنجاريهاي استخواني ، وجود كلسيفيكاسيون و يا توده هاي بزرگ بافت نرم را نشان دهد . چون معمولاً حدود كليه ها در عكس ساده شكم مشخص است مي توان اندازه ، تعداد شكل و موقعيت آن ها را مشاهده نمود .

2 ـ اورگرافي :
با كاربرد مواد ، حاجب و بوسيله روش هاي زير مي توان ساختمانهاي جمع كنند كليه ، حالب ها و مثانه را مشاهده كرد .

A ) اوروگرافي وريدي :
IVU كه همچنين اورگرافي دفعي (Excretory urography) نيز ناميده مي شود و قبلاً پيلوگرافي وريدي (IVP) خوانده مي شد شايع ترين روش اوروگرافي است كه بكار مي رود . روش IVU مي تواند انواع مختلفي از ضايعات دستگاه ادراري را نمايش دهد . انجام آن ساده است و اكثر بيماران بخوبي آن را تحمل مي كنند . در حال حاضر سونوگرافي ، CT Scan و MRT در بسياري از موارد جايگزين اورگرافي شده اند . با اين حال اوروگرافي همچنان روش تصوير برداري رايجي براي نشان دادن ضايعات كوچك دستگاه ادراري به شمار مي رود .

B ) اورتروگرافي رتروگراد :
روشي نسبتاً تهاجمي است كه احتياج به سيستوسكوپي و قرار دادن كاتتر در حالب ها دارد و در اين روش ماده حاجب از طريق كاتتر پيشابراه وارد حالب ها و ساختمانهاي جمع كننده كليه مي شود . پس از آن تصاوير راديوگرافي از شكم تهيه مي شود . اين روش كه انجام آن بسيار مشكل تر از اوروگرافي دفعي است بايد توسط اورولوژيست و يا متخصص اوروراديولوژي تداخلي انجام شود . در اين تكنيك بايد از بي حسي موضعي و يا بيهوشي عمومي استفاده كرد . همچنين روش فوق گاهي موجب بروز عوارض بعدي و يا عفونت هاي ادراري مي شود .
شرايطي كه ممكن است در آنها انجام اوروگرافي رتروگراد ضروري باشد عبارتند از : رضايت بخش نبودن اوروگرام هاي موضعي ، وجود سابقه واكنش هاي جانبي به مواد حاجب وريدي و يا عدم دسترسي يا مناسب نبودن ساير روش هاي تصوير برداري .

C ) اوروگرافي آنته گراد از طريق پوست :
بوسيله اوروگرافي آنته گراد از طريق پوست مي توان حدود ساختمانهاي جمع كننده كليه و حالب ها را مشخص كرد . اين روش در بعضي از مواردي كه تصوير برداري از دستگاه ادراري ضروري است ولي انجام اوروگرافي دفعي يارتروگراد رضايت بخش نبوده است يا ممنوع باشد مورد استفاده قرار مي گيرد .

D ) اورتروگرافي رتروگراد از طريق پوست :
اوروگرافي پوستي و رتروگراد دستگاه ادراري فوقاني ، بوسيله تزريق و رتروگراد ، ماده حاجب از طريق دهانه اوروتروسكومي يا پيلوستومي پوستي انجام مي شود .
3 ـ اورتروگرافي :
تصوير برداري راديوگرافي از پيشابراه را مي توان با تزريق رتروگراد ماده حاجب و يا بصورت آنته گراد در سيستواورتروگرافي تخليه اي انجام داد .
همچنين در انتهاي اورتروگرافي دفعي كه مثانه از ماده حاجب پرشده است مي توان با گرفتن تصاوير راديوگرافي از پيشابراه ، اورتروگرام آنته گراد انجام داد . روش آنته گراد در صورتي مورد نياز است كه شك به ضايعات خلفي پيشابراه نظير دريچه هاي خلفي پيشابراه نظير دريچه هاي خلفي پيشابراه وجود داشته باشد . ولي روش رتروگراد بيشتر براي بررسي پيشابراه قدامي ( آلتي ) مفيد است .
ساير روش هاي راديوگرافي كه توضيح آنها از حوصله بحث خارج است شامل :
4 ـ سيستوگرافي و سيستواورتروگرافي تخليه اي
5 ـ وازوگرافي
6 ـ لنفانژيوگرافي
7 ـ آنژيوگرافي
سونوگرافي

در سونوگرافي پزشكي از امواج اولتراسوند براي ايجاد تصاوير بدن استفاده مي شود . فركانس هايي كه معمولاً در سونوگرافي پزشكي بكار مي روند بين 5/3 تا 10 مگا هرتز قرار دارد . تصويرهاي اولتراسوند در واقع بازتاب بخشي از امواج صوتي هستند كه بوسيله مبدل منتشر شده است و در اثر برخورد با بافتهاي كه در مسير آن قرار گرفته اند انعكاس مي يابند . شدت و زمان اين امواج صوتي بسته به كيفيت و فاصله بافتهايي كه از آنها منعكس شده اند متفاوت است .

استفاده گسترده از اولتراسونوگرافي تاثير عميقي بر روش هاي تصوير برداري اورولوژي گذاشته است . در حال حاضر استفاده از اولتراسوند به منظور ارزيابي كليه ، مثانه ، پروستات ، بيضه و آلت تناسلي بسيار رايج شده است . در ارزيابي كليه ، اولتراسوند براي اندازه گيري ميزان بزرگ شدن كليه ها در بيماران مبتلا به ريفلاكس مثانه به حالب سودمند است . همچنين به منظور ترياژ بيماران مبتلا به نارسايي كليه بكار مي رود . اولتراسوند كليه به تنهايي يا همراه با ساير روش هاي تصوير برداري مقطعي براي آشكار سازي و تشخيص توده هاي كليوي ضروت دارد . اولتراسوند همچنين روش مناسبي براي افتراق كيست هاي خوش خيم قشري از ضايعات توپر و احتمالاً بدخيم كليوي به شمار مي رود .

مزاياي اصلي اولتراسوند عبارتند از اينكه انجام سونوگرافي آسان است . موجب حداقل ناراحتي بيمار مي شود . غير تهاجمي است . از اشعه يونيزه كننده استفاده نمي كنند نسبتاً ارزان است و به ميزان زيادي در دسترس همگان قرار دارد . معايب اين روش نيز عبارتند از پائين بودن نسبي ميزان سيگنال به امواج اضافي ، غير اختصامي بودن براي بافت ها ، فقدان ماده حاجب ، ميدان ديد كوچك و وابستگي به مهارت فرد آزمايشگر و فيزيك بدني بيمار .

آندوسكوپي پيشابراه ( اورتروسكوپي )
مشاهده آندوسكوپيك داخل پيشابراه با استفاده از آندوسكوپي با لنز صفر به تشخيص و هدايت درمان پاتولوژي پيشابراه كمك مي كند . تنگي پيشابراه را با بررسي هاي راديوگرافيك مي توان تشخيص داد يا اثبات نمود . در تنگي‌ها باريك شدگي هايي ديده مي شوند كه دور تا دور پيشابراه را احاطه كرده اند . متسع كردن تنگي هاي پيشابراه به طور متوالي با قرار دادن كاتترهايي كه اندازه آنها به تدريج بيشتر مي شود پارگي‌ها و كشش‌هايي در مخاط ايجاد مي كند و احتمال دارد كه اسكار وسيع بجا گذارد لذا اگر به اتساع پريوديك پيشابراه خاتمه داده شود عود تنگي شايع است .