بخشی از مقاله
شناسایی و تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی قابل پیش بینی در فرایند صدور پروانه کار یکی از شرکتهای پالایش نفت
چکیده :مطالعات انجام شده توسط(HSE (Health and Safety Executive نشان می دهد که یک سوم حوادث رخ داده در صنایع شیمیایی، پتروشیمی و پالایشگاهها مربوط به فعالیتهایی است که در هنگام تعمیرات صورت میگیرد و از آنجایی که جهت انجام هرگونه عملیات تعمیر و نگهداری نیاز به صدور پروانه کار می باشد ، یکی از مهمترین علل وقوع این حوادث بروز خطاهای انسانی در مراحل مختلف صدور پروانه کار است . از این رو پیش بینی و تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی در مراحل مختلف صدور پروانه کار جهت پیشگیری از پیامدهای ناگوار ناشی از آن از اهمیت قابل توجهی برخوردار است . در این مطالعه ابتدا وظایف شغلی فرایند صدور پروانه کار شرکت پالایش نفت مورد نظر با استفاده از روش تجزیه و تحلیل وظایف شغلی سلسله مراتبی (H.T.A-Hierarchical Task Analysis) مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت و مهمترین وظایف شغلی تحت عناوین بازدید از محل انجام کار و تکمیل قسمت ” شرایط مورد بازرسی ” در پروانه کار جهت حصول اطمینان از آماده و ایمن بودن آن ، نوشتن خطرات قابل پیش بینی در پروانه کار ، نظارت بر انجام آزمایش گازهای قابل اشتعال و سمی و ثبت نتایج آن در پروانه کار ، مشخص کردن تجهیزات حفاظت فردی و اقدامات احتیاطی مورد نیاز جهت انجام کار در پروانه کار و تحویل آن به مسئول اجرای کار به عنوان مهمترین وظایف شغلی شناسایی شدند .
برای پیش بینی و تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی در هر کدام از وظایف شغلی فوق از روش PHEA(Predictive Human Error Analysis) استفاده شد. مهمترین خطاهای انسانی پیش بینی شده در برگه های کار PHEA عبارتند از عدم بازرسی از محل انجام کار جهت حصول اطمینان از آماده و ایمن بودن آن برای انجام کار ، عدم شناسایی دقیق تجهیزات و قسمتهای مختلف واحد ، تاخیر در شروع کار پس از صدور پروانه کار ، عدم دقت در هنگام تست گازهای سمی و قابل اشتعال و اشتباه در ثبت نتایج آن در پروانه کار ، توصیه تجهیزات حفاظتی کمتر یا بیشتر از حدلازم و امضاﺀ پروانه کار بدون بازدید از محل انجام کار که پیامد هایی نظیر آتش سوزی ، آماده نبودن تجهیزات برای تعمیرات ، صدمه به تجهیزات و پرسنل تعمیراتی را به دنبال خواهد داشت . علی رغم عدم وجود سیستم ثبت و ضبط خطاهای انسانی و حوادث ناشی از آنها در پالایشگاه مورد بررسی به نظر می رسد برخی حوادث رخ داده در پالایشگاه ناشی از خطاهای شناسایی شده فوق بوده و همواره احتمال وقوع آنها وجود دارد . بنابر این لازم است علاوه بر بررسی علل به وجود آورنده این خطاها ، با استفاده از راهکارهای کنترلی مناسب در جهت پیشگیری ، کاهش و یا محدود کردن پیامدهای ناشی از آنها اقدامات لازم به عمل آید . برخی از مهمترین راهکارهای کنترلی پیشنهاد شده برای دستیابی به این هدف عبارتند از : تغییر در ساختار فرم پروانه کار ، برچسب گذاری واضح دستگاهها ، بازنگری و تدوین دستورالعملهای انجام صحیح کار ، آموزش ، نظارت ، وضع مقررات و ... .
کلمات کلیدی : پروانه کار ، تعمیرات ، تجزیه و تحلیل وظایف شغلی ، خطاهای انسانی ، PHEA
مقدمه :
مطالعات انجام شده در زمینه حوادث صنعتی نشان داده است که عامل انسانی مهمترین و اصلی ترین نقش را در بروز حوادث دارد . به طوری که ۰۶ الی ۰۹ درصد حوادث در نتیجه مستقیم خطاها و اشتباهات انسانی به وقوع می پیوندند ]۱.[ در چند دهه اخیر نیز بروز حوادث ناگوار و فاجعه آوری چون فلیکس بورو (۶۷۹۱‐ انگلیس) ، تری مایل آیلند ( ۹۷۹۱‐ آمریکا) ، بوپال ( ۴۸۹۱‐ هند ) ، چرنوبیل ( ۶۸۹۱‐ روسیه ) به علت خطای انسانی نشان داد که علی رغم پیشرفت های قابل توجه در زمینه به کارگیری تکنولوﮊی های پیشرفته و استفاده از اتوماسیون در صنایع و فرایندهای صنعتی ، باز هم در برخی از وظایف شغلی نقش انسان آنقدر حساس و بحرانی است که بروز یک اشتباه و خطای انسانی ساده در آن مثل فراموشی در بستن یا باز کردن به موقع یک شیر فلکه ، می تواند سبب بروز یک حادثه ناگوار و تاسف آور شود ]۲.[
از طرف دیگر بررسیها نشان داده است وقوع خطاهای انسانی در نتیجه ترکیبی از عوامل مختلف نظیر عوامل شخصی ، عوامل مدیریتی و سازمانی ، پیچیدگی روش انجام کار ، شرایط محیطی ، طراحی تجهیزات و دستگاهها ، نحوه آموزش افراد ، نظارت ، وجود یا عدم وجود دستورالعملهای کاری و ... رخ می دهندنمی و توان تنها یک عامل را به عنوان عامل اصلی وقوع خطاهای انسانی و پیامدهای ناشی از آن معرفی کرد]۳.[
یکی از فعالیتهای حساس و بحرانی و در عین حال مستعد نسبت به بروز خطاهای انسانی که طی مطالعات انجام شده توسط HSE1 حدود یک سوم علل وقوع حوادث صنعتی در صنایع شیمیایی ، پتروشیمی و پالایشگاهها را به خود اختصاص می دهد ، فعالیتهای تعمیر و نگهداری است و از آنجایی که جهت انجام هرگونه عملیات تعمیر و نگهداری نیاز به صدور پروانه کار می باشد ، یکی از مهمترین علل وقوع این حوادث بروز خطاهای انسانی در مراحل مختلف صدور پروانه کار بوده است ]۱.[
منظور از پروانه کار۲ یک مجوز کتبی است که جهت حصول اطمینان از وجود شرایط ایمن در انجام کارهایی که به طور بالقوه خطرناک هستند ( مثل ورود به فضاهای محصور۳ ، انجام کار های گرم۴ در مناطقی که احتمال انفجار و آتش سوزی وجود دارد و ...) مورد استفاده قرار می گیرد . صدور پروانه کار یکی از سیستم های حفاظتی بسیار مهم در پیشگیری از بروز حوادث به هنگام انجام کار های تعمیراتی و در عین حال یکی از وظایف شغلی حساس و مستعد نسبت به بروز خطاهای انسانی است]۱.[
پروانه کار قبل از شروع به کار صادر می گردد و در آن اطلاعاتی از قبیل نوع کار ، محل انجام کار ، مشخصات فنی و مهم در محل انجام کار ، پیش بینی خطرات ، اقدامات احتیاطی لازم در قبل و به هنگام انجام کار ، وسایل حفاظت فردی مورد نیاز در زمان انجام کار و همچنین نام و نشان افرادیکه مسئولیت انجام صحیح کار را به عهده دارند ، ذکر می گردد.
بنابر این چنانچه در هر یک از مراحل صدور پروانه کار نظیر ثبت موارد لازم جهت انجام کار و ذکر هشدارهای لازم در مورد خطرات احتمالی پیش بینی شده در پروانه کار خطایی رخ دهد ، حوادث ناگواری در پی خواهد داشت که می تواند علاوه بر پرسنل تعمیراتی ، کل سیستم را تحت تاثیر قرار دهد .
در پژوهش حاضر هدف شناسایی و تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی قابل پیش بینی در مراحل مختلف صدور پروانه کار یکی از شرکتهای پالایش نفت کشور و ارائه راهکارهای کنترلی مناسب جهت پیشگیری و کاهش خطاها و محدود کردن پیامدهای ناشی از آنها انجام میباشد .
روش بررسی :
این مطالعه از نوع توصیفی ، تحلیلی بوده و انجام آن شامل دو بخش زیر است :
الف ) تجزیه و تحلیل وظایف شغلی۱(: (T.A
منظور از تجزیه و تحلیل وظایف شغلی مطالعه و آنالیز کلیه مراحل و فعالیتهایی است که جهت رسیدن به هدف اصلی یک فعالیت انجام می شود ]۴ .[ به عبارت دیگر تجزیه و تحلیل وظایف شغلی عبارتست از ارائه تصویر جزﺀ به جزﺀ فعالیتهای اپراتور در یک سیستم و تجزیه و تحلیل آنها به منظور اطمینان از عملکرد صحیح اپراتور در اجرای وظایفی که به عهده دارد]۵ .[
برای انجام T.A روشهای مختلفی وجود دارد ، یکی از این روشها که بیشتر برای شناسایی خطاهای انسانی مورد استفاده قرار می گیرد ، روش تجزیه و تحلیل وظایف شغلی به صورت سلسله مراتبی۲ (H.T.A) است که در آن کلیه وظایف شغلی در یک فرایند سلسله مراتبی به مجموعه ای از زیر وظایف۳ تقسیم شده و در قالب چارت یا جدول H.T.A ارائه می شوند]۵، ۶ .[
در این پژوهش کلیه وظایف شغلی مربوط به فرایند صدور پروانه کار یک شرکت پالایش نفت با روش H.T.A مورد تجزیه تحلیل گرفت و برای جمع آوری اطلاعات مورد نیاز آن از تکنیک مشاهده ، مصاحبه و بررسی دستورالعمل ها و اسناد گذشته استفاده شد.
ب) پیش بینی و تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی :
برای این کار پس از تعیین وظایف شغلی حساس و آسیب پذیر از نظر خطاهای انسانی ، به طریق مصاحبه ، مشاوره و بررسی حوادث رخ داده در پالایشگاه ، با استفاده از روش PHEA4 کلیه خطاهای انسانی در هر یک از وظایف شغلی و به کمک یک سری کلمات راهنما ( چک لیست خطاها ) شناسایی و پیش بینی شده و پس از تعیین ماهیت خطاها و تاثیر آنها بر روی سیستم ، راهکارهای کنترلی مناسب جهت پیشگیری و کاهش خطاها و یا محدود کردن پیامد های ناشی از آنها ارائه شد.
روش PHEA در سال ۹۹۹۱ توسط استنتون و یانگ۵ به منظور پیش بینی و تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی در وظایف شغلی ارائه شد در این روش خطاهای انسانی برای هر یک از وظایف شغلی به کمکِیک سری کلمات راهنما پیش بینی و در قالب جدولی به نام برگه کار PHEA ارائه و سپس برای هر یک از خطاهای انسانی پیش بینی شده ، راهکارهای کنترلی لازم جهت پیشگیری از بروز خطاها ارائه می شود] ۷ ،۸ ،۹ . [
در این روش از عوامل شخصی و مدیریتی و سازمانی موثر در بروز خطاها صرف نظر شده و بیشتر نقص در دستورالعملهای کاری ، نحوه آموزش ، نظارت و طراحی تجهیزات و تاثیر آنها در بروز خطاها مورد بحث قرار می گیرد.
یافته ها :
الف ) تجزیه و تحلیل وظایف شغلی :
نتایج حاصل از تجزیه و تحلیل وظایف شغلی فرایند صدور پروانه کار پالایشگاه مورد بررسی در نمودار شماره ۱ نشان داده شده است . همانطور که در این نمودار مشاهده می شود ، فرایند صدور پروانهکردنکار در این پالایشگاه شامل ٩ مرحله است : مشخص نوع دستگاهها و محل انجام کار ، شرح کار مورد نظر ، بازدید از محل انجام کار و تکمیل قسمت شرایط مورد بازرسی در پروانه کار ، آزمایش گازهای سمی و قابل اشتعال و وارد کردن نتایج آن در پروانه کار ، مشخص کردن تجهیزات حفاظت فردی و اقدامات احتیاطی در پروانه کار ، نشان دادن محل انجام کار به مسئول اجرای کار ، بازدید سرپرست قسمت ( (S.C۱ و مسئول اجرای کار از محل انجام کار. که هرکدام از آنها نسبت به بروز خطاهای انسانی مستعد بوده و طبق اظهارات سرپرستان تاکنون حوادثی را به بار آورده اند .
