بخشی از پاورپوینت
اسلاید 1 :
ارائه خدمات سلامت: آيا انتخاب و سازماندهي خدمات سلامت مناسب است؟
اسلاید 2 :
نارسايي هاي سازماني
هدف اصلي يك نظام سلامت: ارتقاي سلامت افراد
اصلي ترين كاركرد يك نظام سلامت: ارايه خدمات سلامت.
ساير كاركردها در ارايه خدمت مشاركت مي كنند و لذا به ميزان كمتري اهميت مي يابند.
پس وقتي كه مداخلات اثربخش و قابل خريد در دسترس جمعيتي كه بايد از آن بهره مند گردند قرار نگيرد نارسايي هاي عمده اي در نظام سلامت وجود خواهد داشت.
اسلاید 3 :
علل نارسايي در ارائه خدمات توسط نظام سلامت
نبود مهارتهاي كافي در ارايه كنندگان
نبود دارو و تجهيزات
محدوديتهاي مربوط به قيمت: ناشي از نارسايي در تامين مالي عادلانه مراقبت سلامت است.
اما غالبا مهمترين دليل
سازماندهي نامناسب و نامطلوب نظام سلامت(dysfunctional organization) است.
به عبارتي حتي زماني كه منابع مورد نياز موجودند و تامين مالي كافي و داراي توزيع عادلانه است، نارسايي سازماني ممكن است ناشي از چيدمان(arrangements) اشتباه در ميان نقش آفرينان مختلف دخيل در ارائه خدمات باشد.
اين مسئله منجر به انگيزه هاي غير همسو و انتخابهاي اشتباه در موارد زير مي شود:
اينها عواقب نارسايي در آموزش
و سرمايه گذاري و خريد است.
اسلاید 4 :
چه خدماتي؟
به چه كساني؟
سهميه بندي خدمات وقتي امكان تامين نياز همه وجود ندارد.
مطالب امروز
نحوه انتخاب خدمات براي ارائه و به عبارتي نحوه تعيين اولويت ها براي خدمات
نحوه سازماندهي ارائه خدمات و سازوكارهاي دخيل در اولويت بندي
نحوه اطمينان يافتن وجود انگيزش هاي صحيح در ارايه كنندگان
عوامل سازماني كمك كننده به اطمينان از اينكه خدمات صحيح در زمان صحيح به افراد مناسب مي رسند
اسلاید 5 :
مثالي از يك ارائه خدمت معمول(براي نشان دادن پيچيدگي سازماني)
خانه بهداشت در روستا
درمانگاه سرپايي به فاصله يك ساعت
نشانگر نارسايي در اولويت بندي و سازماندهي هم در سرمايه گذاري اوليه و آموزش و به دنبال آن در ارايه يا عدم ارايه خدمات است.
اسلاید 6 :
افراد در مركز توجه خدمات سلامت
تعريف: ارائه خدمت جايي است كه افراد، به عنوان ارايه كننده و مصرف كننده مداخلات با يكديگر برخورد و مواجهه مستقيم پيدا مي كنند.
مصرف كننده
ارايه كننده
مشاركت كننده
شهروند
معمولا افراد بيش از 2 نقش ايفا مي كند.
كانون توجه
مداخلات باليني: بيمار
بهداشت عمومي و غير فردي: جمعيت
افراد مشتريان نظام سلامت هستند چون طوري رفتار مي كنند كه بر سلامتشان تاثير مي گذارد. مثلا با انتخاب هايي كه درباره جستجو و استفاده از مراقبت سلامت انجام مي دهند.
گاهي نقش مشتري، بيمار و ارايه كننده تماما در يك لحظه و در يك فرد جمع مي شود.
اسلاید 8 :
اغلب انتخاب هايي كه افراد مي كنند(به خصوص در مورد جستجوي مراقبت) تحت تاثير پاسخدهي نظام قرار مي گيرد.
در واقع استفاده از خدمات صرفا وابسته به ديدگاه مشتري نسبت به نياز يا احتمال فايده بردن از يك خدمت نيست.
بلكه اصول كلي ارتباط اخلاقي بين بيمار-ارايه كننده مشابه است: رضايت، محرمانه بودن، حق انتخاب، صداقت و وفاداري.
نقش مشاركت كنندگان در تامين مالي نظام:
حتي افراد فقير به ازاي خدمات زمان ناخوشي پرداخت مي كنند.
يا در نظام هاي عادلانه تر از طريق ماليات ها يا بيمه هاي سلامت
پس مشاركت كننده ممكن است بيمار يا مصرف كننده باشد يا نباشد.
اسلاید 9 :
نقش توليت نظام
افراد به عنوان شهروند و به خصوص به عنوان افرادي كه شغل آنها رسما نمايندگي شهروندان و حفاظت از منافع آنهاست در توليت نظام مشاركت مي كنند.
همانطور كه هر 4 كاركرد(توليد كالاها و خدمات، توليت، تامين مالي و رفتارهاي مراقبت سلامت) براي دستيابي به عملكرد بهتر بايد انجام شوند،
افراد نيز بايد تمام اين نقشها را ايفا كنند تا فوايد بالقوه به همه بيماران و جمعيتهاي در كانون خدمات برسد.
به هر حال همه در هر زماني از تولد تا مرگ ممكن است نقش بيمار را به عهده بگيرند.
به علاوه تفاوتهاي سني و تفاوتهاي جمعيتي در الگوهاي بيماريها بين كشورها مهم است.
تمركز انتخابهاي نظام سلامت باید بر عللي باشد كه بيشترين سهم از بار بيماري را دارند يا باعث ميزان قابل توجهي از سلامت از دست رفته مي شوند.
اسلاید 10 :
حتي اگر چند بيماري خاص هم انتخاب شوند بايد مشخص شود مداخلات اختصاصي كدامند و آنچه بايد انجام شود چيست؟
تعداد مداخلات موجود بسيار بيشتر از تعداد بيماريهاست.
يك مداخله يا تركيبي از چندين مداخله
اثر بخش بودن يك مداخله خاص براي بيش از يك بيماري يا علت چون بر يك عامل خطر مشترك اثر مي گذارد.(به خصوص در تستهاي تشخيصي)
بنابراين تاكيد بر يك مداخله يا سرمايه گذاري در دروندادهاي مورد نياز براي ارايه آن لزوما تمركز تلاشها را بر يك بيماري خاص نشان نمي دهد.
تعيين اولويتها شامل تصميم گيري در مورد استفاده هايي كه از يك مداخله خاص بايد شود نيز هست.
اسلاید 11 :
البته طراحي و اجراي خدمات بايد به گونه اي باشد كه در عين حال كه
امكان نوآوري و تطابق با مداخلات جديد سلامت را فراهم مي كنند
همزمان به نيازهاي افراد در سنين مختلف با در آمدها، عادات و خطرات گوناگون سلامت پاسخ دهند.
نكته: هيچ نظام سلامتي ، حتي در كشورهاي غني، نمي تواند تمام اين نيازها را برآورده سازد. پس بايد انتخابهاي آگاهانه اي در مورد اولويت بندي خدمات انجام شود. وگرنه خدماتي كه واقعا ارايه مي شود ارتباطي با معيار هاي معقول ندارد.
اسلاید 12 :
انتخاب مداخلات: دستيابي به بيشترين حد سلامت با استفاده از منابع موجود
1- توازن مناسب بين فعاليتهاي بهداشت عمومي و فعاليتهاي باليني
مداخلات باليني با هدف تك تك افراد: معمولا مورد تقاضا است.
مداخلات بهداشت عمومي با هدف كل جمعيت: ممكن است هيچ تقاضايي در مورد آن وجود نداشته باشد.
2- هزينه اثر بخشي
تاكيد بيشتر بر مداخلات با بيشترين حفظ ارزش پول
تاكيد كمتر بر مداخلاتي با سهم كمتر در ارتقاي بهداشت عمومي به ازاي هزينه صرف شده براي آن(هر چقدر هم كه ممكن است براي تك تك افراد مفيد باشد)
مبناي DALE بر همين اساس است.
اگر سطح سلامت به عنوان نگراني اصلي مطرح است با جابجايي منابع از مداخلات غير هزينه اثربخش به مداخلات هزينه اثر بخش مي توان كارايي تخصيصي(Allocative Efficiency) نظام سلامت را بهبود بخشيد.
فوايد اين كار بسيار قابل توجه است چون برخي مداخلات فعلي در مقابل هزينه بسيار زياد، سالهاي زندگي اضافه تر كمتري را مي دهند.
مثال آمريكا
اسلاید 13 :
لذا بررسي هزينه اثر بخشي مداخلات و استفاده از آنها براي تعيين اولويتها پيشرفتي مربوط به چند دهه اخير است: ابتدا براي برنامه هاي كنترل بيماريهاي خاص در كشورهاي در حال توسعه و گسترش آن از سال 1993
اسلاید 16 :
در حالت ايده آل خدمات داراي اين خصوصيات ارزان هم هستند و لذا قابل ارايه به جمعيت عظيمي بوده در عين حال كه كل هزينه صرف شده در حد معتدلي خواهد ماند.
نكته: تضميني وجود ندارد كه هزينه پايين به ازاي زندگي حفظ شده يا سال زندگي سالم به معني هزينه پايين به ازاي هر نفر باشد. برخي مداخلات هزينه اثر بخش ممكن است بسيار گران باشند.
براي مثال در مورد مالاريا دو مداخله با هزينه اثر بخشي يكسان از نظر هزينه هاي مربوط به بكارگيري در كشورهاي كم درآمد آفريقايي بسيار متفاوتند: پروفيلاكسي با كلروكين و دو دوره سم پاشي ساليانه
بر عكس نيز ممكن است: مداخلاتي با هزينه خيلي كم يا به قصد فايده رساندن به تعداد زيادي افراد اما غير هزينه اثر بخش
براي مثال تجويز آنتي بيوتيك در درمان بيماريهاي ويروسي
اسلاید 17 :
حتي در كشورهاي غني بايد مطمئن شويم كه برونداد يا خروجي اصلي خدمات سلامت بر مداخلات اثر بخش و قابل خريد(affordable) در حيطه باليني متمركز است.
در كشورهاي كم درآمد كه مداخلات ممكن و هزينه آنها بسيار فراتر از منابع موجود است چنين رفتار هاي مضري فقط بيماران را از درمان حياتي مورد نيازشان محروم مي كند.
پس تحليل هزينه اثر بخشي براي تعيين خدماتي كه بيشترين فايده سلامت را با استفاده از منابع موجود مي دهند ضروري است.
اما اين كار بايد براي مداخلات منفرد هم بكار گرفته شود و نه فقط به صورت وسيع براي بيماريها يا علل آنها
پس تعداد بسيار زيادي از مداخلات بايد ارزشيابي شوند. اين كار هزينه و زمان زيادي مي خواهد كه در كشورهاي در حال توسعه عامل بازدارنده است.
به علاوه انجام چنين تحليلي در حال حاضر نمي تواند اشتباهات تخصيصي منابع فعلي را تعيين كند چون توزيع فعلي سرمايه ها وفعاليتهاي ارايه شده را مد نظر قرار نمي دهد و بر ارزيابي فناوريهاي جديد متمركز مي شود.
اسلاید 18 :
هزينه مداخلات از يك كشور، شرايط خاص و نحوه مداخلات تا ديگري بسيار متفاوت باشد.
يك تعميم ناپخته منجر به اشتباهات وخيم در برنامه ريزي، پياده سازي و اجراي مداخلاتي مي شود كه مي توانست اثر بخش باشد.
وقتي تركيبي از چند مداخله مي تواند عليه يك بيماري خاص مناسب باشد، گوناگوني هزينه ها و نتايج مداخلات بيشتر است.
براي مثال مالاريا
دركشوري با بار بالاي بيماري با صرف هزينه كم، درمان موردي و پروفيلاكسي در زنان باردار بسيار هزينه اثر بخش و قابل خريد است.
با ايجاد منابع بيشتر، تورهاي آغشته به حشره كش اضافه كه از موارد بيشتري از بيماري پيشگيري مي كند اما هزينه به ازاي هر واحد سلامت بدست آمده بيشتر است.
حال با يك تخمين منفرد كه از بررسي تمام انتخابهاي مقدور براي كنترل مالاريا بدست آمده ممكن است اين نتيجه گيري اشتباه شود كه كنترل مالاريا قابل خريد و پرداخت نيست.
به هرحال هزينه-اثر بخش ترين تركيب خدمات وابسته به منابع موجود است.
البته سطح مناسب صرف هزينه در كنترل مالاريا وابسته به اين است كه كشور، بادر نظر گرفتن مشكلات و اولويتهاي ديگر سلامت، چقدر توان پرداخت دارد.
اسلاید 19 :
استفاده نامناسب و ناصحيح از تحليل هزينه اثربخشي منجر به تخمين كمتر از حد هزينه واقعي مي شود.
مثلا تخمين ها مبتني بر هزينه ها و اثربخشي يك مداخله باشند ولي در عمل چندين مداخله استفاده شود.
بعلاوه در حين پياده سازي و اجرا يك برنامه مداخله اي خاص، عوامل زير مي توانند هزينه اثربخشي را تغيير دهند.
موجود بودن
تركيب و كيفيت دروندادها(كاركنان آموزش ديده، دارو، تجهيزات و مواد مصرفي)
قيمتهاي محلي به خصوص هزينه هاي كاري، ظرفيت پياده سازي و اجرا، ساختارها و انگيزشهاي سازماني زمينه ساز، چارچوب سازماني حمايت كننده)
اسلاید 20 :
نتيجه گيري
حتي بر مبناي معيار منفرد هزينه اثربخشي، تحليل توان بالقوه يك نظام سلامت براي دستيابي به سلامت بيشتر نسبت به هزينه صرف شده بايد با توجه به ظرفيتها، فعاليتها و پيامد هاي موجود شروع شده و گامهايي در جهت اضافه كردن، تعديل يا حذف خدمات برداشت.
