بخشی از مقاله
شناسايي و تجزيه و تحليل خطاهاي انساني به روش PHEA دريک واحد صنعتي
چکيده :
بررسي حوادث نشان ميدهد که وقوع بيش از ٩٠ درصد حوادث صنعتي به طور مستقيم يا غير مستقيم به عامل انساني مربوط است و خطاي انساني مهمترين علت بروز حوادث را به شمار مي آيد . همچنين وقوع حوادث بزرگي مثل فليکس بورو ( انگليس -١٩٧٦) ، تري مايل آيلند ( آمريکا -١٩٧٩) ، بوپال ( هندوستان -١٩٨٤) ، چرنوبيل ( روسيه – ١٩٨٦) و بسياري حوادث ديگر به علت خطاهاي انساني نشان دهنده اهميت و نقش انسان در بروز حوادث است .
در اين بررسي که در يک واحد صنعتي انجام شد ، پس از بررسي کليه وظايف شغلي افراد ، مصاحبه و مشاوره با سرپرستان و کارکنان واحد و همچنين بررسي حوادث گذشته رخ داده در واحد ، وظايف شغلي حساس و آسيب پذير نسبت به خطاهاي انساني نسبت به بروز خطاهاي انساني جهت انجام مطالعه انتخاب شدند. سپس هر کدام از اين وظايف شغلي با استفاده از روش تجزيه و تحليل وظايف شغلي سلسله مراتبي (H.T.A-Hierarchical Task Analysis) مورد آناليز قرار گرفته و نتيجه تجزيه و تحليل در قالب چارتهاي H.T.A ارائه شدند . در مرحله بعد انواع خطاهاي انساني ممکن در هريک از مراحل کاري فوق با استفاده از روش (PHEA)Predictive Human Error Analysis پيش بيني و شناسايي شده و انحراف هر کدام از وضعيت نرمال با استفاده از يک سري کلمات راهنما مشخص شد .
در اين مرحله علاوه بر تعيين نوع خطا ( خطاي عملکردي ، خطاي مربوط به بازديد ، خطاي رتريوال ، خطاي مربوط به تبادل اطلاعات ، خطاي مربوط به انتخاب بين گزينه هاي مختلف ) ، توصيف آن و تعيين پيامد ناشي از خطا بر روي سيستم ، راههاي ريکاوري احتمالي براي هرکدام از آنها مشخص شده و اطلاعات حاصل از آن در برگه هاي کار PHEA وارد شد.
تجزيه و تحليل برگه هاي کار PHEA نشان داد که تعداد کل خطاهاي انساني شناسايي شده در وظايف شغلي مورد بحث ١٥٦ خطا مي باشد که از اين تعداد ١٠٨ خطا از نوع عملکردي ، ١٢ خطا ازنوع بازديدي ، ٢٤ خطا از نوع رتريوال ، ٤ خطاي انتخابي و ٨ خطا مربوط به تبادل اطلاعات بودند . برخي از مهمترين اين خطاها عبارتند از عدم انجام وظيفه شغلي ، انجام وظيفه شغلي ديرتر از موعد مقرر ، انجام وظيفه شغلي به طور ناقص ، فراموشي در انجام وظايف بازديدي ، انجام وظايف شغلي بر خلاف ترتيب مقرر و ... که احتمال وقوع هر يک با توجه به حوادث مشابه اتفاق افتاده در واحد بالا بوده و به خصوص در شرايط اضطراري مي توانند بسيار حساس و بحراني باشند.
در نهايت به منظور پيشگيري و کاهش وقوع هرکدام از خطاهاي شناسايي شده و محدود کردن پيامدهاي ناشي از آنها اقدامات کنترلي مناسب در قالب تغييرات سخت افزاري در طراحي تجهيزات ، تغيير در اعمال کاري ، نوع آموزش ، بازنگري ، تدوين و به روز کردن دستورالعملهاي کاري و ... ارائه شد.
مقدمه :
مطالعات انجام شده در زمينه حوادث صنعتي نشان داده است که عامل انساني مهمترين و اصلي ترين نقش را در بروز حوادث دارد . به طوري که ٦٠ الي ٩٠ درصد حوادث در نتيجه مستقيم خطاها و اشتباهات انساني به وقوع مي پيوندند (١). در چند دهه اخير نيز بروز حوادث ناگوار و فاجعه آوري چون فليکس بورو (١٩٧٦- انگليس ) ، تري مايل آيلند ( ١٩٧٩- آمريکا) ، بوپال (
١٩٨٤- هند ) ، چرنوبيل ( ١٩٨٦- روسيه ) به علت خطاي انساني نشان داد که علي رغم پيشرفت هاي قابل توجه در زمينه به کارگيري تکنولوژي هاي پيشرفته و استفاده از اتوماسيون در صنايع و فرايندهاي صنعتي ، باز هم در برخي از وظايف شغلي نقش انسان آنقدر حساس و بحراني است که بروز يک اشتباه و خطاي انساني ساده در آن مثل فراموشي در بستن يا باز کردن به موقع يک شير فلکه ، مي تواند سبب بروز يک حادثه ناگوار و تاسف آور شود (٢).
از طرف ديگر بررسيها نشان داده است وقوع خطاهاي انساني در نتيجه ترکيبي از عوامل مختلف نظير عوامل شخصي ، عوامل مديريتي و سازماني ، پيچيدگي روش انجام کار ، شرايط محيطي ، طراحي تجهيزات و دستگاهها ، نحوه آموزش افراد ، نظارت ، وجود يا عدم وجود دستورالعملهاي کاري و ... رخ مي دهند و نمي توان تنها يک عامل را به عنوان عامل اصلي وقوع خطاهاي انساني و پيامدهاي ناشي از آن معرفي کرد(٣) . در پژوهش حاضر هدف شناسايي و تجزيه و تحليل خطاهاي انساني قابل پيش بيني و ارائه راهکارهاي کنترلي مناسب جهت پيشگيري و کاهش خطاها و محدود کردن پيامدهاي ناشي از آنها انجام ميباشد .
مواد و روش ها :
اين مطالعه از نوع توصيفي ، تحليلي بوده و انجام آن شامل مراحل زير است :
الف ) شناسايي وظايف شغلي حساس و بحراني :
در ابتدا کليه وظايف شغلي افراد مورد بررسي قرار گرفته و پس از مصاحبه و مشاوره با سرپرستان و کارکنان واحد و همچنين بررسي حوادث گذشته رخ داده در واحد ، وظايف شغلي حساس و بحراني نسبت به بروز خطاهاي انساني جهت انجام مطالعه انتخاب شدند.
ب ) تجزيه و تحليل وظايف شغلي (T.A-Task Analysis) :
منظور از تجزيه و تحليل وظايف شغلي مطالعه و آناليز کليه مراحل و فعاليتهايي است که جهت رسيدن به هدف اصلي يک فعاليت انجام مي شود (٤).
از تجزيه و تحليل وظايف شغلي مي توان براي دستيابي به اطلاعاتي مثل تقسيم کار بين انسان و ماشين ، نيازهاي آموزشي و شناسايي خطاهاي انساني استفاده کرد. به عبارت ديگر تجزيه و تحليل وظايف شغلي عبارتست از ارائه تصوير جزء به جزء فعاليتهاي اپراتور در يک سيستم و تجزيه و تحليل آنها به منظور اطمينان از عملکرد صحيح اپراتور در اجراي وظايفي که به عهده دارد(٥).
براي انجام T.A روشهاي مختلفي وجود دارد ، يکي از اين روشها که بيشتر براي شناسايي خطاهاي انساني مورد استفاده قرار مي گيرد ، روش تجزيه و تحليل وظايف شغلي به صورت سلسله مراتبي ((Hierarchical Task Analysis-H.T.A ) است که در آن کليه وظايف شغلي در يک فرايند سلسله مراتبي به مجموعه اي از زير وظايف تقسيم شده و در قالب چارت يا جدول H.T.A ارائه مي شوند (٥، ٦) .
در اين پژوهش کليه وظايف شغلي حساس و بحراني با روش H.T.A مورد تجزيه و تحليل گرفت و براي جمع آوري اطلاعات مورد نياز آن از تکنيک مشاهده ، مصاحبه و بررسي دستورالعمل ها و اسناد گذشته استفاده شد.
در نمودار شماره ١ يک نمونه از نتايج حاصل از تجزيه و تحليل وظايف شغلي (HTA) درمورد وظايف شغلي مورد بحث نشان داده شده است . همانطور که در اين نمودار مشاهده مي شود ، وظيفه شغلي راه اندازي کوره هاي خوراک راکتورها شامل ٥ مرحله اصلي است و هرکدام از اين مراحل نيز از مراحل جزئي تري تشکيل شده اند که در نهايت به هدف اصلي وظيفه شغلي که همان راه اندازي کوره است منجر مي شود.
ج) پيش بيني و تجزيه و تحليل خطاهاي انساني :
براي اين کار پس از تعيين وظايف شغلي حساس و آسيب پذير از نظر خطاهاي انساني ، به طريق مصاحبه ، مشاوره و بررسي حوادث رخ داده در پالايشگاه ، با استفاده از روش (Predictive Human error Analysis)PHEA کليه خطاهاي انساني در هر يک از وظايف شغلي و به کمک يک سري کلمات راهنما ( چک ليست خطاها ) شناسايي و پيش بيني شده و پس از تعيين ماهيت خطاها و تاثير آنها بر روي سيستم ، راهکارهاي کنترلي مناسب جهت پيشگيري و کاهش خطاها و يا محدود کردن پيامد هاي ناشي از آنها ارائه شد.
در جدول شماره ١ برگه کار PHEA در مورد شناسايي خطاهاي انساني در مورد وظيفه شغلي راه اندازي کوره هاي خوراک راکتورها( که نمودار HTA آن در شکل شماره ١ مشاهده مي شود ) نشان داده شده است که در اين جدول علاوه بر تعيين نوع خطا و توصيف آن ، پيامد ناشي از خطا و همچنين راهکارهاي کنترلي لازم جهت پيشگيري و کاهش وقوع هر يک از خطاهاي شناسايي شده نيز ارائه شده است . به علت زياد بودن تعداد برگه هاي کار PHEA فقط يکي از آنها در جدول شماره ١ مشاهده مي شود .
روش PHEA در سال ١٩٩٩ توسط استنتون و يانگ به منظور پيش بيني و تجزيه و تحليل خطاهاي انساني در وظايف شغلي ارائه شد در اين روش خطاهاي انساني براي هر يک از وظايف شغلي به کمکِ يک سري کلمات راهنما پيش بيني و در قالب جدولي به نام برگۀ کار PHEA ارائه و سپس براي هر يک از خطاهاي انساني پيش بيني شده ، راهکارهاي کنترلي لازم جهت پيشگيري از بروز خطاها ارائه مي شود(٧ ،٨ ،٦ ). کاربرد اين روش در صنايع شيميايي و فعاليتهاي تعميراتي بوده و مهمترين مزايايي حاصل از به کارگيري آن عبارتند از :
راحتي استفاده ، سيستماتيک بودن آن ، درجه اعتبار بالا ، مبتني بودن آن بر روش تجزيه و تحليل وظايف شغلي سلسله مراتبي (H.T.A)Hierarchical Task Analysis و پيش بيني خطاها و تعيين پيامدهاي ناشي از آنها ( ٦) .
در اين روش از عوامل شخصي و مديريتي و سازماني موثر در بروز خطاها صرف نظر شده و بيشتر نقص در دستورالعملهاي کاري ، نحوه آموزش ، نظارت و طراحي تجهيزات و تاثير آنها در بروز خطاها مورد بحث قرار مي گيرد.
بحث و نتيجه گيري :
تجزيه و تحليل برگه هاي کار PHEA در مورد کليه وظايف شغلي مورد بحث نشان داد که تعداد کل خطاهاي شناسايي شده ١٥٦ خطا مي باشد) که از اين تعداد ١٠٨ خطا از نوع عملکردي ، ١٢ خطا ازنوع بازديدي ، ٢٤ خطا از نوع رتريوال ، ٤ خطاي انتخابي و ٨ خطا مربوط به تبادل اطلاعات بودند همانطور که در جدول شماره ٣ مشاهده مي شود در مورد خطاهاي عملکردي مهمترين خطاهاي ممکن عبارتند از :
١- فراموشي در انجام وظيفه شغلي و يا انجام وظيفه شغلي به طور ناقص که نتيجه آنها عدم انجام وظيفه شغلي و يا انجام نيمه تمام وظيفه شغلي بوده و همين عامل سبب بروز حادثه مي شود به عنوان مثال اگر اپراتور در انجام وظيفه شغلي بستن شيرهاي
