پاورپوینت بیهوشی در اعمال ارتوپدی

بخشی از پاورپوینت

اسلاید 1 :

بیهوشی در اعمال ارتوپدی

اسلاید 2 :

نکات کلیدی
افراد سالمند ازلحاظ خطرات پس از اعمال ارتوپدی وضعیت بدتری نسبت به بیماران جوانتر دارند زیرا آنها اغلب بیماریهای همراهی را دارند که باید در برنامه ریزی برای بیهوشی آنان لحاظ شود .
بیماران با آرتریت مفصلی ( استئوآرتریت ، آرتریت روماتوئید ، اسپوندیلیت آنکیلوزان ) مسائل و مشکلات ویژه ای دارند که باید در هنگام بیهوشی به آنان توجه کرد .
برای خیلی از پروسیجرهای ارتوپدی ، بیهوشی رژیونال در مقایسه با جنرال ممکن است عوارض پری اپراتیو را کاهش دهد و ممکن است وضعیت آنالژزی بهتری را فراهم کند .
سندرم آمبولی چربی یک عارضه شناخته شده در تروماهای ارتوپدی ونیز در اعمال جراحی تعویض مفاصل بزرگ بدن است . مداخلات زود هنگام لازم برای این بیماران به طور بارزی موربیدیتی را کاهش میدهد .

اسلاید 3 :

نکات کلیدی
جراحی به منظور اصلاح دفورمیتی مهره ها ( اسکولیوز ، کیفوز ، کیفواسکولیوز ) بطور بارز متخصص بیهوشی را به چالش می کشاند . این بیماران در معرض خطر خونریزی زیاد ، عوارض ریوی ، نقایص نورولوژیک و از دست دادن بینایی پس از عمل می باشند . مداخلات مفید بیهوشی می تواند این عوارض را کdاهش دهد .

بیماران ارتوپدی طیف وسیعی از مسائل و مشکلات را دارند ( مثل پیری وکهولت سن ، وجود بیماریهای همراه مرتبط با سالمندی ویا افراد جوانی که به دلیل تروما آسیبهای دیگری هم دیده اند که در انتخاب روش بیهوشی می تواند تأثیرگذار باشد لذا متخصص بیهوشی در برخورد با چنین بیماری نباید فقط به منطقه آسیب دیده ناشی از تروما توجه کند بلکه یک معاینه کامل لازم است )

اسلاید 4 :

تعداد اعمال جراحی تعویض مفاصل در جمعیت مسن افزایش یافته است و روش بیهوشی رژیونال بدلیل آنالژزی خوب پس از عمل و کوتاه کردن زمان بستری پس از عمل انتخاب جذابی در این اعمال جراحی می باشد . جراحیهای Spine در بالغین نیز افزایش پیدا کرده است که این جراحیها از چند نظر برای متخصص بیهوشی اهمیت دارد :
راه هوایی مشکل ، مدت طولانی وضعیت پرون ، خونریزی زیاد حین عمل و درد شدید پس از عمل .

اسلاید 5 :

ارزیابی قبل از عمل : همه بیماران نیازمند ارزیابی قبل از عمل می باشند اما بعضی گروهها را بایستی با دقت بیشتری ارزیابی نمود .

بیماران سالمند ارتوپدی : جمعیت بالای 65 سال ایالات متحده در سال 2006 حدود 3/37 میلیون نفر بود ( ⅛ جمعیت ) که حداقل 16 میلیون از آنها استئوآرتریت پیشرفته دارند ( فصل 71 را ببینید ) تا سال 2030 جمعیت افراد بالای 65 سال به 5/71 میلیون نفر خواهد رسید و این بدان معناست که در آینده تعداد افراد مسنی که نیازمند به عمل جراحی ارتوپدی مثل تعویض مفصل می باشند روبه افزایش است .

اسلاید 6 :

استئوپروز وابسته به سن یا بدلیل یائسگی ریسک شکستگیها را بالا میبرد . استئوپروز وابسته به سن ممکن است بدلیل افزایش سطح در گردش هورمون پاراتیروئید و کاهش ویتامین D ، هورمون رشد و فاکتور رشد شبیه به انسولین Insulin-like G.H. ) )باشد . در استئوپروز بدلیل کاهش ساختار ترابکولار استخوانی میزان شکستگیها افزایش می یابد .

بیشترین محلهای شایع شکستگی شامل این مناطق است : مهره های توراسیک ولومبار ، پروگزیمال فموروهومروس و مچ . شکستگیهای کمپرسیو و فشارنده مهره های توراسیک ولومبار شایع است و ممکن است نیازمند تداخلات جراحی باشد . استئوپروز کیفیت جوش خوردن قطعات شکسته پس از عمل را کاهش میدهد و مانع از نتیجه خوب عمل جراحی میشود . پیشنهاد میشود که در افراد پرخطر و نیز زنان در سنین پس از یائسگی آزمون تعیین چگالی استخوانbone density) )انجام شود . استئوپروز با مصرف بیشتر کلسیم در رژیم غذایی و انجام ورزشهای Weight-bearing قابل درمان است .

اسلاید 7 :

مورتالیتی در اعمال آرتروپلاستی مفصل هیپ یا زانو بین 0.4 % تا 4.6 % می باشدو بستگی دارد به اینکه تعویض مفصل ،Primary است یا عمل جراحی به منظور اصلاح مجدد انجام شده است . مورتالیتی در بیمارستان در شکستگی 4.8 % hip است واین میزان در سال اول پس از ترخیص به 30% میرسد . فاکتورهای خطر اصلی دخیل در مرگ و میر آنها شامل : سن بالا و رخ دادن عوارض جراحی که باعث درگیری سیستم قلبی آنان میشود ، می باشد .

Parviz وهمکارانش در بررسی 1636 مورد تعویض مفصل به آمار 6.4 % عوارض جدی پس از عمل دست یافتند که عمده آنها مربوط به عوارض قلبی بود . میزان بروزMI در یک بیمارستان ارتوپدی حدود 0.6 % در همه پروسیجرها بود ( حدود 8000 عمل جراحی ) که 6.5 % از این بیماران در معرض خطر ایسکمی میوکارد بودند .

اسلاید 8 :

عوارض پس از عمل
عوارض قلبی : گایدلاینهای ACC/AHA (انجمن قلب آمریکا ) انجام تستهای قلبی قبل از عمل را در بیماران با افزایش احتمال ریسک قلبی با توجه به ظرفیت Functional بیمار و نوع عمل جراحی پیشنهاد میکند . بر این اساس ، جراحیهای ارتوپدی را در گروه با خطر متوسط قرار میدهد . بیماران مسن تر خطرات پری اپراتیو قلبی بیشتری دارند. بدلیل :

اکثر آنان بیماریهای همزمان دیگری نیز دارند .
ظرفیت عملکردی آنان کاهش یافته است .
بعضی از پروسیجرهای ارتوپدی باعث شروع پاسخهای التهابی مثل SIRS میشوند.
بعضی از پروسیجرها با از دست دادن خون و شیفت مایعات همراهند .

اسلاید 9 :

عوارض قلبی
کنترل درد پس از عمل آنان یک مسئله جدی است ( فصلهای 55 و 87 را ببینید )
همه این فاکتورها می توانند با ایجاد پاسخهای استرسی باعث تاکی کاردی ، هیپرتانسیون ، افزایش تقاضای اکسیژن و ایسکمی میوکارد شوند.

بدلیل موارد بارز عوارض قلبی پس از اعمال ارتوپدی و از آنجا که بررسی ظرفیت عملکردی و رزرو قلبی آنان بدلیل محدودیت در انجام فعالیتها مشکل است خیلی از این بیماران نیازمند بررسیهای قلبی قبل از عمل می باشند .
Salerno و همکارانش پیشنهاد کردند که نتایج غیر طبیعی تستهای قلبی غیر تهاجمی قبل از عمل بندرت باعث تغییر در برنامه درمانی بیماران نیازمند به جراحی ارتوپدی میشود . Eagle وهمکارانش گزارش کردند که انجام CABG قبل از جراحی ارتوپدی در کاهش مرگ و میر قلبی اثری ندارد .

مشابه همین نتایج در مورد آنژیوپلاستی بدست آمد : دربیماران با خطر قلبی که تحت PCI قرار گرفته بودند موارد MI و مرگ پس از جراحیهای غیر قلبی کاهش پیدا نکرد . در بیماران PCI که Stent نیز کار گذاشته میشود ، بدلیل مصرف داروهای ضد پلاکتی در معرض خطرند . اگر دارو را قطع کنیم خطر ترومبوز و تنگی مجدد وجود دارد

اسلاید 10 :

عوارض قلبی
و اگر آنرا ادامه دهیم خطر خونریزی پری اپراتیو افزایش می یابد . با این حساب وقتیکه انجام تستهای قلبی قبل از عمل و انجام روسکولاریزاسیون PCI , CABG ) )مرگ و میر قلبی پس از عمل را کاهش ندادند ، کاهش استرسهای همودینامیک ممکن است اقدام صحیح باشد . مطالعات متعددی نشان داده اند که مصرف پری اپراتیو بتا بلوکر می تواند موارد ایسکمی و MI پس از عمل را کاهش دهد . افراد مسنی که تحت عمل جراحی ارتوپدی قرار میگیرند و از قبل تحت درمان با بتا بلوکر بوده اند این درمان باید در تمام طول دوره پری اپراتیو ادامه یابد و این درمان بایستی در بیماران پرخطر شروع شود . HR مطلوب ، کمتر از 80 می باشد.

بیماران پرخطر از نظر قلبی را بایستی پس از عمل نیز از نظر ایسکمی قلبی ارزیابی کنیم و اثبات وجود یا عدم وجود MI امر مهمی است چونکه شروع فعالیتهای فیزیکی و توانبخشی پس از عمل در بیماران ارتوپدی اهمیت زیادی دارد ( شروع فعالیت در حضور MI می تواند مخاطره آمیز باشد ) . آنالیز سطح سرمی تروپونین I در تشخیص MI کمک زیادی میکند و این مارکر سرمی نسبت به CKMB برای تشخیص ایسکمی و MI اختصاصی تر است .

اسلاید 11 :

عوارض تنفسی
افراد مسن در سیستم تنفسی دچار تغییراتی میشوند که باعث افزایش احتمال رخ دادن عوارض تنفسی در دوره پس از عمل میشود . این تغییرات شامل این موارد است :

کاهش پیشرونده در PaO2 ، افزایش در حجمهای Closing و کاهش حدوداً 10% در FEV1 به ازای هر 10 سال افزایش سن . خیلی از این تغییرات در نتیجه تغییر در مکانیسمهای باز و بسته شدن Chest Wall بدلیل وجود Arthritis میباشد. بیماران مسن با شکستگی hip ، در مقایسه با بیماران هم سن و سال خود با جراحیهای دیگر ، PAO2 پائینتری دارند . دلایل احتمالی برای این هیپوکسی شامل این موارد است : تغییرات در سیستم تنفسی بدلیل کهولت سن و فرستاده شدن آمبولی از قطعات مغز استخوان به ریه ها .

اسلاید 12 :

عوارض نورولوژی
پس از عوارض قلبی و تنفسی ، گیجی یا دلیریوم سومین عارضه شایع در بیماران مسن پس از جراحی ارتوپدی می باشد . در سال 2004 ، بالغ بر 69 بیلیون دلار برای درمان دلیریوم ناشی از بستری در بیمارستان هزینه شد .
دلیریوم باعث افزایش مدت زمان بستری ، تأخیردر برگشت فانکشن بیمار ، پیشرفت دمانس و افزایش مورتالیتی میشود . دلیریوم پس از عمل با نقص در توجه و بیداری مشخص میشود و شامل کنفیوژن حاد ، کاهش توانایی تمرکز بر مسائل ، تغییرات شناختی ، بیقراری ، اضطراب ، تفکرات بدبینی و توهمات مختلف می باشد . دلیریوم بصورت حاد بروز میکند اما طبیعت نوسانی دارد و در طول روز شدت آن متغییر است ( فصل 71 را ببینید ) . بعضی بیماران یک فرم هیپواکتیو از دلیریوم را بروز می دهندکه فردگیج است اما آرام و بدون آشفتگی به نظر میرسد وهمین مسئله تشخیص آنرا مشکل میکند .

اسلاید 13 :

فاکتورهای خطر برای بروز دلیریوم پس از عمل شامل : سن بالا ، مصرف الکل ، وجود نقایص شناختی یا دمانس قبل از عمل ، مصرف داروهای سایکوتروپ و وجود بیماریهای همزمان دیگر است .

حوادث پری اپراتیو که ممکن است محرک شروع دلیریوم باشند شامل : هیپوکسمی، هیپوتانسیون ، هیپرولمی ، اختلالات الکترولیتی ، عفونت ، محرومیت از خواب ، درد و مصرف داروهای بنزودیازپین و آنتی کولینرژیک .

پروسه پیری فارماکودینامیک و فارماکوکنیتیک خیلی از داروها را تغییر میدهد ( مثل داروهای ایجاد کننده آنستزی و آنالژزی ) . دوزهای معمول این داروهاکه در بالغین جوان براحتی تحمل میشود,می تواند با آثار طولانیتر وشدیدتر بر روی CNS در افراد پیر همراه باشد . استراتژیهای کاهش دلیریوم شامل :یافتن فاکتورهای خطر برای بروز آن ، شناسایی زود هنگام بیماران مبتلا به دلیریوم ، به حرکت درآوردن زود هنگام آنان ، کنترل کافی درد ، تنظیم الگوی خواب و پرهیز از مصرف داروهای سایکوتروپ .

اسلاید 14 :

سندرم آمبولی چربی
این سندرم یک بیماری شناخته شده بدلیل تروماهای استخوانی و یا بدنبال جراحی هایی که ساختار کانال مدولاری فمور را دستخوش تغییرات میکنند می باشد . سندرم آمبولی چربی ( FES ) پاسخ فیزیولوژیک به حضور چربی در گردش خون سیستمیک است . آمبولی چربی و FES مترادف هم نیستند . آمبولی چربی تقریباً در همه بیماران با شکستگی لگن یا فمور رخ میدهد اما بروز FES کمتر از 1 % می باشد .

تظاهرات بالینی FES شامل علائم تنفسی ، نورولوژیک ، هماتولوژیک و پوستی است . سرعت ایجاد آن ممکن است تدریجی ( درعرض 72-12 ساعت ) و یا فولمینانت باشد که حتی منجر به دیسترس تنفسی حاد و ایست قلبی گردد . در سال 1974 ، Gurd و Wilson کرایتریاهای مینور و ماژور را برای تشخیص FES معرفی کردند ( جدول 1-70 ) . وجود حداقل یک معیار ماژور و حداقل چهار معیار مینور بعلاوه شواهدی از ماکروگلوبولینمی چربی برای تشخیص FES ضروری است

اسلاید 15 :

ضرورت وجود قطرات چربی در گردش خون اکنون زیر سؤال رفته است زیرا این قطرات چربی در خون افراد سالم داوطلب هم پیدا شده است ضمن اینکه وجود آن در بیماران ترومایی همیشه همراه با FES نبوده است لذا Gurd و Wilson ارزیابی روزانه قطرات چربی در خون را پیشنهاد کردند با این فرض که تغییر در کمیت قطرات چربی با وجود FES ارتباط دارد . مطالعات اخیر دلالت بر این امر دارند که کمیت چربی در گردش خون ارتباطی باشدت علائم FES یا پیشرفت به سمت ARDS ندارد .
یک راش پتشی برای FES پاتوگنومیک است و معمولاً روی ملتحمه ، موکوزای دهان و چین های پوستی گردن و آگزیلا ظاهر میشود

اسلاید 16 :

در اندکس Schonfeld FES ، علائم و نشانه های FES با توجه به ranking و اهمیت بروزشان منظم شده اند ( جدول 2-70 ) علائم تنفسی هم در FES شایعند : تقریباً 75% بیماران ، هیپوکسمی خفیف و شواهد رادیولوژیک از ارتشاح دو طرفه آلوئولار دارند اما کمتر از 10% آنان به سمت ARDS پیشرفت میکنند . علائم نورولوژیک FES از خواب آلودگی و گیجی تا Obtundation وکوما متغیر است . در صورت بروز علائم CNS در غیاب عوارض جدی ریوی احتمالاً عبور قطرات چربی از طریق یک ASD یا دیگر شانتهای دهلیزی- بطنی صورت گرفته است . Brain MRI قادر به نشان دادن ضایعات کاراکتریستیک در آنان است .( شکل 1-70 ) .( توجه : بر طبق اندکس Score > 5 , Schonfeld برای تشخیص FES لازم است .) پاتوفیزیولوژی FES مبهم است اما شاید از طریق دو پروسه باشد :

اسلاید 17 :

از طریق آمبولی چربی و مواد موجود در مغز استخوان که می تواند باعث انسداد مکانیکی مویرگها در ارگانهای انتهایی شود
وجود این مواد باعث تحریک در شروع پاسخهای التهابی سیستمیک گردد.

با انجام TEE در زمان عمل آرتروپلاستی کامل هیپ ، آمبولیزاسیون قطعاتی از مغز استخوان در قلب راست در زمان قرار دادن سیمان(cement)اثبات شد ( شکل 2-70 ) در بعضی بیماران آمبولی می تواند باعث ناهنجاری در حرکات دیواره ای قلب ، افزایش فشار شریان ریوی ، کاهش عملکرد بطن راست و در یک مورد ایست قلبی و مرگ گردد. حین آرتروپلاستی کامل هیپ ( THA ) اکثر موارد حوادث آمبولیک خوش خیم اند اما درمواردی ممکن است به سمت FES پیشرفت کنند. چربی آمبولی شده که در بستر عروقی ریه و دیگر ارگانهای انتهایی به دام می افتد به اسید چرب آزاد متابولیزه میشود که ماده اخیر می تواند شروع کننده پاسخهای التهابی سیستمیک باشد . سپس سلولهای التهابی باعث آزادسازی سیتوکینها شده و به عنوان مثال در ریه ها ایجاد آسیب اندوتلیوم نموده ، ARDS ایجاد میشود

اسلاید 18 :

درمان FES حمایتی است : احیاء زود هنگام و Stable نمودن بیمار و به حداقل رساندن پاسخهای استرسی به هیپوکسمی ، هیپوتانسیون و خونرسانی کاهش یافته به ارگانهای انتهایی . مانیتورینگ لازم برای بیماران در معرض خطر FES پالس اکسی متری است وباید قبل از رخ دادن نارسایی تنفسی ، intubation و شروع تهویه مکانیکی انجام شود . هرچند 10% بیماران FES نیازمند تهویه مکانیکی میشوند ، اکثر آنان در عرض 7-3 روز بی علامت میشوند . در مورد تأثیر کورتیکواستروئید در بیماران FES علیرغم تأکید بسیاری از محققان در اثرات سودمند آن ، مخالفان زیادی هم دارد که در مورد اثربخشی آن اعتقادی ندارند و هنوز در این زمینه نیازمند تحقیقات بیشتری هستیم .

اسلاید 19 :

بررسی وضعیتها و مشکلاتی که منجر به جراحیهای ارتوپدی میشوند
استئوآرتریتO.A ) : حدود 22% جمعیت USA ( 46 میلیون نفر ) آرتریت مفصلی دارند و 8% (17 میلیون نفر) دچار محدودیت حرکتی بدلیل OA هستند . OA شایعترین فرم آرتریت است و باعث درگیری غضروف مفصلی و التهاب مفصل میشود . در اکثر بیماران ، OA یک بیماری وابسته به سن همراه با شواهد رادیوگرافیک در 90% خانمها و 85% آقایان که بصورت فقدان غضروف مفصلی پس از 65 سالگی می باشد .
تظاهرات بالینی : درد ، کریپتاسیون مفصل ، کاهش تحرک آن و دفورمیتی . معاینه بالینی دستها ممکن است تورم و حالت Spurring را در مفاصل DIP ( Heberden 's Nodes ) و PIP ( Bouchard 's Nodes ) نشان دهد.

اسلاید 20 :

هرچند OA تظاهرات سیستمیک ندارد اما متخصص بیهوشی بایستی نسبت به جراحیهای ارتوپدی گذشته ( مثل تعویض مفصل ) و وجود مفاصل دردناک با محدودیت حرکتی آگاهی داشته باشد . این اطلاعات از لحاظ دادن پوزیشن جراحی مناسب و انتخاب تکنیک بیهوشی مناسب مهم است . بلوک آگزیلاری برای جراحی ساعد در بیمار با آرتریت مفصل شانه همان طرف انتخاب مناسبی نیست هرچند که محل عمل جراحی کاملاً بیدرد میشود اما بیمار بدلیل حرکات شانه حین انجام بلوک آگزیلاری درد شدیدی را تجربه میکند لذا شاید بلوک اینتراسکالن (بدلیل عدم نیاز به پوزیشن گرفتن مفصل شانه حین انجام بلوک) انتخاب مناسبی باشد .