بخشی از پاورپوینت
اسلاید 2 :
کلیات سازمان بیمه سلامت ایران
اسلاید 3 :
تاریخچه
توسعه نظام بیمه سلامت کشور همانا یکی از مهمترین فرامین مورد تأکید در سیاستهای کلی مقام معظم رهبری، قانون برنامه پنجم توسعه و یکی از اهداف اصلی سازمان بیمه سلامت ایران میباشد. با تشکیل این سازمان، یکی از بزرگترین اصلاحات نظام رفاه اجتماعی کشور به عهده آن نهاده شده و زمینه تحقق اهداف بلندی چون عدالت محوری، ارتقاء سطح کیفیت در ارائه خدمات سلامت، کاهش پرداخت از جیب بیمهشدگان، رفع همپوشانی بیمهای و بسط و گسترش برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در سراسر کشور فراهم گردید. ازاینرو بر اساس ابلاغ اساسنامه تشکیل سازمان در تاریخ 22/5/91 و بر اساس ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه، با تجمیع سازمانهای بیمهگر کشور، سازمان بیمه سلامت ایران در تاریخ اول مهرماه سال 91 تشکیل شد تا بهاینترتیب خدمات پایه سلامت بهطور یکسان بهتمامی مردم در قالب یک سازمان ارائه شود.
به این ترتیب همه جمعیت 75 میلیونی کشور از یک بیمه پایهای درمان برخوردار میشوند و دیگر فردی فاقد پوشش بیمه درمان در کشور نخواهد بود. بر همین اساس از اول مهرماه 1391 سازمان بیمه سلامت ایران رسماً فعالیت خود را آغاز کرد و مأموریت یافت انجام اقدامات لازم را بهمنظور تمرکز کلیه امور بیمه سلامت در سازمان از طریق تجمیع سریع بخشهای بیمههای درمانی کلیه صندوقهای موضوع ماده 5 قانون مدیریت خدمات کشوری و ماده 5 قانون محاسبات عمومی کشور با رعایت مفاد ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه اساسنامه سازمان به انجام رساند تا بهاینترتیب اهداف عالیه مدنظر قانونگذار ازجمله تجمیع منابع مالی سلامت، رفع همپوشانی بیمههای درمانی، برقراری عدالت اجتماعی در بخش سلامت، تأمین پوشش کامل بیمه سلامت، یکسانسازی سیاستها و روشهای اجرایی حوزه بیمه سلامت، تشکیل امور مراکز طرف قرارداد، تشکیل پرونده سلامت، فعالسازی نظام ارجاع و پزشک خانواده و کاهش سهم مردم از هزینههای درمان به 30% محقق شود.
اسلاید 4 :
لذا ضرورت دارد با عنایت ویژه به نکات ذیل بهعنوان مهمترین اصول راهبردی و خطمشی سازمان، زمینه وصول به اهداف متعالی تبیین شده را فراهم نماییم:
1- تکریم کارکنان بهعنوان سرمایههای سازمان و توجه ویژه به جایگاه کارشناسی
2- تعامل و همکاری با کلیه ذینفعان و شرکای سازمان بهویژه دانشگاههای علوم پزشکی و تأمینکنندگان خدمات سلامت در راستای بهبود استانداردها و روابط فیمابین با رویکرد ارتقاء مستمر فرایندهای ارائه خدمات به بیمهشدگان و ایجاد همسویی در اجرای یکی از بزرگترین اصلاحات نظام رفاه اجتماعی کشور که متضمن دسترسی عادلانه به خدمات سلامت و از اهداف دولت خدمتگزار میباشد .
3- مدیریت و راهبری مقتدرانه برنامه ملی پزشک خانواده و نظام ارجاع در چارچوب نظام بیمه سلامت کشور، سیاستها و برنامههای ابلاغی ستاد کشوری و لزوم پیشگیری از هرگونه اختلال درروند برنامه .
4- بهبود نظام اقتصادی بیمه سلامت با شناسایی و تأمین منابع جدید، تجمیع منابع حوزه سلامت در سازمان و ایجاد بسترهای لازم برای وصول بهموقع درآمد و رسیدن به نقطه تراز منابع و مصارف برای انجام مقتدرانه و به هنگام مأموریتهای سازمان با اجرای مفاد ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه در جهت کاهش سهم مردم از هزینههای سلامت و افزایش رضایتمندی مردم عزیز کشور
اسلاید 5 :
5- استقرار نظام خرید راهبردی، اصلاح و بهبود فرایندهای سازمان بیمه سلامت با مشارکت کلیه ذینفعان، افزایش رضایتمندی مردم و ارتباط منطقی بین تأمینکنندگان خدمات و بیمهشدگان .
6- ارتقاء و بهبود کیفی و کمی خدمات سازمان بهطوریکه بیمهشدگان کلیه صندوقهای ادغامی با افزایش کیفیت خدمات نسبت به قبل مواجه شوند و جای نگرانی در این خصوص وجود نداشته باشد .
7- ساماندهی و بهبود ساختار سازمان و کارگزاریها در راستای اجرای مأموریتهای جدید و کاهش تصدیگری .
8- طراحی مدلهای مؤثر در بهبود فرایند نظام ارائه خدمات سلامت به جامعه در هر سه سطح بیمه پایه و مکمل، با توجه به تعدد روشهای فعلی .
9- اهتمام جدی در بهرهمندی از سامانه پرونده الکترونیک سلامت بر اساس قانون برنامه پنجم توسعه در سازمان
10- قصد قربت و استعانت از الطاف بیکران الهی در جهت صیانت از این تصمیم و اقدام بزرگ دولت با همفکری همه اندیشمندان، سیاستگذاران و برنامه ریزان کشور و بهتبع آن ارتقاء شاخصهای رفاه اجتماعی در سالهای آتی. لذا با توجه به این امر سازمان بیمه سلامت ایران بهعنوان یکی از مهمترین مصوبات دولت خدمتگزار در راستای اجرای بند (ز) ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه به ارائه خدمات درمانی یکسان به بیمهشدگان در سراسر کشور میپردازد..
اسلاید 6 :
اهداف تشکیل
اسلاید 7 :
توسعه کمی و کیفی خدمات بیمه سلامت
دستیابی به پوشش فراگیر خدمات سلامت
دستیابی به پوشش عادلانه خدمات سلامت
کاهش سهم مردم (پرداخت از جیب یا (o.o.p)
رفع هم پوشانی بیمه ای
بسط و گسترش برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع
اسلاید 8 :
خط مشی سازمان
اسلاید 9 :
سازمان بیمه سلامت ایران برای دستیابی به حداکثر میزان رضایتمندی بیمهشدگان، بر اساس محورهای سهگانه دسترسی عادلانه، سلامت محوری و حفاظت مالی، اهداف راهبردی ذیل را در نظر گرفته است:لذا این سازمان متعهد است از استاندارد بینالمللی ISO 9001:2015 و قوانين و مقررات جاري در فرآیندها و عمليات سازمان، بهعنوان ابزار و الگوي نظام مديريت كيفيت استفاده نمايد و همواره كليه فعاليت هاي خويش را با اين استاندارد منطبق سازد. از کلیه همکارانم انتظار دارم ضمن پایبندی به مفاد این خط مشی و اجرای سیاست¬ها، سازمان را در دستیابی به اهداف فوق یاری نمایند.
اسلاید 10 :
منشور اخلاقی کارکنان سازمان بیمه سلامت ایران
این منشور به منظور اشاعه و اعتلای فرهنگ اسلامی و ارزش های انسانی و سازمانی تدوین گردیده و ما کارکنان سازمان بیمه سلامت ایران به عنوان خدمتگزاران مردم شریف تمام تلاش و همت خود را برای رعایت اصول و مفاد منشور زیر به کار خواهیم بست.
وقت شناسی، نظم و انضباط در امور، پوشش مناسب وآراستگی ظاهری در محیط کار که از دستورات اکید دین مبین اسلام است را سرلوحه خود قرار خواهیم داد.
سعی خواهیم نمود با ایجاد فضای همدلی بین همکاران، محیطی پرنشاط برای انجام امور مردم فراهم نماییم. دانش خود را در زمینه فعالیتهای سازمان به روز نگه داشته و آنها را با توانمندی و ابتکار خود در انجام فعالیت ها به کار می گیریم.
اسلاید 11 :
رعایت ادب، خوشرویی و آمادگی برای ارائه اطلاعات و توضیحات کافی و موثر به مردم و بیمه شدگان را از وظایف اصلی خود می دانیم.
روحیه انتقاد پذیری داشته و انتقادهای سازنده دیگران را به عنوان فرصتی برای اصلاح و بهبود خود و فعالیتهایمان می دانیم.
ارائه خدمات باکیفیت و موثر به بیمه شده و تامین کنندگان خدمت بر پایه عدالت و انصاف وبدون تبعیض(قومی،جنسیتی،خویشاوندی و.) را وظیفه خود می دانیم
از مظاهر فساد اداری نظیر توصیه، سفارش، تبعیض و. پرهیز نموده و سعی جدی در سالم سازی محیط اداری خواهیم نمود.با نشان دادن علاقمندی و عشق به خدمت و تلاش مستمر و پویا در جلب رضایت مندی کلیه ذینفان اقدام خواهیم نمود.
اسلاید 12 :
اطلاع رسانی مناسب و روزآمد به بیمه شدگان و تامین کنندگان خدمت در مورد قوانین و مقررات و ضوابط کاری را سرلوحه وظایف خود قرارخواهیم داد
در راستای استیفای حقوق تامین کنندگان خدمت اعم از عدالت در همکاری، رسیدگی به هنگام و دقیق اسناد و پرداخت به موقع مطالبات آنان گام بر می داریم.
رازداری عدم افشاء اسناد و اطلاعات محرمانه اعم از مستندات سازمانی و محتویات پرونده های پزشکی بیمه شدگان از وظایف قطعی و مسلم ماست و تمام مساعی خود را در حفظ اسرار مردم و سازمان معمول خواهیم نمود
با بهره گیری از نقطه نظرات مفید و سازنده بیمه شدگان و سایر ذینفعان در بهبود و اصلاح فرآیندها در راستای ارتقای سازمان تلاش می نمائیم
سعی می نماییم تا فرهنگ مشتری مداری و تکریم ارباب رجوع به یک ارزش حاکم در سازمان تبدیل شود .همیشه و در همه حال رضایت خدای متعال را مدنظر قرار داده و بر آنچه که خداوند امر یا از آن نهی می کند، توجه کامل داشته و او را ناظر بر اعمال و کردار خویش می دانیم.
اسلاید 13 :
سیاست های کلی بیمه سلامت
اسلاید 14 :
۱ ـ ارائه خدمات آموزشی، پژوهشی، بهداشتی، درمانی و توانبخشی سلامت مبتنی بر اصول و ارزشهای انسانی- اسلامی و نهادینه سازی آن در جامعه.
۱-۱- ارتقاء نظام انتخاب، ارزشیابی و تعلیم و تربیت اساتید و دانشجویان و مدیران و تحول در محیطهای علمی و دانشگاهی متناسب با ارزشهای اسلامی، اخلاق پزشکی و آداب حرفهای
۲-۱- آگاهسازی مردم از حقوق و مسؤولیتهای اجتماعی خود و استفاده از ظرفیت محیطهای ارائه مراقبتهای سلامت برای رشد معنویت و اخلاق اسلامی در جامعه.
۲- تحقق رویکرد سلامت همه جانبه و انسان سالم در همه قوانین، سیاستهای اجرایی و مقررات با رعایت:
۱-۲- اولویت پیشگیری بر درمان
۲-۲- روزآمد نمودن برنامههای بهداشتی و درمانی.
۳-۲- کاهش مخاطرات و آلودگیهای تهدید کننده سلامت مبتنی بر شواهد معتبر علمی.
اسلاید 15 :
۴-۲- تهیه پیوست سلامت برای طرحهای کلان توسعهای
۵-۲- ارتقاء شاخصهای سلامت برای دستیابی به جایگاه اول در منطقه آسیای جنوب غربی.
۶-۲- اصلاح و تکمیل نظامهای پایش، نظارت و ارزیابی برای صیانت قانونمند از حقوق مردم و بیماران و اجرای صحیح
سیاستهای کلی
۳- ارتقاء سلامت روانی جامعه با ترویج سبک زندگی اسلامی - ایرانی، تحکیم بنیان خانواده، رفع موانع تنش آفرین در زندگی فردی و اجتماعی، ترویج آموزشهای اخلاقی و معنوی و ارتقاء شاخصهای سلامت روانی.
۴ - ایجاد و تقویت زیرساختهای مورد نیاز برای تولید فرآوردهها و مواد اولیه دارویی، واکسن، محصولات زیستی و ملزومات و تجهیزات پزشکی دارای کیفیت و استاندارد بینالمللی.
اسلاید 16 :
۵ - ساماندهی تقاضا و ممانعت از تقاضای القائی و اجازه تجویز صرفاً بر اساس نظام سطحبندی و راهنماهای بالینی، طرح ژنریک و نظام دارویی ملی کشور و سیاستگذاری و نظارت کارآمد بر تولید، مصرف و واردات دارو، واکسن، محصولات زیستی و تجهیزات پزشکی با هدف حمایت از تولید داخلی و توسعه صادرات.
۶- تأمین امنیت غذایی و بهرهمندی عادلانه آحاد مردم از سبد غذایی سالم، مطلوب و کافی، آب و هوای پاک، امکانات ورزشی همگانی و فرآوردههای بهداشتی ایمن همراه با رعایت استانداردهای ملی و معیارهای منطقهای و جهانی.
۷- تفکیک وظایف تولیت، تأمین مالی و تدارک خدمات در حوزه سلامت با هدف پاسخگویی، تحقق عدالت و ارائه خدمات درمانی مطلوب به مردم به شرح ذیل:
۱-۷- تولیت نظام سلامت شامل سیاستگذاریهای اجرایی، برنامه ریزیهای راهبردی، ارزشیابی و نظارت توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی.
۲-۷- مدیریت منابع سلامت از طریق نظام بیمه با محوریت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و همکاری سایر مراکز و نهادها.
اسلاید 17 :
۳-۷- تدارک خدمات توسط ارائه کنندگان خدمت در بخشهای دولتی، عمومی و خصوصی.
۴-۷- هماهنگی و ساماندهی امور فوق مطابق ساز و کاری است که قانون تعیین خواهد کرد.
۸- افزایش و بهبود کیفیت و ایمنی خدمات و مراقبتهای جامع و یکپارچه سلامت با محوریت عدالت و تأکید بر پاسخگویی، اطلاع رسانی شفاف، اثربخشی، کارآیی و بهرهوری در قالب شبکه بهداشتی و درمانی منطبق برنظام سطح بندی و ارجاع از طریق:
۱-۸- ترویج تصمیمگیری و اقدام مبتنی بر یافتههای متقن و علمی در مراقبتهای سلامت، آموزش و خدمات با تدوین استانداردها و راهنماها، ارزیابی فناوریهای سلامت، استقرار نظام سطحبندی با اولویت خدمات ارتقاء سلامت و پیشگیری و ادغام آنها در نظام آموزش علوم پزشکی.
اسلاید 18 :
۲ -۸ - افزایش کیفیت و ایمنی خدمات و مراقبتهای سلامت با استقرار و ترویج نظام حاکمیت بالینی و تعیین استانداردها.
۳-۸- تدوین برنامه جامع مراقبتی، حمایتی برای جانبازان و جامعه معلولان کشور با هدف ارتقاء سلامت و توانمندسازی آنان.
۹- توسعه کمی و کیفی بیمههای بهداشتی و درمانی با هدف:
۱-۹- همگانی ساختن بیمه پایه درمان.
۲-۹- پوشش کامل نیازهای پایه درمان توسط بیمهها برای آحاد جامعه و کاهش سهم مردم از هزینه های درمان تا آنجا که بیمار جز رنج بیماری، دغدغه و رنج دیگری نداشته باشد.
۳-۹- ارائه خدمات فراتر از بیمه پایه توسط بیمه تکمیلی در چارچوب دستورالعملهای قانونی و شفاف به گونهای که کیفیت ارائه خدمات پایه درمانی همواره از مطلوبیت لازم برخوردار باشد.
اسلاید 19 :
۴-۹- تعیین بسته خدمات جامع بهداشتی و درمانی در سطح بیمههای پایه و تکمیلی توسط وزارت بهداشت و درمان و خرید آنها توسط نظام بیمهای و نظارت مؤثر تولیت بر اجرای دقیق بستهها با حذف اقدامات زاید و هزینههای غیرضروری در چرخه معاینه، تشخیص بیماری تا درمان.
۵-۹- تقویت بازار رقابتی برای ارائه خدمات بیمه درمانی.
۶-۹- تدوین تعرفه خدمات و مراقبتهای سلامت مبتنی بر شواهد و بر اساس ارزش افزوده با حق فنی واقعی یکسان برای بخش دولتی و غیردولتی.
۷-۹- اصلاح نظام پرداخت مبتنی بر کیفیت عملکرد، افزایش کارآیی، ایجاد درآمد عادلانه و ترغیب انگیزههای مثبت ارائه کنندگان خدمات و توجه خاص به فعالیتهای ارتقاء سلامت و پیشگیری در مناطق محروم.
اسلاید 20 :
۱۰- تأمین منابع مالی پایدار در بخش سلامت با تأکید بر:
۱-۱۰- شفاف سازی قانونمند درآمدها، هزینهها و فعالیتها.
۲-۱۰- افزایش سهم سلامت، متناسب با ارتقاء کیفیت در ارائه خدمات بهداشتی و درمانی، از تولید ناخالص داخلی و بودجه عمومی دولت به نحوی که بالاتر از میانگین کشورهای منطقه باشد و اهداف سند چشمانداز تحقق یابد.
۳-۱۰- وضع عوارض بر محصولات و مواد و خدمات زیانآور سلامت.
۴-۱۰- پرداخت یارانه به بخش سلامت و هدفمندسازی یارانههای بهداشت و درمان با هدف تأمین عدالت و ارتقاء سلامت بویژه در مناطق غیربرخوردار و کمک اختصاصی به اقشار نیازمند و دهکهای پایین درآمدی.
۱۱- افزایش آگاهی، مسؤولیت پذیری، توانمندی و مشارکت ساختارمند و فعالانه فرد، خانواده و جامعه در تأمین، حفظ و ارتقاء سلامت با استفاده از ظرفیت نهادها و سازمانهای فرهنگی، آموزشی و رسانهای کشور تحت نظارت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی.
