بخشی از پاورپوینت
اسلاید 1 :
اخذ شرح حال، مصاحبه و ارزیابی مراجعه کننده(3)سوالات تشخیصی
اسلاید 2 :
پس از آن که سوالات غربالگری انجام شد و مشخص شد که مشکلی وجود دارد، قدم بعدی پیگیری سوالات به قصد رسیدن به تشخیص های احتمالی است. این کار مشکل خواهد بود اگر این دو شرط حاصل نشود :
چیره شدن بر سختی صحبت درباره این موضوع
یادگیری علمی و درست ماهیت اختلالات جنسی
رسیدن به تشخیص در اختلالات جنسی در بسیاری از موارد با اخذ یک شرح حال مناسب امکان پذیر است. پزشکان در مقایسه با سایر تخصص ها بیشتر از معاینه فیزیکی و یا آزمایش های پاراکلینیک استفاده می کنند.
اسلاید 3 :
ارزیابی های لازم در مواجهه با یک اختلال عملکرد جنسی :
1- الگوی اختلال عملکرد
دوره زمانی مشکل (محدود یا در همه عمر) (Duration)
شرایط ایجاد مشکل (همه موقعیت ها و یا شرایط خاص) (Circumstances)
توصیف بیشتر مشکل (Description of difficulty)
چرخه پاسخ جنسی بیمار (برحسب جنسیت بیمار) (+ توجه به درد حین نزدیکی در زنان)
چرخه پاسخ جنسی شریک جنسی بیمار (برحسب جنسیت او)
نحوه برخورد فرد و شریک جنسی او با مشکل (Reactions)
انگیزه فرد و شریک جنسی برای درمان (به ویژه وقتی این مشکل شکایت اصلی نیست.)
اسلاید 4 :
دوره زمانی مشکل (محدود یا در همه عمر) (Duration):
توجیه این تقسیم بندی علل احتمالی متفاوت برای هرکدام از این دو دسته است. در موارد اکتسابی باید به دنبال توضیحی برای تغییر بوجود آمده بود.
شرایط ایجاد مشکل (همه موقعیت ها و یا شرایط خاص) (Circumstances)
وقتی مشکل تنها در شرایط خاصی بروز می کند، اغلب یک منشاء روانی اجتماعی مطرح می شود و برعکس وجود مشکل در همه موقعیت ها باید ما را به یک اختلال در عملکرد سیستم ها مشکوک نماید.
این موضوع را می توان اول با یک سوال باز شروع کرد و بعد به موقعیت های خاص پرداخت. طبق قاعده به تاخیر انداختن سوالات حساس مثلاً اگر مشکل در نعوظ وجود دارد می توان از سوال در مورد نعوظ صبحگاهی شروع کرد و بعد حین رابطه با شریک جنسی و آخر از همه در مورد شرایطی همچون خودارضایی.
اسلاید 5 :
توصیف دقیقتر مشکل (Description) :
ملاحظات اخلاقی اغلب اجازه نمی دهند که متخصصین حوزه سلامت (حتی پزشکان) بتوانند برای ارزیابی دقیقتر اختلال عملکرد از مشاهدات بالینی و معاینه استفاده نمایند. از طرفی وابستگی شدید به اطلاعات دریافتی از میان کلمات گاه می تواند ما را به اشتباه بیاندازد.
می توان برای فهم بهتر مشکل از روش هایی استفاده کرد. مثلا در مثال قبلی که بیمار در نعوظ مشکل پیدا کرده است می توان پرسید که نسبت به پیش از بروز این مشکل، نعوظ صبحگاهی شما در یک مقیاس صفر تا ده (یا به شکل درصد) چه وضعیتی دارد اگر عدد صفر عدم نعوظ کامل تصور شود و ده نعوظ کامل و عدد هفت حداقل نعوظ لازم برای امکان برقراری نزدیکی؟ (حتی می توان از نمودارهای خیلی ساده استفاده کرد.) / به هنگام رابطه با همسر چطور؟
اسلاید 6 :
چرخه پاسخ جنسی بیمار :
در ذهن داشته باشیم که اختلالات الزاماً محدود به یکی از مراحل چرخه پاسخ نیستند. لذا در بیماری که مشکل در نعوظ دارد، حتماً باید تمایل جنسی (با عباراتی همچون میل جنسی، علاقه به رابطه جنسی و .) و ارگاسم هم مورد پرس و جو قرار گیرند.
ارگاسم در مردان تنها محدود به فرآیند انزال (آنچه شهودی است.) نمی شود و بلکه شدت (Intensity) و ماهیت لذت جنسی درک شده نیز مهم است. این دو جنبه گاه به شکل منفرد دچار مشکل هستند. با توجه به این موضوع و البته تنوع درک زنان از ارگاسم بهتر است در هر دو جنس از فرد بخواهیم وضعیت فعلی خود را با قبل از بوجود آمدن مشکل مقایسه کند.
اسلاید 7 :
چرخه پاسخ جنسی شریک جنسی بیمار :
شریک جنسی فرد، گاه می تواند به نوعی در ایجاد مشکل نقش داشته باشد؛ ولی تقریبا همیشه با نتایج یک اختلال عملکرد در بیمار مواجه است.
بهتر است اطلاعات لازم در این مورد از خود شریک جنسی گرفته شود، ولی چون در بسیاری از موارد فرد دارای مشکل به تنهایی به مشاور مراجعه نموده است (حداقل در مراجعات اول)، چاره ای نیست مگر آنکه این داده ها از خود او گرفته شود؛ حتی اگر از درستی و دقت آن اطمینان نداشته باشیم. مثلاً در مورد مثال قبلی (بیمار دچار اختلال در نعوظ) باید در مورد میزان تمایل همسر به برقراری رابطه جنسی، پاسخ او به تحریک جنسی (ترشحات واژن)، رسیدن به ارگاسم و وجود درد احتمالی در جریان رابطه سوال شود.
اسلاید 8 :
نحوه برخورد فرد و شریک جنسی او با مشکل (Reactions) :
اختلالات جنسی همانطور که کاپلان نیز اشاره کرده است به واقع ”روان تنی یا سایکوسوماتیک ” هستند.
در مشکلات جنسی، سرزنش کردن خود و احساس گناه فرآیند شایعی است.
در مثال بیمار با مشکل نعوظ وقتی در مورد احساس او و همسرش در مورد این مشکل سوال شود ممکن است با این پاسخ ها مواجه شویم:
وحشتناک است. احساس می کنم که دیگر مرد نیستم.
همسر من معتقد است که نباید خیلی نگران باشم و این موضوع از نظر او خیلی مهم نیست. (گاهی هم برعکس)
در مشکلاتی همچون واژینیسم نیز چون توانایی در نزدیکی جنسی مختل می شود، گاه زن همین تجربه بی کفایتی جنسیتی (زن بودن) را مطرح می کند.
اسلاید 9 :
انگیزه فرد و شریک جنسی برای درمان یا حل مشکل
اگرچه اختلالات جنسی بسیار شایع هستند؛ ولی الزاماً همه افراد به دنبال راه حل و یا تغییر شرایط نیستند.
گاه افراد اصلاً تمایلی به تغییر ندارند و گاه قادر به کنار آمدن با هزینه های این کار به ویژه ”خجالت“ صحبت کردن در مورد این موضوع حتی با یک متخصص در حوزه سلامت نیستند.
درمانگر می تواند با توضیح دادن در مورد گام های بعدی (مثلا ارزیابی های بیشتر بالینی و آزمایشگاهی احتمالی، مصاحبه با همسر و .) به بیمار برای تصمیم گیری کمک کند.
اسلاید 10 :
ارزیابی های لازم در مواجهه با یک اختلال عملکرد جنسی :
1- الگوی اختلال عملکرد
دوره زمانی مشکل (محدود یا در همه عمر) (Duration)
شرایط ایجاد مشکل (همه موقعیت ها و یا شرایط خاص) (Circumstances)
توصیف بیشتر مشکل (Description of difficulty)
چرخه پاسخ جنسی بیمار (برحسب جنسیت بیمار) (+ توجه به درد حین نزدیکی در زنان)
چرخه پاسخ جنسی شریک جنسی بیمار (برحسب جنسیت او)
نحوه برخورد فرد و شریک جنسی او با مشکل (Reactions)
انگیزه فرد و شریک جنسی برای درمان ( به ویژه وقتی این مشکل شکایت اصلی نیست.)
حال که این مرحله طی شده است، باید تصمیم بگیریم که آیا نیاز به ارجاع بیمار به متخصص مربوطه احساس می شود و یا امکان کمک به او و لذا لزوم ارزیابی بیشتر وجود دارد. در این تصمیم گیری عوامل مهمی همچون توانایی ما، دسترسی بیمار به خدمات مورد نظر و اراده او برای مراجعه و مطرح کردن این موضوع با شخصی دیگر باید مد نظر قرار گیرد.
اسلاید 11 :
2- تجارب و رفتار جنسی (Sexual practices) و رابطه عاطفی
خودارضایی/ foreplay / نزدیکی واژینال و یا آنال/ رابطه جنسی دهانی و . (اهمیت این رفتارها بعد از مواجهه با اپیدمی ایدز اهمیت مضاعفی پیدا کرد.)
صحبت در این خصوص به خودی خود مشکل است. برخورد درمانگر و یا مشاور باید بتواند مراجعه کننده را قانع کند که عملکرد جنسی، یکی از ابعاد سلامت بوده و صحبت در مورد آن با متخصص مربوطه کاملاً قابل توجیه است. توضیح کافی در مورد سوالات، اهمیت و علت طرح آنها نیز به تسهیل این فرآیند کمک می کند.
اسلاید 12 :
سوالات می توانند از جنبه های عاطفی و احساسی رابطه فرد با شریک جنسی شروع شوند و به تدریج به جنبه های جنسی بپردازند. مثلاً :
نحوه نشان دادن عشق و یا علاقه به همسر/ استفاده از اتاق و تخت مشترک/ نحوه پوشش در حضور یکدیگر/ ../ سیگنال های جنسی و افتراق آنها با صرفاً ابراز محبت/ رفتارهایی مثل در آغوش گرفتن، لمس و . و محدودیت های موجود بین طرفین/ افکار فرد وقتی ممکن است رابطه ای جنسی اتفاق بیافتد و همچنین افکار فرد در آن لحظه در مورد مشکلاتی که آنها را به نزد مشاور کشانده است.
اسلاید 13 :
در نهایت وقتی بیمار احساس راحتی بیشتری داشت، می توان از او درخواست کرد تا در مورد آخرین تجربه خود صحبت کند (مثلا در یک مرد متاهل، آخرین تماس جنسی با همسرش). اگر به نظر می رسید که پاسخ به این سوال کلی، برای بیمار راحت نیست؛ بلافاصله به سوالات جزئی تر می پردازیم. مثلاً :
زمان و مکان رابطه
آنچه دقیقاً پیش از نزدیکی رخ داده است.
این رابطه تا چه حد برای شریک جنسی لذت بخش بوده است؟
آیا از یکدیگر توقع خاصی (رفتار و یا چگونگی و محل لمس و .) داشته اید؟ آیا این تقاضا (از طرف شما و یا همسر) بطور واضح مطرح شد؟
تا چه حد با اندام خود و همسرتان و واکنش های آن به تحریک جنسی آشنا هستید؟
تا چه حد با ترشحات بدن خود و همسرتان آشنا هستید و چه احساسی دارید؟
اسلاید 14 :
این سوالات اطلاعات زیر را برای ما فراهم می آورد :
نقصان آگاهی در مورد اجزاء بدن
طیف رفتار و فعالیت های جنسی فرد و شریک جنسی
نگرش نسبت به رفتار مختلف جنسی
میزان ارتباط و تعامل جنسی بین دو طرف
به هنگام یک تجربه جنسی در ذهن فرد چه می گذرد؟
در نهایت می توان به سوالاتی اختصاصی در مورد نزدیکی واژینال پرداخت از جمله:
نحوه تصمیم گیری در مورد این کار/ موقعیت های نزدیکی (Positions)/ ارتباط و تعامل دو طرف در جریان نزدیکی/ موضوع ارگاسم/ آنچه بعد از انزال اتفاق می افتد.
اسلاید 15 :
این سوالات مشکلات بلافصل روانی اجتماعی منجر به اختلال عملکرد جنسی را نشان می دهند.
عوامل بلافصل روانی اجتماعی در اختلال عملکرد جنسی
بی توجهی جنسی (گاه همراه با ناآگاهی)
ترس از شکست در رابطه
نیاز شدید به خشنود ساختن شریک جنسی
ناتوانی در گفتگو در مورد خواسته های جنسی
مشکل در تعامل و ارتباط مناسب
اسلاید 16 :
3- سابقه ای از مراحل رشد و تکامل شخصیتی و جنسی
اگرچه پژوهش ها نشان داده است که در بسیاری از موارد برای درک مشکلات حاضر لازم است تا به سوابق دورتر پرداخت؛ ولی این قضاوت بالینی مشاور و یا درمانگر و تخصص او است که لزوم این کار و محدوده آن را تعیین می کند. اما در هر صورت باید بتوان دلائل سوالات خود را برای فرد توجیه کرد.
خصوصیات شخصیتی، تربیتی و ارتباطی افراد، پشت درهای اتاق خواب متوقف نمی شوند و در روابط جنسی افراد نیز خودنمایی می کنند.
اسلاید 17 :
تفحص در این خصوص می تواند به فهم عوامل زیر کمک کند :
عوامل غیرمستقیم روانی اجتماعی در اختلال عملکرد جنسی
تعارض ذهنی در خصوص لذت جنسی
نظام تربیتی بیش از حد محدود کننده
تعارض های جنسی مرتبط با رشد و تکامل فرد
عدم اعتماد
تجربه جنسی تروماتیک قبلی
اسلاید 18 :
نمونه موضوعات مهمی که می توانند برای مرور دوره های مختلف زندگی مورد سوال قرار گیرند:
دوران کودکی
ترکیب خانواده و نحوه تعامل عاطفی در خانواده فرد (از جمله اهمیت آغوش)/ هویت و نقش جنسی (احساس فرد در مورد جنسیت خویش، بازی ها و دوستان فرد و .) / نحوه آشنا شدن با موضوعات جنسی و رفتارهایی مثل نزدیکی / برخوردهایی که بزرگترها به دنبال کشف کنجکاوی های جنسی آنها داشته اند / احساسات و یا تجارب جنسی فرد در کودکی با سایر کودکان و یا بزرگسالان
در خصوص آزار جنسی در کودکی، زنان بیشتر از مردان پاسخگو هستند. زنان تاثیر این تجارب را در زندگی جنسی خود جدی تر می دانند و تقریباً همه، پیامدهای آن را منفی می دانند. (**)
اسلاید 19 :
دوران بلوغ و نوجوانی
تغییرات بدنی و سن شروع آن ها و میزان اطلاعات فرد و نحوه کسب آنها / احساس فرد در برابر این تغییرات در خود و در مقایسه با دیگر هم سن و سالان / تمایلات و جهت گیری جنسی / تجارب احساسی و جنسی (احتلام، تجربه ارگاسم، احساس فرد در مورد خودارضایی در آن زمان و حال حاضر، قاعدگی، تجربه جنسی با فرد دیگر و احساس او در مورد آن تجربه و .) در این دوران و افکار و احساسات و تجارب غیرمعمول / تجربه خشونت جنسی / بارداری و سقط/ STI
تغییرات بدنی سریع (و به لحاظ توالی نامتناسب ! ) و احساس غیرجذاب بودن، همزمان با فوران احساسات جنسی می تواند شخص را در خصوص عشق و علاقه و مسائل جنسی دچار سردرگمی کند. برداشت های این دوران گاه به راحتی فراموش نمی شود و بر روابط فرد در آینده تاثیر می گذارد.
تغییرات جسمی بسیار زودتر و یا دیرتر از سایر هم سن و سالان هردو می توانند اثرات منفی بر تجارب فرد داشته باشند.
اسلاید 20 :
مواردی همچون نگرانی نسبت به توانایی جنسی، احساس گناه، تغییر در تمایلات جنسی و چالش ذهنی با مسئله خودارضایی از مشکلات شایع این سنین هستند.
اولین نزدیکی جنسی به ویژه برای زنان یک واقعه کاملا خاص است و تاثیر آن بر فرد، به نگرش و اعتقادات قبلی او بستگی دارد. ( مفهوم virginity ، پاکی و نجابت، ارزش های اجتماعی و دینی و . )
به هرحال باید بپذیریم که حتی در جوامع سنتی نیز امروزه فعالیت جنسی و حتی اولین نزدیکی، در سنین به مراتب پایین تری اتفاق می افتد.
در یک مطالعه نشان داده شده است که در بیش از 50 درصد از پارافیلیاها، الگوی تحریک جنسی غیرعادی قبل از 18 سالگی وجود داشته است.
(Abel GG et al)
اختلالات هویت جنسی نیز در همین دوران نهادینه می شوند.
در مصاحبه نباید از عبارت ”تجاوز جنسی“ استفاده کرد؛ چرا که علاوه بر داشتن بار حقوقی، بسیاری از جنبه های خشونت جنسی با این عبارت پوشش داده نمی شوند.
