پاورپوینت نکات مهم و خلاصه مطالب ضوابط و دستور العمل های رسیدگی اسنادیارانه سلامت

بخشی از پاورپوینت

اسلاید 1 :

بسم الله الرحمن الرحیم

اسلاید 2 :

نکات مهم و خلاصه مطالب ضوابط و دستور العمل های رسیدگی اسنادیارانه سلامت

اسلاید 3 :

بیمه سلامت: سازمانی که از سوی دولت موظف شده است اقشار وسیعی از جامعه را تحت پوشش خدمات درمانی پایه درآورد و قسمتهایی از هزینه درمان آن ها را بعهده بگیرد.
بیمه شده: کسی است که با در دست داشتن دفترچه بیمه می تواند از خدمات درمانی پایه در موسسات طرف قرارداد استفاده کرده و بابت خدمات درمانی دریافت شده در این موسسات فقط فرانشیز را پرداخت نماید.
تعرفه: هزینه مصوب یک خدمت درمانی است
فرانشیز: قسمتی از هزینه یک خدمت درمانی ،که توسط بیمه شده پرداخت می گردد.
سهم بیمار:
سهم پرداختی بیمار = 100 درصد موارد خارج از برنامه هدفمندی+ 10 یا 5 درصد (مجموع موارد بیمه ای و موارد مشمول برنامه هدفمندی)
سهم سازمان: قسمتی از هزینه یک خدمت درمانی که توسط بیمه گزار (بیمه سلامت) پرداخت می گردد.
در اغلب صندوق ها سهم سازمان جهت موارد بستری 90 درصد و جهت موارد سرپائی 70 درصد میباشد.
سهم هدفمندی (سهم یارانه سلامت): قسمتی از یارانه دولت که جهت هزینه های سلامت با محوریت اقشار آسیب پذیر تخصیص داده شده است و شامل 90 یا 95 درصد هزینه کلیه خدمات خارج از تعهد بیمه های پایه و تکمیلی می باشد.

اسلاید 4 :

صندوق ایصندوق: بیمه شدگان بیمه سلامت به 6 گروه (کارمندی، ایرانیان، بیمه سلامت همگانی، سایر اقشار و روستائی بدون ارجاع و روستائی با رعایت سیستم ارجاع (95 درصد)) تقسیم می شوند که هر گروه را یک صندوق می نامند.
رانیان در گذشته صندوق خویش فرما نیز نامیده می شد.
طرح تحول نظام سلامت: طرحی که در راستای اجرای کاهش پرداخت مستقیم بیماران بستری شده واجد شرایط بیمه پایه به 10 و 5 درصد از کل هزینه بستری و جلوگیری از ارجاع بیماران برای خرید دارو و تجهیزات و لوازم پزشکی و خدمات تشخیصی درمانی به خارج از بیمارستان و به منظور کاهش میزان پرداختی از جیب بیمه شدگان از 15/02/1393 در بیمارستانهای وابسته به دانشگاههای علوم پزشکی سراسر
بیمه شدگان مشمول طرح تحول نظام سلامت: کلیه بیمه شدگان بیمه های سازمان بیمه سلامت، تامین اجتماعی، کمیته امداد و سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح که در بیمارستان های دانشگاهی بستری می گردند و یا در اورژانس این بیمارستانها تحت نظر قرار می گیرند مشمول این طرح می گردند.
موارد خارج از شمول برنامه: هزینه کلیه خدمات تشخیصی درمانی که مشمول پرداخت از محل هدفمندی نبوده هم چنین تحت پوشش بیمه های پایه نیز نمی باشند کشور اجرا شده است.

اسلاید 5 :

موسسه طرف قرارداد: هر مرکز ارائه دهنده خدمات درمانی که بنا به قرارداد ،موظف است در قبال ارائه خدمات درمانی به بیمه شده، فقط فرانشیز را دریافت نماید و مابقی هزینه را از سازمان بیمه گر پایه، دریافت نماید.
بیمارستان مشمول طرح: بیمارستانهای تحت پوشش وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی
تبصره: بیمارستانهای غیر دولتی شهر، شهرستان (در صورت توافق قبلی با وزارت و یا سازمان) به شرط ارائه خدمت با تعرفه دولتی مصوبه دولت در بخش دولتی، مشمول برنامه می باشند. حمایت از برنامه در این بیمارستانها، مشمول بیماران تحت پوشش سازمان متبوع بیمارستان نخواهد بود. (مثال: بیمه شدگان تامین اجتماعی در بیمارستانهای ملکی تامین اجتماعی مشمول این برنامه نمی باشد)
سهم یارانه سلامت: هزینه کلیه خدمات خارج از تعهد بیمه های پایه و تکمیلی
اسناد پزشکی قابل رسیدگی مشمول برنامه: اسناد طبی، جراحی (گلوبال- غیر گلوبال) و تحت نظر (بستری موقت)
( لازم ذکر است که اسناد بستری موقت بیماران تحت نظر در سایر بخشها مانند شیمی درمانی، اندوسکوپی، تزریق خون و مانند آن مشمول این برنامه نبوده و بر اساس روال جاری خدمات سرپائی، هزینه آن ها محاسبه می شود.)

اسلاید 6 :

فرایند نظارت و رسیدگی به اسناد پزشکی:
مرحله پذیرش
مرحله ارائه خدمات
مرحله ارائه خدمات در زنجیره تامین خدمات (زنجیره ارجاع دانشگاهی)
رسیدگی به اسناد (رسیدگی مرحله دوم)
رسیدگی حسابداری به صورتحسابهای یارانه سلامت
ارائه گزارش
مرحله پذیرش:
تعیین هویت توسط بیمارستان
کنترل وضعیت بیمه بیماران (دفترچه بیمه و یا معرفی نامه بیمه پایه و تکمیلی)
کنترل دستور بستری
ارائه برگ خود اظهاری در بدو پذیرش بیمار توسط واحد پذیرش

اسلاید 7 :

2-مرحله ارائه خدمات:
کنترل خدمات درخواستی
کنترل خدمات ارائه شده
کنترل دارو و تجهیزات مصرفی
امکان دسترسی به HIS بیمارستانی به منظور رسیدگی اسناد
3-مرحله ارائه خدمات در زنجیره تامین خدمات (زنجیره ارجاع دانشگاهی):
کنترل درخواست خدماتی که در بیمارستان قابل ارائه نیست
کنترل نحوه هدایت بیمار برای دریافت خدمات در زنجیره ارجاع
کنترل نحوه پرداخت هزینه خدمات در زنجیره ارجاع
کنترل اسناد خدمات در زنجیره ارجاع

اسلاید 8 :

قبل از ترخیص (رسیدگی اولیه صرفا تائید فرانشیز بیمار قبل از پرداخت و ترخیص- این مرحله با مرحله رسیدگی به اسناد منافاتی نداشته و نافی آن مرحله نمی باشد)
کارشناس بیمه سلامت می بایست پس از صدور صورتحساب و قبل از پرداخت هر گونه وجهی توسط کلیه بیمه شدگان بیمه پایه ،مبلغ قابل پرداخت توسط بیمه شده بر اساس فرانشیز 5 و 10 درصد مورد تائید قرار دهد.
تائید اولیه کارشناس بیمه به منظور پرداخت مبلغ سهم بیمه شده (صرفا 10 درصد و 5 درصد) بوده و نافی ضوابط رسیدگی فنی اسناد مربوطه نمی باشد.
در صورت محاسبه هر گونه وجهی مازاد در صورتحساب بیمار (5 درصد و 10 درصد) ،پرونده تائید نشده و به واحد ترخیص جهت اصلاح صورتحساب عودت داده خواهد شد و واحد مذکور می بایست طبق نظر نماینده بیمه مبادرت به اصلاح صورتحساب نماید.

اسلاید 9 :

در بیمارستانهای فاقد کارشناس بیمه و یا در صورت عدم حضور ایشان در ساعات غیر اداری، بیمارستان می بایست رسید صندوق (هزینه پرداختی بیمار) همراه نشانی و شماره تماس بیمه شده را به منظور تائید پرداخت سهم بیمه شده (5 درصد و 10 درصد) توسط کارشناس، ضمیمه پرونده بیمار نماید.
در صورت پرداخت هر گونه وجه مازاد بر میزان تعیین شده مطابق برنامه تحول نظام سلامت توسط بیمار، فرم پرداخت مبالغ مازاد بر صورتحساب تکمیل و حسب شرایط به دانشگاه و سازمان توسط کارشناس بیمه جهت پیگیری و اقدام مقتضی تحویل می گردد.

اسلاید 10 :

4-رسیدگی به اسناد (رسیدگی به مرحله دوم):

این مرحله بعد از ترخیص بیمار و حداکثر طی مدت 30 روز بعد از تحویل اسناد به اداره کل بیمه و یا نماینده بیمه اجرا خواهد شد و بیمارستان موظف است در طول ماه امکان رسیدگی جهت رسیدگی به اسناد همان ماه از نظر مکان مناسب، ارائه اسناد مثبت درخواستی، امکانات سخت افزاری و نرم افزاری لازم، دسترسی به HIS را برای نماینده فراهم سازد.
کنترل اسناد بالینی
کنترل اسناد مثبته الصاقی
کنترل اسناد مالی
تهیه و تنظیم فهرست روکش صورتحساب های اسناد خدمات ارائه شده توسط واحد درآمد بیمارستانها
تنظیم فهرست اصلاحات اسناد و کسورات بر اساس ضوابط برنامه و حسب شرایط سازمان
نکته: رسیدگی ستون یارانه ای اسناد سایر سازمانهای بیمه گر پایه توسط کارشناسان سازمان بیمه سلامت صورت می گیرد.
تبصره: الزاماً دو نسخه صورتحساب برای اسناد سایر سازمان های بیمه گر صادر می شود که یکی از آن ها با ضمایم مثبته در اختیار کارشناس سازمان به جهت رسیدگی فنی ستون یارانه ای قرار می گیرد.

اسلاید 11 :

رسیدگی به اسنادهدفمندی:
الف) فرایند رسیدگی در بیمارستان
ب) فرایند رسیدگی در اداره کل
الف) فرایند رسیدگی در بیمارستان:
تهیه نسخه دوم روکش اسناد برای سهم یارانه سلامت توسط بیمارستان ]رونوشت دوم نسخه صورتحساب سهم یارانه سلامت به انضمام فهرست ریز خدمات و اسناد مثبته (تهیه شده برای اسناد بیمه پایه) تحویل نماینده سازمان بیمه سلامت ایران برای رسیدگی در بیمارستان می گردد[
تنظیم و الصاق فهرست ریز خدمات مشمول یارانه سلامت به همراه صورتحساب یارانه سلامت به صورتحساب خدمات بستری و بستری موقت " رونوشت سازمان بیمه گر پایه "
فهرست ریز خدمات مشمول یارانه سلامت می بایست به تفکیک هر خدمت، مبلغ، تعداد و تاریخ ارائه آیتم مشمول یارانه سلامت ممهور به مهر و تائید بیمارستان گردد (بدون نیاز به مهر مسئولین فنی و داروخانه یا آزمایشگاه یا پزشک معالج)

اسلاید 12 :

در مورد اسناد سازمان بیمه سلامت و سایر سازمان های بیمه گر،صورتحساب (رونوشت سازمان بیمه گر) به همراه صورتحساب تنظیم شده جهت رسیدگی سهم یارانه سلامت و فهرست ریز خدمات مشمول یارانه جهت رسیدگی سهم یارانه سلامت در اختیار کارشناس سازمان بیمه سلامت قرار گیرد.
پس از رسیدگی به صورتحساب یارانه سلامت هر بیمه شده ،لیست های تنظیم شده توسط بیمارستان برای خدمات مشمول یارانه سلامت در پایان هر ماه توسط کارشناس رسیدگی کننده کنترل و مورد تائید قرار گرفته و ممهور و توسط اداره کل بیمه سلامت تحویل بیمارستان گردد.
در صورت نقص مدارک الصاقی، پرونده جهت رفع نقص به حسابداری بیمارستان ارجاع می گردد

اسلاید 13 :

ب) فرآیند رسیدگی در اداره کل:
رسیدگی به اسناد برنامه تحول فقط با رعایت ذیل و برای بیمارستانهایی که تعداد پرونده آن ها کم می باشد با تائید معاونت درمان در ادارات کل مجاز می باشد. ضوابط رسیدگی این اسناد نیز مانند بند الف می باشد.
صورتحساب های تنظیم شده مربوط به بیمه شدگان سازمان بیمه سلامت (بیمه پایه و یارانه سلامت) برای رسیدگی به اداره کل ارسال می گردد.
در مورد سایر سازمان های بیمه گر، صورتحساب خدمات بستری " نسخه سازمان بیمه گر" به انضمام فهرست ریز خدمات ( بیمه پایه و یارانه سلامت) به اداره کل بیمه سلامت ارسال می گردد.
رسیدگی حسابداری به صورتحسابهای یارانه سلامت:
فرم درخواست هزینه یارانه سلامت (فرم پیوست) توسط هر بیمارستان بصورت ماهیانه به تفکیک سازمان بیمه گر تکمیل و به همراه صورتحساب های تنظیم شده به اداره کل بیمه سلامت ارسال می گردد.
فرم درخواست هزینه یارانه سلامت در 3 نسخه توسط بیمارستان تنظیم و مورد تائید و امضا بیمارستان قرار می گیرد (نسخه بیمارستان- بایگانی اداره کل- دانشگاه علوم پزشکی)

اسلاید 14 :

5.ارائه گزارش:
این مرحله حداکثر ظرف 2 هفته پس از رسیدگی مرحله دوم و طی گزارش رسمی اداره کل بیمه سلامت برای تنظیم پرداخت های منابع برنامه به بیمارستان و معاونت درمان دانشگاه در جداول مشابه ارائه گزارش رسیدگی به اسناد سازمان های بیمه گر پایه صورت می گیرد. در صورتی که صورتحساب های تنظیمی توسط بیمارستان به صورت الکترونیک در اختیار کارشناسان رسیدگی به اسناد قرار گیرد، ارائه گزارش بایستی بصورت الکترونیک باشد.
تنظیم یک لیست مادر توسط اداره کل بیمه سلامت که در آن میزان قطعی قابل پرداخت یارانه سلامت به تفکیک سازمان های بیمه گر پایه و مرکز بیمارستانی مشخص شده باشد و با امضا مدیر کل بیمه سلامت استان به رئیس دانشگاه اعلام می گردد.

اسلاید 15 :

بیمه شدگان روستائی: افرادی که حداقل 6 ماه در روستا سکونت داشته باشند و دارای پرونده خانوار در خانه بهداشت باشند همچنین عشایر کوچ رو نیز می توانند از مزایای این بیمه استفاده نمایند. بیمه شدگان این صندوق جهت استفاده از مزایای این صندوق ملزم به رعایت نظام ارجاع (بجز موارد اورژانس یا بیماران خاص و صعب العلاج) می باشند که در این صورت سهم سازمان برای خدمات بستری 95 درصد و برای خدمات بستری موقت 70 درصد می باشد (سهم یارانه دولت برای خدمات بستری موقت روستائی، 25 درصد می باشد). سهم سازمان برای خدمات بستری بیمه شدگان روستائی در صورت عدم رعایت سیستم ارجاع 90 درصد می باشد.
نظام ارجاع:
کلیه بیمه شدگان صندوق روستائی جهت درمان ابتدا می بایست به خانه بهداشت روستای خود مراجعه کرده تا توسط پزشک عمومی خانه بهداشت ویزیت گردند و پس از آن در صورت نیاز برای ادامه درمان توسط پزشک عمومی به مراکز درمانی شهری از جمله درمانگاه تخصصی، مطب متخصص، آزمایشگاه، مرکز تصویربرداری و یا بیمارستان معرفی و ارجاع گردد. این ارجاع از طریق ثبت کد ارجاع در دفترچه بیمار انجام می گیرد.
سهم سازمان بابت خدمات بستری صندوق روستائی به شرح ذیل می باشد:
الف) جهت بیمه شدگان روستائی که نظام ارجاع رعایت کرده باشند،( 95 درصد)
ب) جهت بیمه شدگان روستائی خارج از نظام ارجاع، 90( درصد)
جهت روستائیان در موارد اورژانس نیازی به رعایت سیستم ارجاع نمی باشد (البته اورژانسی بودن پذیرش بیمار باید توسط کارشناس ناظر تائید گردد.
بیمار خاص و یا صعب العلاج روستائی نیاز به رعایت سیستم ارجاع ندارد.

اسلاید 16 :

انواع بیمارستانها:
بیمارستان های دولتی شامل: بیمارستان های دانشگاهی (آموزشی و غیر آموزشی) و بیمارستان های غیر دانشگاهی
بیمارستان های غیر دولتی شامل: بیمارستان های خصوصی و خیریه

انواع مراجعات بیماران:
الف) سرپائی شامل مراجعه به:
مطب (عمومی- متخصص- فوق تخصص)
آزمایشگاه (پاتولوژی- هورمونشناسی)
رادیولوژی (رادیوگرافی- سونوگرافی- سی تی اسکن- MRI)
داروخانه
اورژانس بیمارستان
ب) بستری در بیمارستان

اسلاید 17 :

پذیرش بیماران در بیمارستانها:
بیماران تحت پوشش صندوقهای کارمندی، سایر اقشار و ایرانیان در کلیه بیمارستان های طرف قرارداد اعم از دولتی و خصوصی جهت خدمات سرپائی و بستری میتوانند پذیرش شوند.
بیماران تحت پوشش صندوق روستائی در بیمارستانهای طرف قرارداد روستائی جهت خدمات سرپائی و بستری می توانند پذیرش شوند و این پذیرش در موارد غیر اورژانس تابع رعایت مقررات سیستم ارجاع می باشد.

مدارک بیمه ای مورد نیاز جهت بستری:
صندوق کارمندی، سایر اقشار و روستائی: کپی صفحه اول دفترچه بیمار و دستور پذیرش بیمار که معمولاً در سربرگ بیمارستان (سر نسخه بیمارستان) ثبت شده است.
نکات:
در صورتی که دفترچه بیمار نیازمند به بستری، جهت تعویض به ادارات بیمه گری تحویل داده شده باشد برگه معرفی نامه عکسدار صادره از اداره کل جایگزین آن می گردد.
در مواردی که بیمار در سایت بیمه سلامت همگانی ثبت نام کرده است ولی تا زمان بستری دفترچه خود را تحویل نگرفته است می تواند با برگه پرینت ثبت نام در سایت به همراه یک کارت شناسائی معتبر عکسدار در بیمارستان های مشمول طرح بستری گردد.

اسلاید 18 :

رسیدگی:
رسیدگی عبارت است از تعیین و تصحیح مبالغ قابل پرداخت توسط بیمه گزار (سهم سازمان و سهم یارانه سلامت) جهت مبالغ مربوط به بیمه پایه و هدفمندی یک خدمت درمانی سرپائی یا بستری.
صورتحساب بستری عبارت است از صورتحسابی که در آن هزینه کلیه خدمات انجام شده جهت بیمار که در پرونده بالینی بیمار ثبت شده است به تعرفه های مصوب تبدیل می گردد به عبارت بهتر پرونده بالینی بیمار به یک صورتحساب مالی تبدیل می گردد.
در حال حاضر هر صورتحساب دارای ستون های زیر می باشد:
تعرفه بیمه ای
ما به التفاوت ضریب هیئت علمی یا ضریب ترجیحی
سهم یارانه دولت (هدفمندی)
سهم بیمه تکمیلی
سهم بیمار
سهم خارج از تعهد
صورت حسابهای قابل رسیدگی مشمول برنامه طرح تحول شامل اسناد طبی، جراحی (گلوبال و غیر گلوبال) و اسناد تحت نظر (بستری موقت) می باشد.

اسلاید 19 :

الف)بستری موقت:
- بیماران بستری موقت شامل بیمارانی می شوند که در بخش اورژانس یا درمانگاه به مدت زمان کمتر تا بیشتر از 6 ساعت بنا به دلایل مختلف از قبیل تروما، شکم حاد، رنال کولیک، جراحی های سرپایی، آنژین قلبی، درمان طبی، . تحت نظر بوده و برای آن ها اقدامات مختلف تشخیصی و درمانی با جدا کردن یک برگ از دفترچه و الصاق آن به کارت تحت نظر انجام می شود و سهم سازمان جهت این بیماران 70% (سهم سازمان سرپایی) است.
جهت بیمار تحت نظر در اورژانس خدمات زیر در قالب بیمه پایه قابل محاسبه و پرداخت می باشد:
ویزیت پزشک عمومی
ویزیت متخصص (حداکثر 3 ویزیت از 3 تخصص)
سرم تراپی
نوار قلب
رادیوگرافی
آزمایش
سوچور
پانسمان
شستشوی معده
سونداژ مثانه
مانیتورینگ

اسلاید 20 :

بر اساس بند 5 اطلاعیه شماره 7 ستاد تحول نظام سلامت، هزینه خدمات سرپائی بیماران اورژانسی مشمول برنامه طرح تحول نظام سلامت نبوده و تنها هزینه خدمات بیماران که در بخش اورژانس تحت نظر قرار می گیرند و پرونده تحت نظر یا بستری برای آن ها تشکیل می شود، مشمول برنامه بوده و فقط 5 تا 10 درصد از هزینه خدمات را طبق مندرجات دستورالعمل پرداخت می نمایند.
بر اساس بند 24 از مبحث رسیدگی در دستورالعمل رسیدگی به اسناد هدفمندی ستاد کشوری اجرای برنامه تحول، مابه التفاوت خدمات اورژانس (بستری موقت) در صورت تشکیل پرونده، مشمول برنامه بوده و بیماران فقط 10 یا 5 درصد از هزینه را پرداخت خواهند نمود.
توضیح: با توجه به این که حداکثر پرداختی بیمار در این برنامه 5% (جهت روستائیان) و 10% (جهت سایر بیمه شدگان) می باشد. مابه التفاوت فرانشیز پرونده های تحت نظر (بستری موقت) در ستون هدفمندی لحاظ می گردد.
اسناد بیماران بستری موقت (تحت نظر) مشمول بیماران ارجاعی بوده و بدون نیاز به ارائه برگه ارجاع، فرانشیز 5 درصد پرداخت خواهند نمود بنابراین برای محاسبه این اسناد با توجه به این که سازمان بیمه پایه فقط 70 درصد خدمات این اسناد را پرداخت می کند 70 درصد هزینه خدمت در ستون بیمه پایه، 25 درصد در ستون سهم یارانه و 5 درصد از هزینه خدمت در ستون سهم بیمه شده یا بیمار ثبت می گردد.