پاورپوینت گزارش نویسی در پرستاری

بخشی از پاورپوینت

اسلاید 2 :

گزارش نویسی در پرستاری

اسلاید 3 :

ارتقاء نظام ثبت و گزارش دهی

یکسان سازی و استاندارد نمودن ثبت ثبت گزارش نویسی به منظور حمایت از حقوق بیمار و کارکنان پرستاری

کاهش مستند سازی (برخی موارد نیازی به ثبت مجدد در گزارش پرستاری ندارد) مانند ارزیابی درد و .

ایجاد حداکثر تطابق بین نحوه ارائه خدمات و ثبت مراقبتها

اهداف کنفرانس

اسلاید 4 :

تعریف گزارش نویسی در پرستاری :

تبادل اطلاعات در مورد بیمار به صورت نوشتاری و یا گفتاری بین پرستار و گروه مراقبت کننده بهداشتی درمانی را گزارش پرستاری گویند.

ثبت پرستاری (گزارش نویسی) به عنوان یک چهارچوب فعالیتی و یک وسیله ی ضروری برای ارائه و ارزیابی مراقبت های پرستاری گسترش یافته است.

اوراق ثبت مراقبت های پرستاری یکی دیگر از اوراق مهم و مکتوب در پرونده پزشکی بیمار محسوب می شود.

اسلاید 5 :

اصطلاحات رایج
Recording (ثبت کردن) :
گزارش کتبی که به منظور تبادل و انتقال اطلاعات اساسی (از فردی به فرد یا افراد دیگر) نوشته می شود. این اطلاعات ممکن است به تدابیر مراقبتی-عمل-رویداد یا حادثه ای که در زمانی واقع شده است مربوط باشد که به عنوان مدرک پایدار و ثابت نگه داری می شوند این اطلاعات قابل دسترسی هستند و به عنوان متعددی به آنها رجوع می شود.

Reporting (گزارش کردن) :
انتقال پاره ای اطلاعات به فرد یا افرادی (به صورت شفاهی یا کتبی) که از آن بی اطلاع بوده و یا آگاهی کافی نسبت به آن ندارند.

Chart :
واژه ای برای پرونده بیمار جهت وارد کردن اطلاعات است.

Documentation :
ثبت قانونی

اسلاید 6 :

وسیله ارتباط کتبی
ابزاری برای پایش و نظارت بر روند درمان بیمار
یک ابزار کارامد تحقیق
یک ابزار موثر آموزشی
بازپرداخت ها
سند قانونی در مراقبت

اسلاید 7 :

اعضا تیم درمان برای موفقیت در کار خود که همانا حصول مجدد سلامتی برای بیمار است ضمن انجام وظایف خود لازم است تا بایکدیگر ارتباط برقرار کنند و یکدیگر را از عملکرد آگاه سازند و در جریان عملکرد یکدیگر نیز قرار گیرند. این ارتباط از طریق ثبت و گزارش نویسی حاصل میشود.

پرستاران باید فغالیتهای خود را بر اساس تشخیصهای پرستاری و برنامه مراقبت پرستاری ، مشاهدات خود را در فرم ارزیابی اولیه بیمار، برگ گزارش پرستاری، برگ علائم حیاتی، برگ کنترل جذب و دفع و برگهای مختلف مراقبت قبل و بعد از عمل جراحی، فرم آموزش به بیمار و سایر اوراق مربوطه ثبت کنند.

1- ارتباط موثر بین تیم درمان : اعضای تیم مراقبتی در کارهای خود به وسیله گزارش نویسی با هم در ارتباط هستند.

اسلاید 8 :

برقراری ارتباط حرفه ای موثر بین اعضاء گروه بهداشتی – درمانی
ثبت و گزارش اطلاعات مناسب، دقیق و صحیح اعضاء گروه بهداشتی درمانی:
ارائه برنامه مراقبتی سازمان یافته و جامعی را برای مراقبت از مددجو برنامه ریزی و اجرا نماید که نتیجه آن ارتقاء کمی و کیفی برنامه مراقبتی خواهد بود.

اسلاید 9 :

ثبت گزارشات کامل، دقیق و به موقع جهت قضاوت در مورد اینکه بیمار مراقبت های مورد نیاز و ضروری را دریافت داشته امری روشن است و به ارائه دهندگان مراقبت جهت برنامه ریزی، هماهنگی و حفظ تداوم مراقبت کمک میکند.
کمک به ارائه مراقبت ایمن، اثر بخش، با کیفیت و مبتنی بر شواهد و راهی موثر در ارتباط بین تیم مراقبت و یک ابزار قانونی است.
گزارشات پزشکی و پرستاری یک ابزار قانونی برای انجام مراقبت ها و کیفیت آنهاست که به بیمار ارائه شده است.

2- آموزش : ثبت گزارشات بیمار، اطلاعاتی در رابطه با تشخیص، ارتباط غلائم بیماری با هم، موفقیت یا عدم موفقیت درمان و . را ارائه می دهد.


3- تحقیق : گزارشات منبعی برای جمع آوری اطلاعاتی در رابطه با تکرار یک بیماری، عوارض، استفاده از درمان یا پرستاری خاص، مرگ و بهبودی و عوارض دارویی می باشد.

اسلاید 10 :

2- آموزش: ثبت گزارشات بیمار، اطلاعاتی در رابطه با تشخیص، ارتباط علایم بیماری با هم ، موفقیتیا عدم موفقیت درمان و . را ارایه می دهد.

3- گزارشات منبعی برای جمع آوری اطلاعاتی در رابطه با تکرار یک بیماری، عوارض، استفاده از درمان یا پرستاری خاص، مرگ و بهبودی و عوارض دارویی می باشد.

اسلاید 11 :

4- نظارت و ارزشیابی سیستم های بهذاشتی و درمانی : با مطالعه کزارشات، نکات ضعف و قوت در اقدامات انجاک شده مشخص می شود و اشتباهات تصحیح می گردد.

5- تهبه صورت حساب مالی : از طریق ثبت کامل و صحیح کزارشات ، صورت حساب مالی بیمارستان درست محاسبه می شود.

6- ارزیابی و کسب اطلاعات اساسی در ارتباط با بیمار : با ارزیابی اطلاعات ثبت شده ر گزارشات پرستاری، استراتژی های درمانی پی گیری شود و پبش بینی های لازم در مورد نیازهای درمانی و مراقبتی انجام می شود.

7- گزارش نویسی مهارتهای تفکر را تقویت می کند.

اسلاید 12 :

7- تاریخی : اطلاعات و یافته های بهداشتی-درمانی بیمار ، ممکن است در سال های بعد مورد نیاز باشد. به همین دلیل اطلاعات درج شده در پرونده بیمار ، ارزش تاریخی دارد.

8- اعتبار بخشی : سازمان بهداشتی با استفاده از گزارش های ثبت شده ، مراقبت های استاندارد را به دست آورده و تعریف می نماید.

اسلاید 13 :

خصوصیات یک گزارش علمی و صحیح
Actual حقیقت
Accuracy دقت
Completeness Conciseکامل و مختصر
Currentsپویا
Organizationسازماندهی
Confidentialمحرمانه

اسلاید 14 :

حقیقت در گزارش نویسی
گزارش صحیح بایستی حقایق را بیان نماید، اطلاعات واقعی منجر به درک اشتباه نمی گردد.
گزارش باید شامل اطلاعات عینی و توصیفی درباره پدیده هایی باشد که پرستار می بیند، می شنود و احساس می کند.
از کاربرد کلماتی که ایجاد شک، تردید و یا ابهام در فرد خواننده گزارش می نماید جدا خودداری شود و به هیچ عنوان از کلماتی چون به نظر می رسد، ظاهرا و ممکن است استفاده نشود.
گزارش صحیح : بیمار اظهار می دارد دچار اختلال در خواب است، قادر به انجام کارهای خود نیست، حوصله صحبت با دیگران را ندارد، اشتهای خوبی به غذا ندارد.
گزارش غلط : بیمار افسرده به نظر می رسد.
هم چنین استفاده از میزانها و واحدهای اندازه گیری به صحت و درستی گزارش کمک می کند. مثال : بیمار در ساعت 18:00 ، 300 میلی لیتر آب و چای نوشیده است به جای عبارت، موقع شام به مقدار کافی مایعات نوشیده است.

اسلاید 15 :

دقت در گزارش نویسی
موارد ثبت شده درباره بیمار بایستی دقیق باشد تا اعضای تیم درمان بتوانند به آن اعتماد کنند.
مثال:
گزارش صحیح : بیمار 360 سی سی مایعات (آب) مصرف نموده است.
گزارش غلط: بیمار به میزان کافی مایعات دریافت کرده است.
گزارش صحیح : زخم ایجاد شده در ربع تحتانی سمت راست شکم 5 سی سی طول دارد.
گزارش غلط: زخم ناحیه شکم بزرگ است.
در تهیه گزارش از کاربرد علایم اختصاری (Abbreviation) غیر استاندارد خودداری نمایید.
علایم اختصاری استاندارد را نیز دقیق هجی نمایید و سپس در گزارش نویسی استفاده کنید.

اسلاید 17 :

دقت در گزارش نویسی
در ثبت گزارشات پرستاری به هیچ عنوان نبایستی اقدامات مراقبتی و درمانی که توسط یک پرستار انجام می شود، توسط پرستار دیگری ثبت و یا چارت گردد.
در گزارشات پرستاری در ارتباط با اقدامات درمانی و مراقبتی بایستی به وضوح ذکر گردد چه کاری، توسط چه کسی و چه زمانی انجام شده است.
چنانچه گزارش پرستار دقیق و با اطمینان نباشد قانوندانان نیز در حیطه کاری خود و قضاوت دچار شک و ابهام می گردند.
عامل دیگر جهت اطمینان از صحت و دقت گزارشات داشتن امضای گزارش دهنده می باشد. امضای شخص بایستی دارای مشخصات زیر باشد : نام و نام خانوادگی ، سمت، رتبه، تاریخ و ساعت

اسلاید 18 :

کامل بودن گزارش
اطلاعاتی که در گزارشات پرستاری ثبت می گردد بایستی کامل و در ضمن مختصر نیز باشد.
نوشته های مختصر درک آسانی دارد و نوشته های طولانی خواندنش مشکل است و وقت را تلف می نماید.
در تهیه گزارش پرستاری بایستی از کاربرد کلمات غیرضروری اجتناب نمود.
مثال :
پای چپ بیمار گرم و صورتی رنگ بوده ، بستر ناخن ها نشان می دهد که بازگشت خون طی دو ثانیه انجام می گردد، نبض روی پایی قوی، دو طرفه و بدون التهاب است.

اسلاید 19 :

سازماندهی گزارش:

اطلاعات ثبت شده بایستی دارای نظم بوده و سازماندهی شوند و بهتر است از فرمهای مخصوص استفاده گردد.
 
محرمانه بودن گزارش:

گزارش پرستاری باید بر بالین بیمار ثبت گردد اما کلیه گزارشات باید محرمانه باشد و دور از دسترس همراهان و وابستگان بیمار قرار گیرد. بیمارستان حق تکثیر هیچ یک از اوراق پرونده بدون اجازه بیمار را ندارد.

اسلاید 20 :

پس از ثبت هرگونه اطلاعات در گزارش پرستاری با زذن مهر نظام پرستاری یا مهر مخصوص بخش نام خانوادگی، سمت و امضای خود را وارد نمایید.
به منظور جلوگیری از اتلاف وقت، انتقال صحیح مطالب و سرعت بخشیدن به کارها، گزارش را خوانا و مرتب بنویسید.