بخشی از پاورپوینت
اسلاید 1 :
روش های سه گانه ارزیابی وضعیت روانی (کتاب اصول مصاحبه بالینی اوتمر فصل 4)
اسلاید 2 :
روش های سه گانه ارزیابی وضعیت روانی
در این فصل به بررسی سه روش برای ارزیابی وضعیت روانی می پردازیم.
مشاهده:تمام جوانب و ابعاد رفتار و حضور بیمار که در همان چند دقیقه اول مصاحبه آشکار می شوند،مشاهده می کنیم رفتارهایی مانند ظاهر بیما،هوشیاری،رفتار روانی حرکتی و عاطفه.
گفتگو : با استفاده از گفتگو و مکالمه وضعیت روانی بیمار را ارزیابی می کنیم به طوریکه بیمار چندان حالت دفاعی و بسته نداشته باشد و نداند که ارزیابی روانپزشکی او شروع شده است. مواردی از قبیل جهت یابی ،تکلم،تفکر،توجه،تمرکز،درک مطلب.
کاوش:این روش در مورد تجارب درونی به کار می رود که نمایان وآشکار نیستند،از قبیل خلق،انگیزه،ادراک،محتوای فکر،بینش و قضاوت
اسلاید 3 :
روش های سه گانه ارزیابی وضعیت روانی
1-مشاهده(observation):مشاهده دقیق بیمار از وی اطلاعات زیادی از وی به دست می دهد. ولی مصاحبه گر نباید به صورت کلیشه ای بیماران را ارزیابی کند.باید تا زمانی که تمام ابعاد وضعیت روانی را به دقت ارزیابی نکرده ایم از نتیجه گیری پرهیز کنیم.
ظاهر: درزمانی که با بیمار روبرو می شویم ابعادی را که با شروع و یا وجود یک آسیب روانی رابطه دارند را مشاهده و یادداشت می کنیم. مواردی چون جنس و سن،نژاد و زمینه قومی، وضعیت تغذیه، بهداشت و آراستگی
هوشیاریconsciousness)):مصرف الکل،داروها،یا تعداد حمله های مثل غش کردن،حملات نارکولپسی،پتی مال،گراند مال ویا گراندمال و کمپلکس پارشیال و حمله های تشنجی کاذب می توانند تغییراتی در سطح هوشیاری ایجاد کنند. و یا وجود یک اختلال روانی ناشی از وضعیت طبی و یا دلیریوم ،دمانس،حالات فراموشی و دیگر اختلالات شناختی
رفتار روانی حرکتی: رفتار روانی حرکتی کلید های تشخیصی را در مورد هوشیاری،عاطفه،سطح انرژی،آزیتاسیون، و اختلا لات حرکتی بدست می دهد که دامنه وسیعی از اختلالات روانپزشکی و نورولوزیک را در بر می گیرد که مصاحبه گر باید به هفت نوع فعالیت حرکتی که شامل موارد زیر است باید توجه نماید.وضعیت بدنی،حرکات بیانگر،حرکات واکنشی،تیماریgrooming ژستها ، ژستهای نمادی و حرکات هدفمند
اسلاید 4 :
روش های سه گانه ارزیابی وضعیت روانی
ارتباط غیر کلامی از طریق فعالیت روانی حرکتی شکل می گیرد در چهار گروه جای می گیرد.
ا- وضعیت بدنی:تون عضله سطح انرژی ومیزان تنش آن را منعکس می کند.وضعیت بدنی شق و رق نشانگر افزایش سطح انرژی وضعیت خمیده نشانگر کاهش انرژی است .شکلک درآوردن،کاتالپسی،وضعیت بدنی خاص، و انعطاف پذیری مومی شکل همگی در اسکیزوفرنیا نوع کاتاتونیک،اختلال خلقی که به گونه ای دیگر مشخص نشده، ودر ضایعات مغز میانی دیده می شود.
2-حرکات روانی حرکتی:از طریق حرکات روانی حرکتی و تکلم،رفتار و اعمال بیان می شوند.در مصاحبه باید تفاوت بین حرکات هدفمند،ژستهای بیانگر و نمایشگر و ژستهای نمادین را تشخصی دهیم.
3-حرکاتی که بیانگر عاطفه اند:این حرکات قابل مشاهده اند که عمدتا در خلال مصاحبه دید می شوند.
4-حرکات مرکب غیر طبیعی: الگوهای حرکات غیر طبیعی شامل استو پور،تهییج،و اعمال تکانه ای است.که در بیماران افسرده آژیته،مانیا،و اسکیزوفرنیای نوع کاتاتونیا و پارانوئیا می بینیم.
اسلاید 5 :
روش های سه گانه ارزیابی وضعیت روانی
2-گفتگو یا مکالمه((conversation: در گفتگو باید به صورت آماده تر و پنهانی تر طیفی از کارکردهای همچون توجه و تمرکز،تقکر و تکلم و عاطفه را ارزیابی کنیم.
توجه و تمرکز: وقتی بیمارجدیدی را می بینیم با سوال هایی چون ساعت ملاقات کی بوده،ماشین را کجا پارک کردین و ازین قبیل سوالات میزان توجه و تمرکز و جهت یابی و حافظه بیما را ارزیابی می کنیم.
تفکر و تکلم: برای بررسی بهتر بیما،تکلم و تفکر جداگانه ارزیابی می شود. مرکز تکلم در نبپیمکره غالب قرار دارد.اختلال در تکلم ممکن است ناشی از اختلال در تفکر باشد ولی نه همیشه
تکلم: تکلم بیمار ،پنجره ای است به تفکر بیمار احساس برای طیف عاطفه او و تشخیص اختلال در تلفظ برای پی بردن به این حوزه ها بیمار را دعوت به صحبت در مورد موضوعات هیجانی دعوت می کنیم. در واکنش به موضوعات هیجانی طیف عواطف بیمار آشکار می شود. آسیب به مراکز مغزی تکلم،توانایی گفتار را مختل موده و اشکال مختلفی از آغازیا را ایجاد می کند.
تکلم و عاطفه:عاطفه در پاسخ های خودکار بیمار؛حرکات واکنشی،چهره ای و تیماری در تکلمش متجلی می شود.افراد افسرده تاخیر طولانی در پاسخ به سوالها،در مانیا زمان واکنش کوتاه است،و زمان واکنش در اسکیزوفرنی متغییر است.
اسلاید 6 :
روش های سه گانه ارزیابی وضعیت روانی
تفکر:تفکر بوسیله تکلم منتقل می شود. باید بین اختلالات تکلم و تفکر تفاوت بگذاریم. در رابطه با ارزیابی تفکر سه معیار را باید مد نظر قرار دهیم.مفهوم کلام،محکم بودن تداعی ها و هدفمند بودن
مفهوم کلام:بیمارانی که از نظر مفهوم ومعنای کلمه مشکل دارند،کلمات را به گونه ای عینی و فراشمول به کار می برند.
1-تفکر عینی:هم عقب ماندگان و هم بیماران اسکیزو فرنیک معنای نمادین واژگان را از دست می دهند و معنای کلمات را به موقعیت های خاصی محدود می کنند. بنابراین تفکر عینی محدود به بیماران اسکیزوفرنیک نیست.آزمون تفکر عینی را با پرسیدن ضرب المثل هایی که با آنها آشناست انجام می دهیم.
2-فراشمولی:در فراشمولی که عکس تفکر عینی است،مفهوم و معنای واژه وسیع تر می شود. علامت هایی چون :درجا زدن،تکرار مرضی یا پالیلالیا،تداعی صوتی، توقف تفکر،از خط خارج شدن،قطعه ایی،یاوه گویی،پرش افکار،سالاد کلمات،شکاف های منطقی بین جملات را شل شدن تداعی ها می گویند. که می توان به حاشیه پردازی و تفکر مماسی اشاره کرد.
اسلاید 7 :
روش های سه گانه ارزیابی وضعیت روانی
جهت یابیorientation):)به منظور بررسی جهت یابی نسبت به مکان،از بیمار در اولین ملاقات،می پرسیم چگونه مطب را پیدا کرده است. بیماران سرپایی که در جهت یابی به شدت مشکل دارند معمولا توسط اعضای خانواده و دوستان به مطب آورده می شوند.و زمان نیز یکی دیگر از شاخص های مهم وحساس جهت ارزیابی جهت یابی است مثلا می پرسیم زمان ملاقات شما کی بوده و از طول اقامتش در بیمارستان می پرسیم و .
بیماران عقب مانده نیز ممکن است نتوانند نسبت به زمان جهت یابی کنند ولی بهانه نمی آورند و انکار نیز نمی کنند. بیماران منزوی و حواسپرت نیزممکن است اختلال در جهت یابی نشان دهند ولی اگر برای گرفتن جواب پافشاری کنیم جواب صحیح می دهند.
چنانچه بیمار اختلال در جهت یابی داشته باشد بهتر است به جای پرسیدن تاریخچه اخیر فقط وضعیت روانی را ارزیابی کنیم چرا که اطلاعات بدست آمده قابل اعتماد نمی باشد.
اسلاید 8 :
روش های سه گانه ارزیابی وضعیت روانی
حافظه:Memoryfdبیمارانی که اختلال حافظه دارند بر وقایعی تمرکز می کنند که راحت تر به یاد می آورند ما در ابتدای جلسه می توانیم به روش غیر رسمی حافظه را بررسی کنیم. مثلا اسم خودمان را برای بیمار هجی می کنیم اگر توانست اسم ما را تکرار کند احتمالا یاد آوری حافظه فوری سالم است. و اگر بعدا نیز توانست اسم ما را تکرار کند حافظه اخیر سالم است.و..
تحریف حافظه: اختلالات روانپزشکی می توانند حافظه را تحریف کنند. بیمار افسرده ممکن است ادعا کند از زمان کودکی دچار افسردگی بوده،یا اصولا بازنده،گنهکار و تبهکار به دنیا آمده است. یا یک بیمار مانیک در موقعیت هایش مبالغه کند و یا تجارب گذشته را تحریف نمایدو ضد اجتماعی حعل تاریخچه زندگی نماید و اسکیزوفرنیک ظلم و گزند هایی که اتفاق نیفتاده را به خاطر آورد.
حافظه کاذب:دژاو و دژاوکو عمدتا دربیماران با آسیب های لب گیجگاهی رخ می دهد و نیز در افرادی که اختلال خاص عصبی شناختی ندارند.
اسلاید 9 :
روش های سه گانه ارزیابی وضعیت روانی
عاطفهaffect:عاطفه،واکنش هیجانی قابل یدن و قابل شنیدن فرد نسبت به وقایع بیرونی و درونی است.وقایع درونی مانند افکار؛عقاید،خاطرات برانگیخته شده و تفکرات.واکنش های خودکار از طریق دستگاه سمپاتیک و پاراسمپاتیک اعمال می شوند.در حالات رنگ پریدگی ناشی از عصبانیت،در سرخ شدن تعریق و لرزش قابل مشاهده است.
تفاوت عاطفه و خلق:عاطفه لحظه ای ایست 1-2 ثانیه طول می کشد،ولی مدت زمان خلق طولانی تر است.
عاطفه به محرک های درونی و بیرونی وابسته است و بر اساس محرک ها وتغییر می کند ولی خلق می تواند خود به خود تغییر کند.
علطفه،روبنا و سطح؛ولی خلق زمینه تجربه هیجانی را تشکیل می دهد.عاطفه را مصاحبه گرمی تواند مشاهده کند(نشانه) ولی خلق را باید بیمار بیان کند(علامت)یعنی ارزیابی خلق به توصیف و تشریح بیمار بستگی دارد.
عاطفه سه کارکرد دارد:ا- درک از خود2-ارتباط و 3-انگیزه
اساس و ریشه عاطفه چیست؟بر اساس فرضیه داروین نه عاطفه غریزی وجود دارد.که عبارتند از شرم،تعجب،خوشحالی،خشم،ترس،غمگین،علاقه،رضایت،تنفر
اسلاید 10 :
روش های سه گانه ارزیابی وضعیت روانی
3-کاوشexplorationT :مصاحبه گر می تواند بدون رضایت بیمار او را مشاهده کند و و با اوصحبت و گفتگو داشته باشد . ولی در کاوش نیاز به همکاری بیمار دارد و به اینکه بیمار درباره خودش صحبت کند. در کاوش لازم است ما به طور عمیق تری به کنکاش معنایی که در پشت کلمات،رفتار،واقعیت هایی که بیمار بیان می کند بپردازیم. وقتی جمله چه جیزی شما را به اینجادآورده ؟ را می پرسیم کنکاش را شروع کرده ایم.
چهار علامت ونشانه کلیدی که در کاوش از بیمار نباید از آن غافل بمانیم عبارتند از:
1-تمایلات خودکشی و دیگر کشی که احتمال خطر آنی را مطح می کند.
2-وضعیت های ارگانیک و شرایط طب عمومی که در ایجاد اختلات شناختی نقش دارند.
3-مصرف الکل و دیگر موارد که موجب مسمومیت و عوارض سمی بلند مدت بر مغز و دیگر دستگاهای بدن می شود.
4- سایکوز یز که هذیان و توهماتی باشند که رابطه بیمار با واقعیت را قطع می کنند و بیمار را قربانی تفکر غیر منطقی و ادراک غیر واقعی می سازند.
اسلاید 11 :
روش های سه گانه ارزیابی وضعیت روانی
به طور کلی در کاوش باید موضوعات زیر را بررسی کنیم:
خلق، کیفیت خلق ،ثبات خلق ،واکنش پذیری، شدت خلق مدت آن، وهمچنین سطح انرژی،ادراک ،بینش،به ویژه نسبت به هذیان ها و توهمات ، و محتوای فکر- هذیان ها،فوبیاها،اجبارهای عملی،حملات خواب،تشنج های گراندمال،حملات پانیک و غیره. در این بخش تمام جوانب مربوط به معاینه وضعیت روانی موضوعات فوق را مورد ارزیای قرار می دهیم.
خلق:درک خلق بیمار بسیار مهم است زیرا خلق،حالت احساسی طولانی مدت فرد است که تمام تجربیات فرد را فیلتر می کند و خلق الزاما قابل درک نیست؛زمانی آشکار می شود که مستقیما از بیمار درباره آن از بیمار سوال شود.
کیفیت:ایا خلق محتوای مناسبی دارد مثلا یک خلق افسرده موضوعاتی از گناه و ناکامی را می توان پیدا کرد.
ثبات:مثلا بیماری که خلق ثابتی را گزارش می کند می گوید بدون توجه به سختی هایی که با آنها روبرو شده همچنان در حالت آرام خلقی با قی مانده است.
واکنش پذیری:فقدان واکنش پذیری ویژگی افسردگی درونزاد است.
شدت:تجربه خلقی در یک تنوعی ازشدید تا سطحی قرار دارد. بیمارانی که پانیک را تجربه می کنند،مانیا و بیمارانی که بخاطرمصرف دارو هیجان زده هستند و.
مدت: مدت خلق ارزش تشخیصی دارد. دیسفوریایی که ساعتها ویا روزها طول می کشد. مانیا یک هفته و..
اسلاید 12 :
روش های سه گانه ارزیابی وضعیت روانی
سطح انرژی: سطح انرژی را می توان به طرق مختلف تعیین کرد.باید دقت کنیم بیمار یک موضوع جدید را چگونه مطرح می کند، وتا چه حد روی هر موضوع کار می کند. آیا کارها را به آسانی شروع و انجام می د هد و یا خودش را مجبور می کند و در طول روز کشان کشان و به زور پیش می برد.
ادراک:ادراک نرمال از تحریک گیرنده های حسی ویژه ایجاد می شود. این حالت در بیماران سایکوز مختل می شود. بیماران ادراک های توهمی در غیاب محرک های قابل توجیه، تصاویر صداها و بوهایی را احساس میکنند.
بینش نسبت به توهمات 5 مرحله دارد:
مرحله اول:بیمار می گوید توهماتی در گذشته داشته که حالا متوقف شده است. و بینش کلملی به ماهیت بیمار گونه آ نها دارد.
مرحله دوم:توهماتی در گذشته تجربه شده اند، ولی در حال حاضر وجود ندارند، بیمار اعتقاد دارد که آنها واقعی بوده اند.
مرحله سوم:به تازگی توهماتی تجربه شده اند ولی بیمار از گفتگو درباره آنها امتناع می کند به نظر می رسد که او تناقض بین ادراکات سایکوز و واقعیت را دریافته است
مرحله چهارم:بیمار درباره توهماتش گفتگو می کند اما بر اساس آنها عملی انجام نمی دهد
مرحله پنجم:بیمار بر طبق توهماتش عمل می کند ویا به آنها پاسخ می دهد.
اسلاید 13 :
روش های سه گانه ارزیابی وضعیت روانی
محتوای تفکر: محتوای پاتولوژیک تفکر،مشخصه بسیاری از اختلالات روان پزشکی است.
تمایلات خودکشی و دیگرکشی:چک کردن تکانه های تهاجمی بیمار
هذیان ها:هذیان باورهای ثابت و غلطی می باشند و معمولا به اتفاقات و رویدادهایی مربوطند که رخ داده اند، از قبیل جاسوسی و توطئه چینی علیه بیمار.هذیان مختص یک اختلال نمی باشند. هذیان ها را در یک زمینه وسیع از سایرآسیب شناسی های روانی با توجه به متغییرهایی مانند نوع و سن شروع،سیر،پسرفت اجتماعی،شخصیت پیش از بیماری و همراهی با دیگر علایم خلقی یا شناختی ارزیابی می کنیم.
انواع هذیان ها:هذیان های هماهنگ با افسردگی،هذیان های بزرگ منشی،هذیان های انفعال،هذیان های گزند و آسیب
اسلاید 14 :
روش های سه گانه ارزیابی وضعیت روانی
عقاید بیش بها داده شده:عقاید بیش بها داده شده را نمی توان همانند هذیان با بحث های منطقی اصلاح نمود. با این حال برخی اوقات آنها بطو خیلی واضح کاذب نیستند.می توانند عقاید دایمی باشند که در اهمیت آنها اغراق شده است.
عقاید بیش بها داده شده همانند هذیان حول محور بی عدالتی،تبیض ،بی وفایی ، نا امیدی حسادت،یا نقشههای بزرگ منشانه دور می زند. ولی از شدت کمتری برخوردار است.
عقاید بیش بها داده شده در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیا،اختلالات خلقی ، اختلات شناختی، فوبیاها ، وسواس هاختلالات شخصیت دیده می شود این عقاید ارزش تشخیص اختصاصی ندارند، ولیکن کی توانند مقدمه یک هذیان باشند.
اسلاید 15 :
روش های سه گانه ارزیابی وضعیت روانی
علایم جسمانی که توجیه پزشکی ندارند:مثل علایم تبدیلی،علایم عصب شناختی می باشد که توجیه طبی نداردمانند:فلج،کوری،یا کری.
اختلال تجزیه ایی:ارزیابی اختلال تجزیه ایی در صورتیکه شخصیت حاضر از دیگر شخصیت ها آگاه باشد ،نسبتا ساده است. اگر شخصیت مطرح شده از شخصیت های جایگزین آگاه نباشد به سوال های شما جواب منفی می دهد و در این صورت ما می توانیم در پی شواهدی از زمانهای گمشده و اختلال در حافظه برآییم. چنانچه بیمار مبتلا به اختلال هویت تجزیه ایی،خصومت و پرخاشگری و حالت شبیه سایوز داشته باشد ارزیابی مشکل می گردد.
حملات پاروکزیسمال:مثل غش،حملات خواب،تشنج های گراندمال،تشنج های کاذب،تشنج های پارسیل یا لب گیجگاهی،حملات پانیک..
اسلاید 16 :
روش های سه گانه ارزیابی وضعیت روانی
کارکرد اجرایی:دمانس ممکن است در ابتدا در بالاترین ،پیچیده ترین و منسجم ترین کارکردهای شناختی را متاثر سازد. این کارکردها عبارتند از:طراحی،سازماندهی،ترتیب و توالی، و انتزاع. کارکرد اجرایی را می توان با رویکرد قیاسی یا استقرایی ارزیابی کرد.
تمرکز روش استقرایی بر توجه ،تمرکز،تواناییف تغییر یک رفتار به رفتار دیگر، و حافظه در سطوح پیچیده تر و انتزاع و حل مسله و ابعادی از هوش است
بینش:بینش بیمار نسبت به علایم را از همان ابتدای مصاحبه متوجه می شویم و با استفاده از کنکاش ،هرگاه که علایم یا مشکل جدیدی مطرح شد بینش بیمار را بررسی می کنیم.
قضاوت:قضاوت توانایی انتخاب اهداف مناسب، و انتخاب وسایل مناسب و قابل قبول از نظر اجتماع برای دست یافتن به این اهداف است . قضاوت نشان دهنده آزمون واقعیت سنجی هوش و تجربه است. و لازمه قضاوت ایجاد ترکیبی از واقعیت بیرونی و نیازهای درونی و مهارت های زندگی است.که مصاحبه گران قضاوت را از طریق بررسی اطلاعات عمومی و توانایی های حل مسلئه ارزیابی می کنند.
