بخشی از پاورپوینت
اسلاید 2 :
اصول تشخیص نویسی مبتنی بر نیازهای کدگذاری ICD
اسلاید 3 :
مطالبی که در طی این کارگاه آموزشی ارائه خواهد شد:
آشنایی با کتاب کدگذاری بیماری ها ویرایش 10
آنالیز چند وضعیتی و تک وضعیتی و تشخیص نهایی
نحوه تشخیص نویسی نئوپلاسم ها
نحوه تشخیص نویسی وضعیت های ناشی از علت های خارجی شامل:
نحوه تشخیص نویسی سوختگی ها
نحوه تشخیص نویسی شکستگی ها
نحوه تشخیص نویسی مسمومیت ها
نحوه تشخیص نویسی عوارض جانبی داروها
نحوه تشخیص نویسی پیامدها (sequelae)
نحوه تشخیص نویسی عوارض بدنبال اقدامات جراحی درمانی (misadventure)
نحوه تشخیص نویسی علائم ، نشانه ها ویافته های غیر طبیعی وحالت های احتمالی
نحوه تشخیص نویسی حالت های متعدد (multiple condition)
انتخاب مجدد تشخیص نهایی
اسلاید 4 :
داده های مبتنی بر شواهد
طی مصاحبه ای با یکی از پزشکان اتند طب اورژانس در مورد مستندسازی پزشکی اشاره نمودند:
ضعف در مستندسازی داریم
بسیاری از فرضیات مطرح می شود ولی نوشته نمی شود ولی بر اساس آن تصمیم گیری می شود.
وقتی پرونده پزشکی را می خوانید به سیر تفکرات فرد (مستندساز) واقف نمی شوید.
و.
اسلاید 5 :
مشکلات معمول در پرونده نویسی
تشخیص نهایی و نوع عمل جراحی در پرونده ها ثبت نمی گردد و یا توسط منشی بخش ها در برگه پذیرش ثبت می شود.
یا در صورت ثبت تشخیص نهایی نوشته شده منطبق بر نیازهای ICD جهت کدگذاری پرونده نمی باشد.
اسلاید 6 :
آگاهی از اهمیت مستندسازی
و آگاهی از اصول مستندسازی (از جمله تشخیص نویسی)
و کنترل و نظارت بر مستندسازی در ثبت های پزشکی از اهمیت ویژه ای برخوردار است.
اسلاید 7 :
هدف از تشخیص نویسی صحیح
مدارک پزشکی بیماران سرمایه غنی ازعلم پزشکی و ابزار اولیه در زمینه ارزیابی و برنامه ریزی آتی برای مراقبتهای بهداشتی و درمانی است.
فلسفه اصلی از ثبت دقیق جزئیات بیماری فراهم ساختن امکان مراقبت بهتر از بیمار است.
در وهله بعدی فراهم نمودن اطلاعات برای انجام تحقیقات پزشکی و ارزیابی ها در حوزه پزشکی است.
اسلاید 8 :
برای دستیابی به اهداف ذکرشده
لازم است پزشکان معالج بیماران تشخیص های پزشکی و اقدامات جراحی و درمانی را در پایان یک دوره مراقبت بر اساس نیازهای کتاب ICD-10 در پرونده پزشکی ثبت نمایند.
متخصیص کدگذاری پزشکی هم با استفاده از کتاب ICD-10 تشخیص ها و اقدامات جراحی و درمانی ثبت شده توسط پزشکان را کدگذاری می کنند.
این کدها (کدهای بیماری و اقدامات پزشکی) ابزاری برای دستیابی به اطلاعات برای انجام تحقیقات و ارزیابی های پزشکی هستند.
اسلاید 10 :
WHO Family of International Classification
اسلاید 11 :
آشنایی با کتاب ICD-10
International Classification of Diseases and Related Health Problems
کتاب طبقه بندی بین المللی بیماریها ، تمام بیماریها و حالات مرضی ممکن را در 21 فصل طبقه بندی می کند و در واقع ابزار تسهیلاتی برای تبادل بین المللی داده ها است . کتاب توسط WHO منتشر و هر ده سال یکبار ویرایش می گردد.
کتاب در بخش مدیریت اطلاعات سلامت (مدارک پزشکی) بیمارستان ها موجود و کدگذاران با استخراج کدها بر اساس شرح تشخیص گزارش شده ( توسط پزشکان ) مبادرت به کدگذاری و طبقه بندی بیماریها می نمایند.
کدهای گزارش شده بر اساس تشخیص ( ICD) یا اقدام و جراحی های انجام شده بایستی انعکاسی از مستندات در پرونده پزشکی باشد.
اسلاید 12 :
Final Diagnosis
1- حالت اصلی: main condition
دلیل اصلی مراجعه، نیازبه مراقبت و رسیدگی به بیمار می باشد.
حالتی که بیشترین مسئولیت را برای تیم پزشکی دارد.
شدیدتر از بقیه وضعیت ها می باشد.
منابع بهداشتی درمانی بیشتری را به خود اختصاص می دهد
2- سایر حالات: other condition
حالت هایی که همزمان در طی مراقبت فعلی بیمار(هنگام پذیرش) در بیماروجود داشته (comorbidity) یا بعد از پذیرش بیماردر وی ایجاد شده است (complication) که هر دوحالت موجب افزایش مدت اقامت واختصاص قسمتی از منابع و توجهات پزشکی به خود می شوند.
توجه: حالت های که مریض در گیر آن است ولی در مراقبت کنونی مورد توجه قرار نگرفته است نیاز به ثبت ندارد.
اسلاید 13 :
آنالیز چند وضعیتی و تک وضعیتی
1- حالتی که پزشک معالج علاوه بر حالت اصلی، سایر حالات مربوط به بیماری را درپایان دوره مراقبت ثبت نماید آنالیز چند وضعیتی گویند.
Final diagnosis(mc+oc)
2- حالتی که پزشک معالج درپایان دوره مراقبت تنها حالت اصلی را ثبت نماید آنالیزتک وضعیتی گویند.
Final diagnosis(mc)
اسلاید 14 :
مثال: چند وضعیتی
1- Fracture neck of femur dueto fall from ladder in
m.c
the house ,Asthma Specialist:Orthopecist
o.c
2-Admitted for surgery of right inguinal hernia,
m.c
diabetes mellitus, disruption of operative wound.
o.c(comorbidity) o.c(complication)
3- epilepsy and otomycosis. Specialist:otologist
o.c m.c
اسلاید 15 :
مثال: تک وضعیتی
1- gestational edema
2- anterior wall myocardium infarction.
3- acute bronchitis dueto haemophilus influenzae.
اسلاید 16 :
مثال هایی از تشخیص های ناقص و کامل
edema
gestational edema
myocardium infarction
anterior wall myocardium infarction.
bronchitis
acute bronchitis dueto haemophilus influenzae
اسلاید 17 :
توجه
اختصارات باید از بخشهای حیاتی تر پرونده بیمار نظیر تشخیصهای نهائی ، اقدامات ، علل خارجی حوادث ، علل فوت حذف شوند.
اسلاید 18 :
2- نحوه تشخیص نویسی نئوپلاسمها
ثبت موارد زیردریک عبارت نئوپلاسمی لازم است:
1.- morphology
2.- behavior
3. -anatomical site
4.- functional activity
اسلاید 19 :
مثال
1- Adenocarcinoma of head of pancreas
موضع رفتار(اولیه) و مرفولوژی
2- Transitional cell carcinoma of trigone of bladder
موضع رفتار(اولیه) و مرفولوژی
3- Carcinoma of sigmoid colon with small metastatic
موضع اولیه مرفولوژی
noduls on liver
موضع ثانویه
4- Adenocarcinoma of ovary with hyperstrogenous
فعالیت عملکردی موضع رفتارومرفولوژی
function.
اسلاید 20 :
مثال
1- Adenocarcinoma ischium. C79.5 ,C80
2- Carcinoma of ribs. C79.5 ,C80
3- Osteosarcoma of atlas . C41.2
