بخشی از پاورپوینت
اسلاید 1 :
مدیریت عدم انطباق Nonconformity Management
اسلاید 2 :
سیستم کیفیت
اسلاید 3 :
اهداف آموزشی
تعریف عدم انطباق
شناختن ابزارهای اصلی آگاهی یافتن از عدم انطباق و پایش آنها
شناختن ”اقدامات پیشگیرانه“، ”اقدامات فوری“ و ”اقدامات اصلاحی“ و درک ارتباط و تفاوت آنها
اسلاید 4 :
عدم انطباق چیست؟
هررخدادی که تاثیر منفی بر روی یک سازمان داشته باشد. یا به عبارتی ما برای هر یک از اجزای آزمایشگاه(محیط، تجهیزات، روش های کاری، کارکنان ، مواد و ملزومات و .) از پیش انتظاراتی را متصور هستیم و عدم انطباق هر چیزی که با خواسته های از قبل طراحی شده ما تطابق نداشته باشد.
به عنوان مثال انتظار داریم برچسب روی نمونه ها کاملا“ چسبیده و خوانا باشد و اطلاعاتی از قبیل نوع تست ، نام بیمار و کد شناسایی را داشته باشد ، حال به هر دلیل این برچسب این موارد را نداشته باشد با انتظارات ما مغایرت دارد.
اسلاید 5 :
عدم انطباق قابل طبقه بندی است:
عدم انطباق عمده (Major): رخدادی است که بطور مستقیم و قطعی بر عناصر سازمان اثر گذاشته و کیفیت عناصر اصلی و محصول آن را مخدوش کند.
عدم انطباق جزئی (Minor): رخدادی که تاثیر مستقیم برکیفیت عناصر اصلی سازمان و محصول نداشته و آن را مخدوش نمی کند.
اسلاید 6 :
براي تشخيص و درجه بندي عدم انطباق ها بايد از خود چهار سؤال زير را بپرسيد:
اسلاید 7 :
درجه بندي عدم انطباق
درجه بندي عدم انطباق با در نظرگيـري:
تـداوم عـدم انطبـاق
تكـرارپذيـري عـدم انطبـاق
تأثيـر منفي عـدم انطبـاق بر روي مشتـري
اسلاید 8 :
تعاریف
اقدام اصلاحی(Corrective action):
اقدامی که برای از بین بردن علت یک عدم انطباق یا وضعیت نامطلوب مشاهده شده انجام می شود.
اقدام پیشگیرانه(Preventive action):
اقدامی که برای از بین بردن علت یک عدم انطباق یا وضعیت نامطلوبی که وقوع آن محتمل است انجام می شود.
اسلاید 9 :
خطا چرا اتفاق میافتد؟
شفاف نبودن مسئولیت ها
مکتوب نبودن روش ها
تعقیب نکردن روش های مکتوب
فقدان آموزش یا ناقص بودن آن
عدم کنترل بر خطاهای منشیگری
انبارش غلط کیت ها و معرف ها
عدم انجام کنترل کیفی داخلی و خارجی
اسلاید 10 :
نگهداری نادرست تجهیزات
در طراحی سیستم اشتباه کرده ایم .
در تفهیم نیازمندیهای اجرای سیستم اشتباه کرده ایم .
در آموزش اجرای صحیح سیستم اشتباه کرده ایم .
در اجرای صحیح سیستم ناتوان هستیم .
شاخص های ارزیابی مناسبی نداریم .
.
خطا می تواند در هر یک از فرآیندهای مرتبط با انجام آزمایش اتفاق بیافتد!
ادامه از قبل
اسلاید 11 :
عواقب خطای آزمایشگاهی
مراقبت ناقص از بیماران
تهدید سلامت و مرگ
اقدام نامتناسب در زمینه سلامت عمومی
اپیدمی شدن یک بیماری مسری تشخیص داده نشده
اتلاف منابع
اسلاید 12 :
چرخه مدیریت عدم انطباق
آگاه شوید
Aware
تحقیق کنید
INVESTIGATE
اقدام فوری انجام دهید
REMEDIATE
اقدام اصلاحی انجام دهید
CORRECT
اقدام پیشگیرانه انجام دهید
PREVENTION
پایش کنید
MONITOR
اسلاید 13 :
چرخه نا منطبق با گزارش آن اتفاق می افتد
از آنجایی که نامنطبق ممکن است در تمامی فرآیند های آزمایشگاه اتفاق بیفتد، لذا حضور همیشگی مسئول فنی و یا مدیر آزمایشگاه در مکان وقوع نامنطبق تقریبا“ غیر ممکن است لذا تمامی افرادی که نامنطبق را مشاهده می کنند مسئول گزارش نمودن آن هستند.
اسلاید 14 :
چرا کارکنان از گزارش نامنطبق فرار می کنند
نسبت به اهمیت آن واقف نیستند.
می ترسند برایشان اتفاقی بیفتد و به آنها بگویند ”آنتن مدیریت ”
می ترسند خود و یا همکارشان به واسطه این گزارش دچار مشکل شوند.
می ترسند موجب سرزنش مدیریت و یا سایر همکاران قرار گیرند.
سری درد نمی کند، دستمال نمی بندند.
دستش نزن بدتر میشه و.
اسلاید 15 :
بهترین راه برای دریافت نامنطبق از سوی کارکنان این است که :
در آزمایشگاه تعهد به برخورد با نامنطبق را فرهنگ سازی کنیم.
مچ افراد را به واسطه گزارش نامنطبق نگیریم .
زمان پاسخ به نامنطبق مکتوب را کوتاه کنیم.
از پاسخ به موارد مکتوب نشده خودداری کنیم.
از پرسنلی که نامنطبق را به صورت مکتوب گزارش می کنند تقدیر کنیم.
از خودمان شروع کنیم و به موضوع اهمیت بدهیم.
به چرخه مدیریت نامنطبق اطمینان و اعتقاد داشته باشیم.
اسلاید 16 :
چگونه نامنطبق را گزارش نماییم؟
در یک دفتر از قبل پیش بینی شده
در یک فرم از قبل طراحی شده
اما ذکر این نکته اهمیت دارد که :
گزارش نامنطبق باید مکتوب باشد.
سریع باشد.
کاملا“ صریح و شفاف باشد.
اسلاید 17 :
روش های آگاه شدن از عدم انطباق
پایش فرآیندها
- کنترل کیفی داخلی
بازنگری مدیریت
Management Review
ممیزی داخلی
ممیزی خارجی
-کنترل کیفی خارجی
- اعتباربخشی
شاخص های کیفیت
- تاخیر در جوابدهی
- تکرار آزمایش به دلیل خطای آنالیتیکال و یا غیر آنالیتیکال
پایش شکایات
اسلاید 18 :
خطاهای شایع آزمایشگاهی
گم شدن نمونه
تاخیر در ارسال یا تحویل نمونه
آلودگی نمونه
انجام آزمایش غلط
انجام آزمایش بدون توجه به دستورالعمل مکتوب آن
کنترل های خارج از محدوده
نتایج منفی یا مثبت کاذب
تاخیر در گزارش دهی
خطا در گزارش
حوادث ایمنی آزمایشگاه
اسلاید 19 :
خطاهای مراحل قبل از آزمایش
مثالها:
نمونه برداری غلط
عدم برچسب گذاری یا برچسب غلط
شرایط نامناسب انبارش ونگهداری نمونه
عدم استفاده از نگهدارنده
شرایط نامناسب انتقال نمونه
انبارش معرف ها و مواد در شرایط نامناسب
اسلاید 20 :
خطاهای مرحله آزمایش
مثالها:
عدم پیروی از روش صحیح آزمایش
گزارش کردن نتایج در حالی که کنترل ها خارج از محدوده قابل قبول باشند
خطای کالیبراسیون
استفاده از معرفهای تاریخ مصرف گذشته
خطای مربوط به وسایل حجم سنجی
خطا در مراحل رقیق سازی
