بخشی از پاورپوینت
--- پاورپوینت شامل تصاویر میباشد ----
اسلاید 1 :
عوامل تأثیر گذار در بروز خطا،حادثه یاواقعه ناگوار
عوامل مداخله گر
عواملي كه در وقوع يا نتيجه حادثهبه صورت غير مستقيم تاثير گذارند.
عوامل ریشه ای
عواملي كه باعث ايجاد حادثه مي شوند و برطرف كردن اين عوامل باعث جلوگيري وكاهش شانس ايجاد انواع مشابه حوادث در آينده مي شود .
اسلاید 2 :
عوامل تأثیر گذار
- اين عوامل، تاثير گذار بر عملکرد افرادی هستند كه وظيفه مراقبت بيماران را بعهده دارند كه باعث بروز دو دسته مشکل می شوند:
- .1مشكلات همراه با مراقبت درمان(CDP)
- Care Delivery Problems(وابسته به عرضه مستقيم خدمات)
- .2مشكلات همراه با سرويس هاي خدمات (SDP)
- Service DeliveyPnoblems
اسلاید 3 :
علل
- علل تقریبی (سطحی یا واضح)
Proximate (Superficial or obvious) causes
- علل ریشه ای (عللی که منجر به علل تقریبی می شود)
Root Cause(s)
اسلاید 4 :
علت ریشه ای چست ؟
- علت ریشه ای اساسی ترین عامل یا عوامل سببی است که در صورت اصلاح یا حذف آن ، از رخ دادن مجدد شرایط ، مانند خطا در انجام یک روش جلوگیری می شود.
اسلاید 5 :
- باید فهمید:
- چه چیزی اتفاق افتاده است؟
- چگونه اتفاق افتاده است؟
- چرا اتفاق افتاده است؟
علل سطحی
علل ریشه ای
- چه کنیم که دیگر اتفاق نیفتد؟
اسلاید 6 :
فرایند تحلیل ریشه ای خطا
(1شروع فرایند
(2جمع آوری و نگاشت اطلاعات و تعریف رویداد
(3شناسایی مسائل مرتبط با مراقبت یا خدمات
(4تحلیل حادثه- شناسایی عوامل دخیل و علل ریشه ای
(5شناسایی استراتژی های کاهش خطر و ارائه راه حل
(6استقراراستراتژیها و اجرای راه حل
(7ارزیابی اثربخشی اقدامات صورت گرفته
(8گزارش
اسلاید 7 :
شروع فرایند
- تشکیل تیم
3-4 نفر
üمستقل
بین رشته ای
ماهر و آموزش دیده
از افراد نزدیک به رویداد
قدرت تصمیم گیری
- تعریف رویداد
- اتفاق را بصورت ساده و شفاف مشخص کنید با کمک تکنیک هایی مانند بارش افکار
اسلاید 8 :
(1شروع فرایند
(2جمع آوری و نگاشت اطلاعات
(3شناسایی مسائل مرتبط با مراقبت یا خدمات
(4تحلیل حادثه- شناسایی عوامل دخیل و علل ریشه ای
(5ارائه راه حل
(6اجرای راه حل
(7گزارش
اسلاید 9 :
- 60 درصد وقت را می گیرد
- موضوع دقیق و از زوایای مختلف بررسی می شود
اسلاید 10 :
- جمع آوری اطلاعات:
ü افراد (مصاحبه): کارکنان بالینی و پشتیبانی- بیمار و خانواده و...
üمستندات
üتجهیزات و امکانات
üsite visit
