بخشی از مقاله
بررسی پاسخ به درمان سنگهاي مجاري ادراري با پلی سیترات پتاسیم در کودکان
تاریخ دریافت: 89/4/6 تاریخ پذیرش:89/7/7
چکیده زمینه: عوامل فیزیکی و شیمیایی خاصی بر تشکیل سنگهاي مجاري ادراري تأثیر میگذارند. امروزه روشهـاي مختلفـی شـامل افـزایش دریافـت مایعات، اصلاح رژیم غذایی، درمانهاي دارویی، روشهاي سنگ شکنی و جراحی براي درمان سنگ کلیوي به کار میروند.
هدف: مطالعه به منظور تعیین میزان پاسخدهی سنگهاي مجاري ادراري به درمان دارویی با پلی سیترات پتاسیم در کودکان انجام شد.
مواد و روشها: در این مطالعه توصیفی گذشته نگر، کودکان زیر 14 سال که طی 5 سال (1383-88) بـه دلیـل سـنگهـاي مجـاري ادراري بـه بیمارستانهاي مفید و لبافینژاد تهران مراجعه نموده بودند، بررسی شدند. تمام بیماران در ابتداي ورود یک سونوگرافی اولیـه مبنـی بـر تأییـد وجـود سنگ داشتند. متغیرهاي مورد بررسی شامل سن، جنس، شکایت اولیه، بررسیهاي آزمایـشگاهی و رادیولوژیـک، موقعیـت درگیـري سیـستم ادراري، اندازه سنگ، علل تشکیل، آنالیز سنگ، روشهاي درمانی و میزان موفقیت درمان با قلیا بود. حذف کامل سنگ، دفع سـنگ یـا کـاهش انـدازه آن در سونوگرافیهاي بعدي به عنوان پاسخ مثبت به درمان با پلی سیترات پتاسیم تلقی شد.
یافتهها: از میان 109 بیمار مورد مطالعه، 91 مورد با پلی سیترات پتاسیم درمان شدند کـه در 51 بیمـار (56%) پاسـخ درمـانی مثبـت بـود. در آنـالیز سنگها شایعترین نوع سنگ (50%) اگزالات کلسیم و شایعترین علت تشکیل سنگ هیپرکلسیوري (25%) و بعد از آن هیپریوریکوزوري (19%) بود.
میزان بروز سنگ، در سنین 1 تا 3 سال و در سیستم ادراري فوقانی به ویژه سمت راست شایعتر بود. شایعترین شکایت اولیه، ادرار خونی (20%) بـود.
بیشترین سنگهایی که به درمان با پلی سیترات پتاسیم جواب دادند، سنگهاي اگزالاتکلسیمی بودند. میزان پاسـخ بـه پلـی سـیترا در دختـران و پسران و همچنین در گروههاي سنی مختلف تقریباً با هم برابر بود.
نتیجه گیري: با توجه به یافتهها به نظر میرسد درمان با پلی سیترات پتاسیم، روش مناسبی جهت درمان اکثر سنگهاي مجاري ادراري در کودکان باشد.
کلید واژهها: سنگ کلیه، درمان با قلیا، پلی سیترات پتاسیم، کودکان
مقدمه:
ســنگهــاي مجــاري ادراري بــه طــور فزاینــدهاي در کودکــان تــشخیص داده مــیشــوند. ســنگ ادراري در کودکان، یک در هزار تا یک در هفت هزارو ششصد مورد از پذیرشهاي بیمارسـتانی را در ایـالات متحـده آمریکـا تشکیل میدهد.((1 حدود 7 درصد سـنگهـاي کلیـوي در کودکان زیر 16 سال ایجاد میشوند.((2 سنگهاي سیستم ادراري بعــد از عفونــت ادراري و آســیب شناســیهــاي پروستات، سومین بیماري شایع سیستم ادراري هستند.((3
ادرار حاوي مهارگرهاي تولید سنگ از قبیـل سـیترات، دي فسفونات و یون منیزیم است.((2 این مواد بـا تـشکیل ترکیبهاي محلـول بـا یـونهـاي کریـستالسـاز، رونـد کریستالی شدن را مختل میکنند. هیپوسیتراتوري یکی از عوامل خطر سنگسازي بوده و سیترات پتاسیم بـه عنـوان مهـارگر تـشکیل سـنگهـاي کلسیمی مطرح است. سیترات مـانع ایجـاد ترکیـبهـاي کلسیم و اتصال کریستالهاي فسفات و اگـزالات کلـسیم میشود که میتوانند هـستهاي بـراي ایجـاد سـنگهـاي ادراري باشند. از طرفی سیترات بـا افـزایش PH ادراري و قلیایی شدن ادرار مانع تشکیل سنگهاي اسید اوریکـی و سیستینی میشود.((2
برخی مطالعهها نشان دادند که غلظت کلـسیم و سـیترات ادراري مهمترین عوامل در تولید سنگ هـستند. سـیترات پتاسیم که ترشح ادراري سیترات را میافزاید، بـه عنـوان یک عامل درمانی علاوه بر سایر درمانها بـراي بیمـاران دچار سنگ و هیپوسیتراتوري قابل استفاده است. از طـرف دیگر موانع بالقوهاي هم براي درمان با قلیاهـاي سـدیمی وجود دارد که از آن جمله رسوب فسفاتهاي کلسیمی در اثر این درمان است.((4
زامونارسکی و همکاران نشان دادند استفاده از سـیترات پتاسیم در دوزهاي درمانی، کاملاً بی خطر اسـت و حتـی اگر روزانه به صـورت تـک دوز مـصرف شـود، 60 تـا 75 درصد ظرفیت ترشح پتاسیم کلیوي را به خـود اختـصاص میدهد. این محققین همچنین نـشان دادنـد کـه غلظـت فیزیولوژیک و درمانی سـیترات در ادرار بـیشتـر از سـایر عوامل مهـارگر اسـت و دوز درمـانی آن بـه جـز آلکـالوز متابولیک خفیف گذرا هیچ تغییر قابل تـوجهی در عوامـل بیوشیمیایی و آندوکرین موجود در خون نمیدهد. کـاهش کلسیم ادراري و افزایش ترشح فسفات کلسیم و اگـزالات در اســـتفاده از آن دیـــده شـــده اســـت. در بیمـــاران هیپوسیتراتوریک، پاسخ به دوز درمانی سیترات کمتر بوده است. بهبود یک ساله سـنگ در 70 تـا 75 درصـد مـوارد تحت درمان مشاهده شده است.((5
ترکیب سنگهاي سیستم ادراري فوقانی در 40 تـا 60
درصد موارد اگزالات کلسیم، در 15 تـا 25 درصـد مـوارد فسفات کلسیم، در10 تا 25 درصد موارد مختلط (معمـولاً اگزالات و فسفات کلـسیم) و در 17 تـا 30 درصـد مـوارد شاخ گوزنی (مگنزیوم آمونیوم فسفات) است. سـنگهـاي سیستینی 6 تا 10 درصد و سنگهاي اسید اوریکـی 2 تـا 10 درصد موارد را تشکیل میدهند.((1
ارزیابی اولیه براي کودکان دچـار سـنگ ادراري شـامل بررسی تاریخچه پزشکی، دارویی و رژیم غذایی و سـوابق خانوادگی است. آنالیز ادراري و اندازهگیري سطوح سـرمی کلسیم، فسفر، اسید اوریک، بیکربنـات، سـدیم، پتاسـیم، کراتینین، آلکالین فسفاتاز و آلبومین نیز توصیه شده است.
حدود 90 درصـد سـنگهـاي ادراري در عکـس سـاده شکم، حاجب به اشعه هستند. سونوگرافی نیز در بـسیاري موارد کافی است، ولی سایر روشها مانند سی تی اسکن، اوروگرافی، پیلوگرافی درون وریدي یا VCUG در شرایط بخصوص مورد نیاز هستند.
دیورتیــکهــاي تیازیــدي ترشــح کلــسیم ادراري را کاهش میدهند. افزودن سیترات پتاسیم به میزان 1 تـا 2 میلیگرم به ازاي هـر کیلـوگرم وزن بـدن در 24 سـاعت سودمند است. یک منبع غنی سیترات لیموناد اسـت. یـک ترکیب روزانه 120 میلیلیتر آب لیمو در 2 لیترآب شیرین شده میتواند بـه طـور بـارزي سـطح سـیترات ادراري را افزایش دهد. در بیماران دچار سنگهـاي اسـید اوریکـی، آلوپورینول مؤثر است. به عـلاوه، قلیـایی کـردن ادرار بـا بیکربنـات سـدیم یـا سـیترات نیـز سـودمند اسـت. PH ادراري باید حداقل 6/5 باشد. قلیایی کردن ادرار همچنین میتواند از عود سنگهاي سیستینی جلوگیري کند.
داروي دیگــر دي پنــیســیلامین اســت کــه در مــوارد شکست مایع درمانی و قلیـایی کـردن ادرار، یـک درمـان مؤثر جهت سنگهـاي سیـستینی اسـت. درمـان اسـیدوز لولــهاي کلیــوي شــامل اصــلاح اســیدوز متابولیــک و جــايگزینــی دفــع پتاســیم و ســدیم اســت. درمــان هیپراگزالوري اولیه شامل پیوند کبد است که بایـد قبـل از ایجاد نارسایی کلیوي انجام شود.((2
لذا، این مطالعـه بـه منظـور تعیـین میـزان پاسـخدهـی سنگهـاي مجـاري ادراري بـه درمـان دارویـی بـا پلـی سیترات پتاسیم در کودکان انجام شد.
مواد و روشها:
در این مطالعه توصیفی کودکان زیر 14 سال کـه طـی سالهاي 1383 تـا 1388 بـا تـشخیص احتمـالی سـنگ ادراري به بیمارستان مفیـد و لبـافی نـژاد تهـران مراجعـه کرده بودند، بررسی شدند. در سونوگرافی انجام شده اولیه، وجود سنگ محرز بود. تعـداد کودکـان مبـتلا بـه سـنگ ادراري دراین محدوده زمانی 134 مـورد بـود کـه از ایـن میان 109 بیمار که معیارهاي ورود به مطالعـه را داشـتند، مورد بررسی قرار گرفتند.
برگه اطلاعاتی شامل موارد زیر براي هر بیمار تکمیـل شد: نام بیمار، شماره پرونده، تاریخ اولـین مراجعـه، سـن، جنس، شکایت اصلی در زمـان مراجعـه، انـدازه سـنگ در سونوگرافی، وجود یا فقدان هیدرونفروز، نتیجهکشت ادرار، نتیجه آنالیز سنگ، نتیجه آزمون نمونه تصادفی ادراري یـا ادرار جمعآوري شده در 24 ساعت، درمان با پلی سـیترات پتاسیم (سیترات پتاسیم 220 گرم، سیتریک اسـید 66/8
گرم و آب مقطر تا حجم یک لیتر) ، وجود یا فقـدان عـود سنگ. سنگها از نظر اندازه در سونوگرافی اولیـه بـه 6 گـروه تقسیم شدند: زیر یک میلیمتر، 1 تا 3 میلـیمتـر،3 تـا 5 میلیمتر، 5 تا 10 میلیمتر، بیشتر و مساوي 10 میلیمتر و گــروه نامــشخص (ســنگهــایی کــه انــدازه آنهــا در سونوگرافی اولیه ذکر نشده بود). از بـین رفـتن سـنگ یـا کاهش اندازه آن در سونوگرافیهاي بعدي یا دفع سـنگ، پاسخ مثبت درمانی تلقی شد.
یافتهها:
از 109 کودك دچار سنگادراري ، 58 نفر 53) درصـد) دختر و 51 نفر(47 درصد) پسر بودند. شایعترین سن ابتلا بــه ســنگ ادراري ســنین 1 تــا 3 ســالگی بــود (جــدول شماره .(1
علل مراجعه بیماران بـه ترتیـب شـیوع شـامل وجـود سـنگ در سـونوگرافی 36) درصـد)، عفونـت ادراري 23) درصد)، تب 21) درصد)، هماچوري 20) درصـد)، سـوزش ادرار 11/9) درصــد)، درد پهلــو 8) درصــد)، بــی قــراري، اختلال رشد، تکرر ادرار، دفع سنگ و اسهال 1/9) درصد) بودند.
بیشتریــن اندازه سنگها 52) مورد یـا 48 درصـد) در گروه 1 تا 5 میلیمتر بود و پس از آن سنگهاي 5 تـا 10 میلیمتر بودند 32) مورد یا 29 درصـد). کـمتـرین شـیوع مربوط به گروه سنگهاي بالاي10 میلیمتر بود 6) مورد یا 6 درصد). در 10 مورد اندازه سنگ نامشخص بود.
در سونوگرافی اولیه، در 17 نفر 16) درصد) هیدرونفروز کلیوي دیده شد، در 92 نفر 84) درصد) هیدرونفروز وجود نداشـت و در 11 نفـر 10) درصـد) نتیجـه کـشت ادراري مثبت بود.
در 10 مورد از کل بیمـاران 9) درصـد) عـود سـنگهـا گزارش شده بود که 6 نفر پسر و 4 نفر دختـر بودنـد و بـا توجه به کمتر بودن جمعیت کل پسرها، میزان عود در کل در پسران بیشتر بود.
در نمونــه تــصادفی ادرار 55 نفــر از بیمــاران نــسبت کلسیم بر کراتینین ادراري مشخص شده بـود کـه در 44 نفر طبیعی و در 11 نفر 20) درصد) بـیش از حـد طبیعـی (هیپرکلسیوریک) بود. از این 11 بیمار، 7 نفر 64) درصـد) دختر و 4 نفر 36) درصد) پسر بودند. 8 مورد 73) درصـد) از موارد هیپرکلسیوري در سنین بیشتر و مساوي 2 سـال و 3 مورد 27) درصد) در کودکان کوچکتر وجود داشت.
