بخشی از پاورپوینت
اسلاید 1 :
بسماللّه الرحمن الرحيم
اسلاید 2 :
TCA Overdose
اسلاید 4 :
مقدمه
يكي از شايعترين داروهاي مصرفي در suicide را ضد افسردگيهاي سه حلقهاي به خود اختصاص ميدهند. در عين حال شايعترين علت مرگومير ناشي از مسموميت هاي دارويي در ايران و خارج مسموميت با TCA ميباشد. براساس يك آمار 95% علت فوت بيماران ناشي از مسموميت دارويي در England and Wales از سال 1993 تا 1997 مسموميت با TCA بوده است. علت اصلي خطر عوارض و مرگومير ناشي از مصرف TCA مربوط به اين مسئله است كه دوز درماني و توكسيك TCA ، محدود (Narrow) ميباشد و ضمناً بدنبال مسموميت با TCA بيمار دچار عوارض قلبي و عروقي ميگردد كه در صورت عدم درمان صحيح منجر به مرگ بيمار ميشود.
اسلاید 5 :
مقدمه
با اينكه طبق كتب مرجع روانپزشكي خط اول درمان افسردگي عمده مصرف داروهاي TCA ميباشد ولي بدليل همين خطراتي كه ذكر شد بسياري از توكسيكولوژيستها معتقدند در صورت امكان بايد از داروهاي ضد افسردگي جديد و بيخطرتر استفاده گردد. در هر صورت نبايد دارو به حد زياد در دسترس بيماران (بخصوص با سابقه suicide) قرار گيرد. نبايد داروخانهها بدون تجويز پزشك اين داروها را در دسترس افراد قرار دهند و در هر ويزيت توسط پزشك نبايد بيش از يك گرم قرصهاي آميتريپتيلين يا تريميپرامين در اختيار بيمار قرار گيرد. دوز درماني TCA 2-4mg/kg ميباشد. از 5-10mg/kg عوارض آنتيكولينرژيك دارو شروع ميشود و از 10-20 mg/kg عوارض قلبي و عروقي دارو آغاز ميگردد. مصرف TCA بيش از يك گرم بالقوه ميتواند كشنده باشد. مثلاً اگر كودكي با وزن 10 كيلوگرم دو عدد قرص ايميپرامين 50ميليگرم را مصرف نمايد احتمال ايجاد عوارض قلبي و عروقي در او متصور است.
اسلاید 6 :
انواع TCA
Amitriptyline
Amoxapine
Clomipramine
Desipramine
Dothiepin
Doxepin
Imipramine
Lofepramine
Maprotiline
Nortriptyline
Protriptyline
Trimipramine
اسلاید 7 :
مقدمه
انواع داروهاي TCA از نظر مسموميت علائم باليني تقريباً مشابهي از خود بروز ميدهند.
البته به هنگام تجويز انواع داروهاي TCA آن دسته از بيماران افسردهاي كه مشكل خواب دارند بهتر است از داروهاي خواب آوري مانند آميتريپتيلين ، تريميپرامين و دوكسپين استفاده كرد و كسانيكه خواب آنها زياد است براي آنها از ايميپرامين ، نورتريپتيلين ، پروتيريپتيلين ، كلومي پرامين و دزيپرامين استفاده كرد. در ميان داروهاي TCA ، دوكسپين خاصيت آنتيهيستامينيك خوبي دارد كه در بيماران افسردهاي كه دچار انواع آلرژي هستند يا سابقه بيماري اولسر پپتيك دارند ميتوان از اين دارو استفاده كرد.
لوفپرامين بيخطرترين داروي TCA است كه در ايران وجود ندارد.
ماپروتيلين يك ضد افسردگي چهارحلقهاي ميباشد كه احتمال ايجاد تشنج در مسموميت ناشي از آن بيشتر ميباشد.
اسلاید 8 :
ضدافسردگيهاي سه حلقهاي داراي سه حلقه آروماتيك و يك زنجيرة جانبي aminopropyl پيوند شده به هسته مركزي ميباشند.
اسلاید 9 :
فارماكولوژي و فارماكوكينيتيك
داروهاي TCA در دوزهاي درماني پس از مصرف به سرعت و به طور كامل جذب ميشود. حداكثر غلظت سرمي دارو 8-2 ساعت پس از مصرف يك دوز درماني ايجاد ميشود.
داروهاي TCA بازهاي ضعيف هستند و هرگونه تغييري در وضعيت اسيدو باز بدن سبب تغيير در نسبت جزء يونيزه به غيز يونيزه دارو ميشود. بعبارتي در صورتيكه بيمار دچار اسيدوز متابوليك باشد نسبت يونيزاسيون دارو افزايش يافته سبب نفوذ بيشتر دارو به سلولها و افزايش شدت مسموميت ميگردد.
در زمان مسموميت ممكناست تخليه معده درنتيجه جذب دارو بعلت خاصيت آنتيكولينرژيكي و نيز يونيزاسيون دارو در محيط اسيدي معده كند شود و قرصها تا ساعتهاي طولاني حتي تا 24 ساعت داخل معده باقي بمانند. لذا aggressive decontamination در درمان بيماري مهم است
اسلاید 10 :
فارماكولوژي و فارماكوكينيتيك
حجم توزيع (vd) اين داروها بالاست و در برخي بافتها غلظت دارو 100-10 برابر خون ميشود. بعلاوه اين داروها اتصال پروتئيني بالايي دارند. با توجه به ليپوفيليك بودن دارو ، بالا بودن حجم توزيع و اتصال پروتيئيني ، همودياليز در درمان بيماري نقشي ندارد. با توجه به توزيع دارو در بافتهاي بدن (مانند كبد ، كليه ، قلب و مغز ) براي درمان بيماري بايد در تجويز سرم دقت كرد چونكه خطر ادم ريه در اثر overload مايع وجود دارد. ضمناً اندازهگيري غلظت سرمي دارو نقشي در manage بيماري ندارد.
از آنجائيكه متابوليسم اين داروها در كبد قابل اشباع است نيمه عمر دارو در موارد مسموميت طولانيتر ميشود. ضمناً متابوليسم دارو به عواملي مانند سن و نژاد ارتباط دارد.
داروهاي TCA به شدت به 1acidglycoprotein (AAG) سرم باند ميشوند و هرگونه تغييري در غلظت AAG يا تغيير در PH سرم سبب افزايش شدت مسموميت ميگردد.
اسلاید 11 :
پاتوفيزيولوژي
براساس فرضيه آمين در افسردگي علت ايجاد افسردگي در افراد مربوط به تخليه ذخاير نوروترانسميترها (ميانجيهاي عصبي) مانند نوراپينفرين و دوپامين در وزيكولهاي انتهاي اعصاب پيش سيناپسي ميباشد. در واقع نقش اصلي داروهاي ضد افسردگي سه حلقهاي (TCA) در درمان افسردگي عمده مربوط به مهار بازجذب نوروترانسميترها (نوراپينفرين ، سروتونين و دوپامين ) است. در نتيجه غلظت اين مواد در سيناپسهاي عصبي افزايش مييابد.
در واقع مصرف داروهاي TCA سبب افزايش اقامت نوروترانسميترها در رسپتورهاي عصبي ميگردند.
اسلاید 12 :
پاتوفيزيولوژي
اما مهمترين اثر داروهاي TCA در مسموميت بر روي قلب است. اين داروها هم اثر مستقيم روي پتانسيل عمل (Action potential) سلولهاي قلبي و تونوس عروق دارند و هم به طور غير مستقيم از طريق اعصاب اوتونوم روي قلب موثر هستند.
داروهاي TCA از نظر الكتروفيزيولوژي مانند داروهاي آنتي آريتميك دسته I (مانند كينيدين يا پروكائين آميد) باعث مهار شدن كانالهاي سريع سديم (Fast Sodium Channels) قلب ميشوند و فاز صفر دپولاريزاسيون را در سيستم ديستال هيس-پوركنژ و ميوكارد بطني آهسته ميكنند.
بدين ترتيب روند دپولاريزه شدن بطن كند ميشود كه در ECG به صورت پهن شدن كمپلكس QRS (QRS Widening) نمايان ميشود. اين تغيير در ECG بايد به سرعت تشخيص مسموميت با ضد افسردگيهاي سه حلقهاي را مطرح كند.(hallmark در مسموميت با TCA)
اسلاید 13 :
منحني پتانسيل عمل فيبر پوركنژ طبيعي
اسلاید 14 :
Normal Purkinje’s fiber action potential. Phase 0 depolarization is due to activation of the fast sodium channel and during phase 2 by an inward current of calcium and sodium. Repolarization (phase 3) is due in part to an outward potassium current. In cells with intrinsic automaticity, spontaneous depolarization during phase 4 initiates phase 0 depolarization when the threshold voltage is reached.
اسلاید 15 :
پاتوفيزيولوژي
اين تأخير در هدايت (Conduction delay) ميتواند منجر به پيدايش آريتميهاي بطني شود. چنانچه آهسته شدن فاز صفر دپولاريزاسيون به صورت هماهنگ صورت نگيرد (تاخير هدايتي غير يكنواخت) موجب بلوك يك طرفه و چرخش هدايت الكتريكي (پديده ورود مجدد يا Reentry) ميشود كه اين چرخش مكانيسم اصلي تاكيكاردي بطني به حساب ميآيد. (ايجاد تاكيكاردي بطني در ايسكمي ميوكارد ناشي از همين مكانيسم هست)
آسيب فاز صفر دپولاريزاسيون ميتواند هيپوتانسيون حاصل از مسموميت با TCA را توجيه كند. آزاد شدن ذخاير كلسيم و بروز انقباض وابسته به ورود سديم به سلول در فاز صفر دپولاريزاسيون است كه در مسموميت با TCA مختل ميگردد. بنابراين كاهش ورود سديم باعث كم شدن قدرت انقباضي قلب و كاهش cardiac output ميگردد.
اسلاید 16 :
پاتوفيزيولوژي
كانالهاي سديم قلب به تغيير PH خون حساس هستند و افزايش PH داخل سلولي موجب كاهش تاخير فاز صفر دپولاريزاسيون حاصل از TCA ميشود. برعكس اسيدوز سميت اين داروها را افزايش ميدهد در حاليكه قليايي كردن خون بهنگام مسموميت با TCA اثر سودمندي برروي تاخير هدايت بطني ، هيپوتانسيون و آريتمي بطني دارد. همچنين افزايش غلظت سديم ، آثار داروهاي TCA را برروي فاز صفر دپولاريزاسيون تخفيف ميدهد. به همين دلايل در درمان مسموميت با TCA استفاده از بيكربناتسديم ارزش دارد.
اسلاید 17 :
پاتوفيزيولوژي
اثر ديگر داروهاي TCA برروي پتانسيل عمل (Action potential) سلولهاي قلبي عبارتست از آهسته كردن فاز سه رپولاريزاسيون و فاز چهار دپولاريزاسيون و مهار كانال كلسيم ميباشد. آهسته كردن فاز سه رپولاريزاسيون باعث فاصله QT (QT interval) طولاني ميشود كه زمينه را براي بروز فلوتر بطني مولتيفرم (Torsades de point) فراهم ميكند. البته از آنجا كه سرعت ضربان بطن در مسموميت با TCA تند است آريتمي Torsades de point در بيماران نادر است مگر آنكه بيمار مسموم دچار براديكاردي گردد.
آهسته شدن فاز چهار دپولاريزاسيون ميتواند خودكار بودن (اتوماتيسيته) بطن را مهار نمايد و ضربانات نابجاي بطني را سركوب كند و موجب براديكاردي گردد.
اسلاید 18 :
Classic Electrocardiographic abnormalities in TCA toxicity
Sinus tachycardia
Prolonged PR interval
Prolonged QT interval
Widened QRS complex > 0.1 s
Right-axis deviation (positive deflection of terminal QRS complex in lead aVR > 3 mm)
Right bundle branch block
اسلاید 19 :
Classic Electrocardiographic abnormalities in TCA toxicity
QRS Widening در مسموميت با TCA
اسلاید 20 :
Classic Electrocardiographic abnormalities in TCA toxicity
ECG بهبود يافته بيمار به دنبال درمان با بيكربنات سديم
