بخشی از پاورپوینت
اسلاید 3 :
مقدمه
ایمنی بیمار یک دغدغه جهانی در زمینه سلامت است که بیماران را در تمامی عرصه های خدمات سلامت در کلیه کشور های جهان اعم از توسعه یافته یا در حال توسعه ، متاثر می سازد . مطالعات پژوهشی نشان داده اند که بطور متوسط در حدود 10% از تمام موارد بستری ، بیماران به درجات مختلف دچار آسیب می شوند و برآورد می گردد که تا 75% از این خطاها قابل پیشگیری باشند. مراقبت و خدمات درمانی غیر ایمن علاوه بر تحمیل رنج به انسان ها هزینه اقتصادی سنگین نیز به بار می آورند . در واقع چنین تخمین زده می شود که بین 5% تا 10% هزینه های مربوط به سلامت ، ناشی از خدمات بالینی غیر ایمنی می باشد که منجر به آسیب بیماران می گردند و در این میان سهم نارسایی سیستم ها و روال ها بیش از نقش افراد است .
اسلاید 4 :
:(patient safety) ایمنی بیمار
تعریف ایمنی بیمار ،از دیدگاه سازمان بهداشت جهانی اجتناب و خلاصی از آسیب های بی مورد یا بالقوه،مرتبط با خدمات مراقبت سلامت است .
اسلاید 5 :
اولين و مهمترين الزام در هر بيمارستان
آسيب نرساندن به بيماران است“
در مراقبت سلامت ” كيفيت و ايمني“ كاملاً به هم مرتبط هستند.
اسلاید 6 :
Adverse Event صدمات
1- وقايع مرگ آفرين يا با پيامد خطرناك
Sentinel Event (Misadventure)
2- وقايع بدون عارضهNo Harm Event
3- نزديك به خطا Near Miss
اسلاید 7 :
حوادث مرگ آفرين وناگوار Sentinel Event
وقايع غير منتظره منجر به:
مرگ يا صدمه جدي (Death/Harm)
فيزيكي يا فيزيولوژيك
اسلاید 8 :
حوادث بدون عارضه No Harm Event
حوادثي كه اتفاق مي افتد ولي نتيجه هيچ آسيبي جهت بيمار ندارد (No Actual Harm)
ولي حالت بالقوه درايجاد آسيب را تاپايان پروسه دارد .
حادثه متوقف نمي شود ولي عارضه ندارد
اسلاید 9 :
Near- Miss /Close Call/ نزديك به خط
اشتباهي كه توانائي بالقوه ايجاد حادثه يا اتفاق ناخواسته را دارد اما بعلت شانس متوقف شده و روي نداده است .
علت خوش شانسي (Good Fortune Reasons)
قوي بودن بيمار ( تزريق پني سيلين به بيمار داراي سابقه آلرژي ولي عدم ايجاد واكنش بيمار)
مداخله همزمان افراد يا اعمالي ديگر (پرستار متوجه تجويز اشتباه پزشك مي شود .)
مرور مجدد اطلاعات Recovery of Identification بررسي مجددنام بيمار ونوع داروي تزريقي
اسلاید 10 :
حفظ ایمنی بیماران نیاز به ابزارهایی دارد.
آموزش و تغییر نگرش
بسترسازی (اعم از تامین منابع و ایجاد فرهنگ ایمنی)
اجراء
ارزیابی و ارتقاء
اسلاید 11 :
NEVER Event موارد 28 گانه خطاهای پزشکی
وقایع مرتبط با اعمال جراحی
وقایع مرتبط با تجهیزات پزشکی
وقایع مرتبط با مراقبت بیمار
وقایع مرتبط با مدیریت مراقبتی بیمار
وقایع مرتبط با محیط درمانی
وقایع جنایی
اسلاید 12 :
وقایع مرتبط با اعمال جراحی
1.انجام عمل جراحی بر روی عضو اشتباه
2. انجام عمل جراحی به صورت اشتباه بر بروی بیمار دیگر
3. انجام عمل جراحی با روش اشتباه بر روی بیمار
4.جاگذاشتن هرگونه device در بدن بیمار
5.مرگ حین عمل جراحی یابلافاصله بعد از عمل در بیمار دارای وضعیت سلامت طبیعی
6.تلقیح مصنوعی با دهنده اشتباه در زوجین نابارور
اسلاید 13 :
وقایع مرتبط با تجهیزات پزشکی
7. مرگ یا ناتوانی جدی بیمار به دنبال هرگونه استفاده از دارو و تجهیزات آلوده
8.مرگ یا ناتوانی جدی به دنبال استفاده از دستگاه آلوده
9.مرگ یا ناتوانی جدی بیمار به دنبال هرگونه آمبولی عروقی
اسلاید 14 :
وقایع مرتبط با مراقبت بیمار
10.ترخیص و تحویل بیمار به شخص یا اشخاص غیر از ولی قانونی
11.مفقود شدن بیمار در زمان بستری که بیش از 4 ساعت طول بکشد.
12.خودکشی یا اقدام به خودکشی در مرکز درمانی
اسلاید 15 :
وقایع مرتبط با مدیریت مراقبتی بیمار
13. مرگ یا ناتوانی جدی به دنبال هرگونه اشتباه در تزریق نوع دارو،دوز دارو،زمان تزریق دارو
14.مرگ یا ناتوانی جدی به دنبال واکنش همولتیک به علت تزریق گروه خون اشتباه
15.کلیه موارد مرگ یا عارضه مادر و نوزاد براثر زایمان طبیعی یا سزارین
16.مرگ یا ناتوانی جدی به دنبال هیپو گلیسمی در مرکز درمانی
17. زخم بستر درجه 3یا 4 بعد از پذیرش بیمار
18.کرنیکتروس نوزاد ناشی از تعلل در درمان
19. مرگ یا ناتوانی جدی به دنبال هرگونه دستکاری غیراصولی ستون فقرات(مثلا به دنبال فیزیوتراپی)
اسلاید 16 :
وقایع مرتبط با محیط درمانی
20.مرگ یا ناتوانی جدی در اعضای تیم احیا متعاقب هرگونه شوک به دنبال احیا ناشی از اشکالات فنی تجهیزات
21.حوادث مرتبط با استفاده اشتباه از گازهای مختلف به بیمار
22.سوختگی های به دنبال اقدامات درمانی مثل الکترودهای اتاق عمل
23.موارد مرتبط با محافظ و نگهدارنده اطراف تخت
24.سقوط بیمار
اسلاید 17 :
وقایع جنایی
25.موارد مرتبط با عدم رعایت موازین اخلاق پزشکی
26.هرگونه آسیب فیزیکی (ضرب و شتم وارده به بیمار )
27. ربودن بیمار
28.اصرار به تزریق داروی خاص خطر آفرین یا قطع عمدی اقدامات درمانی توسط کادر درمان
اسلاید 18 :
بازدید مدیریتی
اسلاید 19 :
بازديد مديريتي ايمني بیمار در واقع يك شيوه غير رسمي براي صحبت مدیران ارشد با كاركنان صف مقدم ارايه خدمت
ایجاد و برقراری ارتباط باز و فرهنگ سازمانی عاری از سرزنش
بازديد ها با تأکید بر سیستم به جای تأکید بر افراد بوده و حمايت مديران ارشد را از گزارش خطا نشان مي دهد. ضمنا"شايان ذكر است در صورت عدم تمایل افراد شركت كننده در بازديد بعضي از موضوعات مورد بحث فقط در بین جمع حاضر محرمانه باقي مي ماند.
اسلاید 20 :
اهداف بازدید مدیریتی
ايجاد باور و اعتقاد دركليه كاركنان مبنی بر محیط غیر تنبیهی در خصوص اتفاقات ناخواسته و خطاها
افزايش گزارش داوطلبانه اتفاقات ناخواسته دارويي و ساير اتفاقات ناخواسته
اجراي مداخلات اصلاحي مبتني بر اطلاعات اخذ شده از بازديدهای مدیریتی
پایش اتفاقات ناخواسته و بدنبال آن کاهش قابل ملاحظه وقوع اتفاقات ایمنی بیمار در سطح بیمارستان
