بخشی از پاورپوینت
اسلاید 1 :
Fmea
Failure Mode And Effects Analysis
تجزیه و تحلیل حالات خطا و اثرات ناشی از آن
اسلاید 2 :
Fmea
FMEA چیست؟
مراحل انجام FMEA
اسلاید 3 :
الزام استفاده از fmea در بیمارستان ها
استانداردهای ملی اعتباربخشی، فصل مدیریت و رهبری ، بند 6
6) مدیریت خطر
6-1) بیمارستان برنامه مدیریت خطر را حداقل در موارد زیر اجرا می نماید:
6-1-1) مشکلات ساختمانی
6-1-2) از بین رفتن خدمات رایانه ای (بخش فناوری اطلاعات)
6-2-3) خرابی تجهیزات اصلی
6-2-4) کمبود یا اتمام اعتبارات
6-2-5) برنامه و بیمه مسئولیت حرفه ای کارکنان
6-2-6) غفلت و اشتباهات کارکنان
سنجه: شواهد و مستندات نشان می دهد برنامه مدیریت خطر مدون (ترجیحا با استفاده از مدل شناسایی مخاطرات FMEA) در زمینه خطرات فوق وجود دارد و بر اساس آن عمل می شود.
اسلاید 4 :
RISK چیست؟
ریسک: اثر عدم قطعیت بر اهداف و مقاصد
این اثر می تواند هم منفی باشد و هم مثبت.
اهداف می تواند جنبه های گوناگونی داشته باشد مانند مالی ، ایمنی، بهداشت و محیطی
اهداف می تواند در سطوح مختلف مطرح شود مانند سطوح استراتژیک، کل سازمان، محصول و فرایند
ریسک اغلب به صورت پیامدهای وقوع یک حادثه یا احتمال وقوع آن یا ترکیبی از آن ها مشخص می شود.
اسلاید 5 :
ابزار مورد استفاده در تحلیل ریسک
اسلاید 6 :
FMEA
FMEA رویکردی گام به گام برای شناسایی حالات بالقوه خرابی و شکست در فرآیند طرحی و تولید یک کالا یا ارائه یک خدمت است.
روشی ساختار یافته برای کم کردن اثرات بالقوه بروز خطا است که امکان اولویت بندی اقداماتی را برای کاهش یا حذف این حالات شکست به وجود می آورد.
روشی سیستماتیک برای رویارویی با مشکلات ، چالش ها، خطاها و شکست ها به منظور یافتن راه هایی برای بهبود این موارد می باشد.
اسلاید 7 :
FMEA تحلیل سیستماتیک یک فرآیند با هدف :
شناسایی
راههایی که ممکن است یک فرآیند دچار شکست شود .
اثرات یا نتایج احتمالی بروز این شکست ها
علل احتمالی بروز این شکست ها
اتخاذ تدابیری برای کاهش احتمال وقوع این حالات
جلوگیری یا کاهش احتمال وقوع
کاهش پیامدهای وقوع
بنابراین FMEA فرآیند مداوم بهبود مستمر است.
اسلاید 9 :
چرا از FMEA استفاده می کنیم؟
با هدف پیشگیری از خطا و حوادث
نیازی به تجارب بد قبلی یا رویداد شبه حادثه نیست.
قابلیت اعتماد و اطمینان سیستم را بیشتر می کند.
اسلاید 10 :
هدف بکارگیری FMEA در بخش بهداشت و درمان
به طور کلی در بخش بهداشت و درمان، پیشگیری از حوادث و اتفاقات کانون توجه نبوده است.
همواره این عقیده نادرست وجود داشت که کادر درمانی مرتکب خطا و اشتباه نمی شوند.
سیستم بیمارستانی برای کشف و شناسایی خطاها طراحی نشده اند. این سیستم ها تنها پس از وقوع حوادث و خطا دستخوش تغییر می شوند و کمتر به صورت پیشگیرانه اقدام به شناسایی خطرات بلقوه می نمایند.
اسلاید 11 :
مزایای بکارگیری FMEA در بخش بهداشت و درمان
شناسایی و کاهش تعداد نقاط توأم با ریسک (Risk Points) در فرایندهای مراقبت های بهداشتی و درمانی که می توانند بر بیماران، ارائه دهندگان خدمات و سازمان های بهداشتی و درمانی تاثیر سوء و منفی داشته باشند.
افزایش اثربخشی
افزایش کارایی
و کاهش هزینه ها
اسلاید 12 :
موانع بکارگیری FMEAدر بخش بهداشت و درمان
مقاومت در برابر تغییر
کمبود وقت پرسنل برای مشارکت در FMEA
کمبود منابع برای پیاده سازی راهبردها
عدم تمایل به جایگزینی سیستم های راحت و فوری با سیستم های ایمن تر و زمان بر
عدم تعهد و حمایت مدیریت ارشد
اسلاید 13 :
پایه و اساس FMEA
چه خطایی ممکن است رخ دهد؟
احتمال وقوع این خطا و آثار و پیامدهای آن کدامست ؟
احتمال شناسایی و کشف این خطا پیش از وقوع چقدر است؟
اسلاید 14 :
شباهت های fmea با rca
کار تیمی
استفاده از فلوچارت
پرهیز از سرزنش
تحلیل
استفاده از بارش افکار
تمرکز بر پرهیز از خطا
منجر به تغییر سیستم می شود.
اسلاید 15 :
تفاوت های fmea با rca
FMEA فرایند را مطالعه می کند ولی RCA به توالی زمانی نگاه می کند.
FMEA آینده نگر و RCA گذشته نگر است.
FMEA یک موضوع را انتخاب می کند ولی RCA یک حادثه واقعی را بررسی می کند.
FMEA سوال می کند چه می شود؟ ولی RCA سوال می کند چرا؟
FMEA بر امتحان کردن تغییر پیشنهادی تاکید می کند.
اسلاید 16 :
مراحل انجام FMEA
مشخص نمودن فرایند / سیستم تحت مطالعه
تشکیل تیم
مشخص کردن گامهای فرایند یا اجزا و عوامل تشکیل دهنده سیستم
فهرست کردن حالات بالقوه خطا برای هر یک از آنها
تعیین اثرات بالقوه بروز هر یک از این حالات خطا
تعیین علل بروز هر یک از این خطا ها
فهرست کردن کنترل های جاری به منظور شناسایی هر یک از این خطاها
محاسبه اولویت ها (میزان اهمیت هر ریسک)
اجرا و پیاده سازی اقدامات پیشگیرانه و اصلاحی
اسلاید 17 :
گام اول: انتخاب فرایند چه چیزی را تحلیل کنیم ؟
پروسیجرهایی که احتمال بروز خطا در آنها زیاد است
مانند :
محاسبه و اندازه گیری دوز داروها
محاسبه دستورات شفاهی و از طریق تلفن
ثبت دستی دستورات (دست خط)
استفاده از ابزارهای کنترل تزریق
اسلاید 18 :
چه چیزی را تحلیل کنیم ؟
فرآیندهایی که توام با ریسک هستند یا ممکن است منجر به حادثه و رویداد فاجعه آمیز شوند :
استفاده از داروها
پروسیجر عمل جراحی
استفاده از خون و فرآورده های خونی
مهار فیزیکی (Restraint)
قرنطینه کردن (Seclusion) به عنوان جزئی از درمان
خدمات و مراقبت هایی که به جمعیت های با ریسک بالا ارائه می گردد.
فرایند احیا
اسلاید 19 :
چه چیزی را تحلیل کنیم ؟
فرایند استفاده از داروهای با ریسک بالا مانند :
انسولین
داروهای شیمی درمانی
لیدوکائین
کلروپتاسیم
میدازولام
داروهای ضدانعقادی
بلوکرهای عصبی – عضلانی
اسلاید 20 :
چه چیزی را تحلیل کنیم ؟
تغییر در فرآیندها و پروسیجر ها
مانند:
فرایندهای جدید یا تغییر یافته استفاده از داروها
پروسیجرهای تشخیصی جدید و تازه بکار گرفته شده
پروتکل های جدید یا تغییر یافته درمانی
تدوین سیاست ها و پروسیجرها
بازبینی فارماکوپه
