پاورپوینت شکم حاد

بخشی از پاورپوینت

اسلاید 1 :

بسم الله الرحمن الرحیم

اسلاید 2 :

شکم حاد

اسلاید 3 :

تعریف:
عنوان شکم حاد به یکسری از sign and symptom از درد شکم به همراه تندرنس گفته می شود که اغلب نیازمند درمان جراحی است.
یکسری تشخیص های غیر جراحی و غیر شکمی هم درد شکم و تندرنس ایجاد می کنند
.تشخیص بر حسب سن تفاوت می کند. در جوانتر ها آپاندیسیت شایعتر است. در مسن تر ها بیماری مجاری صفراوی و انسداد روده و ایسکمی یا انفارکتوس روده و دیورتیکولیت شایعتر است
توجه خاص به اخذ شرح حال و یک معاینه فیزیکی کامل قدم اساسی در تخیص و اقدام به موقع است و از ازمایشگاه و imaging نیز باید کمک گرفت

اسلاید 4 :

علل غیر جراحی درد شکم

اسلاید 5 :

علل جراحی درد شکم :
Hemorrhage
Solid organ trauma
Leaking or ruptured arterial aneurysm
Ruptured ectopic pregnancy
Bleeding gastrointestinal diverticulum Arteriovenous malformation of gastrointestinal tract
Intestinal ulceration
Aortoduodenal fistula after aortic vascular graft Hemorrhagic pancreatitiss
Mallory-Weiss syndrome
Spontaneous rupture of spleen

اسلاید 6 :

علل جراحی درد شکم :
Infection
Appendicitis
Cholecystitis
Meckel’s diverticulitis
Hepatic abscess
Diverticular abscess
Psoas abscess
Perforation
Perforated gastrointestinal ulcer
Perforated gastrointestinal cancer
Boerhaave syndrome
Perforated diverticulum

اسلاید 7 :

علل جراحی درد شکم:
Blockage
Adhesion induction small or large bowel obstruction
Sigmoid volvulus
Cecal volvulus
Incarcerated hernias
Inflammatory bowel disease
Gastrointestinal malignant neoplasm Intussusception

اسلاید 8 :

علل جراحی درد شکم :
Ischemia
Buerger disease
Mesenteric thrombosis or embolism
Ovarian torsion
Ischemic colitis
Testicular torsion
Strangulated hernias

اسلاید 9 :

آناتومی و فیزیولوژی:
درد احشایی یا visceral :
درد احشایی دردی مبهم و گنگ است که بر اساس اینکه از کدام شاخه عروقی خونگیری دارد در نقاط متفاوت احساس می شود.و بیشتر در اثر اتساع عناصر تو خالی است.
درد احشایی که از سلیاک خون می گیرند در اپی گاستر واحشایی که از SMA خون می گیرند در اطراف ناف واحشایی که از IMA خون می گیرند در هیپوگاستر احساس می شود.
درد PARIETAL:
درد جداری در اثر تحریک ریشه های عصبی پریتوئن ایجاد می شود و دردی شارپ است که بیشتر لوکالیزه است .

اسلاید 10 :

آناتومی و فیزیولوژی:
درد ارجاعی:

اسلاید 11 :

ورود باکتری ها یا مواد شیمیایی به پریتوئن ترشح مایع به داخل ان التهاب پرخونی می گردد که منجر افزایش نفوذپذیری پریتوئن و ترشح فیبرین تحرک روده کمتر می گردد و باعث چسبیدن این سطوح به یکدیگر و محدود کردن عفونت می شود .

اسلاید 12 :

انواع پریتونیت:
پریتونیت به دو دسته اولیه و ثانویه تقسیم می شود :
پریتونیت اولیه بیشتر در بچه ها رخ می دهد و عامل ان پنوموکوک و استرپ همولیتیکوس است.
پریتونیت اولیه در بیماران دیالیزپریتونئال در اثر کوکسی گرم مثبت و در بیماران آسیتی در اثر E coli و کلبسیلا است.

اسلاید 13 :

شرح حال:
7- به اقداماتی که باعث کاهش یا افزایش درد می شوند باید توجه کرد مثل درد انسداد روده که با غذا خوردن بدتر و درد بیماری زخم پپتیک سوراخ نشده تسکین می یابد یا درد پریتونیت که با حرکت بدتر می شود و با جمع کردن زانو درد تسکین میابد.

8- علایم همراه نیز در تشخیص دارای اهمیت است مثلا تهوع و استفراغ و ملنا و هماتوشزیا و خارش و اسهال.
درد می تواند تحریک استفراغ کند و یبوست و obstipation که در انسداد مکانیکال رخ می دهد. و اسهال در مواردی مثل انتریت عفونی رخ می دهد و همچنین اسهال خونی در ایسکمی کولون رخ می دهد.

9- به اسکارهای روی شکم توجه شود و تشابه درد کنونی به دردهای قبلی و جراحی هایی که قبلا انجام داده است در تشخیص افتراقی ها کمک می کند.

10- شرح حال دارویی نیز دارای اهمیت است مثلا مخدر زیاد که باعث کاهش حرکات روده و obstipation و انسداد می شود یا NSAIDS که فرد را مستعد زخم و پرفوراسیون معده می کند و آنتی کواگولانها که باعث هماتوم شیت رکتوس می شوند یا کوکاین و مت آمفتامین که باعث افزایش فشار خون و حمله قلبی و ایسکمی روده بشوند.

11- شرح حال gynecologic در افتراق دردهای پایین شکم کمک زیادی می کند
1-هیستوری فقط روی تظاهر درد فوکوس نشود بلکه به علایم همراه و مسائل گذشته توجه شود.
2-سوءالات open ended باشد .
3- توجه به حرکات بیمار مفید است مثلا اگر درد را با انگشت نشان داد بیشتر درد جداری است که شارپ است.
4- به شدت و دوام درد توجه شود مثلا درد با شروع ناگهانی در اثر پرفوراسیون روده یا آمبولی شریانی است و درد شدید شونده نشانه پیشرفت عفونت است مثلا کله سیستیت و درد intermittent نشانه درد کولیکی مجاری صفراوی یا انسداد روده است .
5- توجه به محل درد و محل ارجاع درد مهم است همچنین توجه خاص به سیر درد از شروع تا لحظه ویزیت باید کرد.
6- درد احشاء تو پر یعنی کبد و طحال در کوادران مربوطه احساس می شود درد روده باریک تمرکز کمی داشته و بیشتر اطراف ناف احساس می شود ولی درد کولون بین ناف و سمفیز پوبیس متمرکز است. با پیشرفت التهاب و گسترش به سطوح پریتوئن فیبرهای عصبی جداری نخاع باعث لوکایزه شدن درد می شوند مثل درد آپاندیسیت که ابتدا اطراف ناف پخش و تدریجا در Mc Burney لوکالیزه می شود

اسلاید 16 :

معاینه فیزیکی:
در نگاه کردن به اتساع شکم یا اسکافویید شدن آن و اسکار و اریتم و ادم پوست توجه کرد.
سپس شکم سمع می شود. شایان ذکر است که عدم سمع صدای روده در ایلئوس دیده می شود و پر صدایی در در انتریت دیده می شود.
در سمع این تشخیصها مطرح هستند:
صدای high-pitch در انسداد مکانیکال
صدای Far-away echoing در اتساع شدید روده ها
برویی در توربولانت خون در سیستم عروقی مثلا AVF یا تنگی عروق

اسلاید 17 :

معاینه فیزیکی:
دق کردن :
دق تیمپان در اتساع روده و دق مات در جایی غیر از RUQ که محل کبد است موید وجود توده است و همچنین اگر در RUQ دق رزونانس داشتیم موید هوای آزاد داخل پریتوئن در اثر پرفوراسیون احشاء تو خالی است.
ریباند تندرنس یعنی ابتدا فشار عمیق روی شکم که با ازاد کردن ناگهانی همراه است که باعث احساس ناراحتی می شود و قبلا خیلی در التهاب داخل پریتوئن مورد توجه بود ولی گاهی در نبود التهاب هم این تست مثبت می شود.و به جای آن از تستهای با حساسیت بیشتر مثل زدن محکم Tapping به پاشنه یا فلانک باعث تحریک پریتوئن می شود.

اسلاید 18 :

معاینه فیزیکی:
لمس:
بیشتر از تک تک بقیه معاینات کمک می کند. در لمس محل دقیق و شدت درد مشخص می شود و باید از محلی دورتر از نقطه دردناک در شرح حال شروع شود و برای حذف گاردینگ ارادی باید به بیمار بگوییم که نفس عمیق بکشد اگر گاردینگ از بین نرفت موید گاردینگ غیر ارادی است که یک sign پریتونیت است.اگر درد منتشر باشد باید دقیقا نقطه بیشترین تندرنس را که موید علت پریتونیت است را پیدا کرد .تعدادی از sign ها مختص تشخیص های خاص هستند مثل murphy sign و obturator sign و ..
حتما توشه رکتال باید بشود و به وجود توده و خون و درد لگن توجه باید بشود.و این معاینه خصوصا در خانم ها با درد زیر ناف باید انجام شود

اسلاید 20 :

مطالعات تصویر برداری:
باید توجه داشت که هیچ اقدام تشخیصی جای شرح حال کامل و معاینه صحیح را نمی گیرد.
با این همه در بیماران در CXR ایستاده وجود 1 سی سی هوای زیر دیافراگم قابل تشخیص است و اگر بیماری قابلیت ایستادن ندارد گرافی دکوبیتوس می تواند 5-10 سی سی هوای داخل پریتوئن را نشان دهد.
گرافی شکم خوابیده و ایستاده پاترن گازی روده ها و سطوح مایع و هوا را در صورت وجود نشان می دهد .
بعد از این اقدامات مدالیته کمک کننده سی تی اسکن است که ارزش تشخیصی دارد خصوصا در ترومای بلانت شکم.
سونوگرافی در تشخیص سنگ صفرا و بیماری مجاری صفراوی کمک کننده است ولی در آپاندیسیت نسبت به سی تی اسکن ارزش کمتری دارد.برای آپاندیسیت سی تی اسکن با کنتراست تزریقی و رکتال کمک کننده است و در ترومای شکم سی تی اسکن با کنتراسست خوراکی و وریدی مفید است.