بخشی از مقاله
بررسی اثر جراحیهاي ارتوگناتیک بر روي نحوة تکلم و تولید صدا
چکیده
سابقه و هدف: اختلالات اکلوژن به نظر می رسد یکی از مهمترین عواملی باشند که در بیماران با مشکلات دنتوفاسیال سبب ایجاد اختلالات گفتاري می گردند. طی جراحی هاي ارتوگناتیک که جهت تصحیح فانکشن و زیبایی انجام می شود، در واقع این معیار به سمت نرمال شدن پیش می رود و در نتیجه، انتظار می رود با تصحیح در فرم حفرة دهان که خود نیز یکی از مهمترین مکانهاي تولید صوت است، اختلالات گفتاري نیز بهبود یابند. هدف از انجام این تحقیق بررسی اثر جراحی هاي ارتوگنانیک بر روي نحوة تکلم در بیماران مراجعه کننده به بیمارستان طالقانی طی سالهاي 1378-79 میباشد.
مواد و روشها: این تحقیق از نوع clinical trial بوده و به صورت cross sectional انجام شده است. این مطالعه بر روي 18 بیمار 5) مرد و 13 زن) صورت گرفت. همگی این بیماران به علت ناهنجاری هاي مختلف دنتوفاسیال به مرکز درمانی بیمارستان آیت ا... طالقانی مراجعه نمودند و اعمال ارتوسرجري انجام شده بر روي این بیماران شامل استئوتومی BSSRO و Lefort I و نیز Bimax میشد.
بیماران فاقد مشکلات ناشی از شکاف کام و آلوئول، اختلالات کرانیوفاسیال، عقب ماندگی ذهنی، انکیلوگلوسی، مشکل شنوایی و سابقه جراحی یا گفتاردرمانی قبلی بودند. قبل از عمل، این بیماران جهت بررسی نحوة تکلم به متخصص گفتاردرمانی در بیمارستان آیت ا...طالقانی مراجعه و تست فونتیک جهت بررسی کیفی صدا بر روي آنها انجام شد. سه و شش ماه پس از جراحی مجدداً نحوة گفتار و تولید صدا توسط همین تست ارزیابی گردید. صداهاي مورد نظر شامل صداهاي دولبی، لبی – دندانی، زبانی – دندانی، زبانی – آلوئولی و زبانی – کامی بودند. تغییرات قبل از عمل در تولید صداها با یکدیگر مقایسه و میانگین اشتباهات در تولید صدا، از طریق آزمون Paired t - test مورد بررسی قرار گرفتند. یافته ها: بیشترین اشکال قبل از عمل در تولید صداهاي زبانی – آلوئولی است. با توجه به بررسی هاي آماري تغییرات واضحی در تعداد اشتباهات قبل و بعد از عمل وجود دارد.
نتیجه گیري: جراحی هاي ارتوگناتیک اثر مثبتی را بر بهبودي اختلالات تولید صدا دارند. این نکته نیز حائز اهمیت است که بیشترین بهبودي در اختلالات تولید صدا در سه ماه اول اتفاق میافتد.
کلید واژگان: جراحی ارتوگناتیک، تکلم، تولید صدا
مقدمه
اتیولوژيهاي مختلفی در ایجاد ناهنجاری هاي تولید صدا (همانند اختلالات لب و کام، زبان، اکلوژن و . . .) دخیل شناخته شدهاند. مالاکلوژنها و ناهنجاری هاي موجود در اسکلت صورت به انواع اکتسابی و تکاملی طبقه بندي میشوند.
ناهنجاری هاي تکاملی ناشی از رشد غیرطبیعی ساختمانهاي صورتی هستند.((1 بسیاري از بیمارانی که امروزه به مراکز جراحی فک و صورت مراجعه میکنند، به علت وجود ناهنجاری هاي کرانیوفاسیال یا دنتوفاسیال، دچار اختلالات عملکردي و یا وجود نقص در فرم صورتشان میباشند.((2 عدم هماهنگی اکلوژنی، عدم توانایی در بستن کامل دهان، جلو بودن بیش از حد فک بالا نسبت به فک پایین و بالعکس و نیز عدم ارتباط صحیح لبها با هم، از جمله عناصر مختلفی هستند
که هر یک به تنهایی و یا در ارتباط با هم میتوانند صدا را دچار اشکال سازند.((3 وجود این مشکلات میتوانند اختلالات متفاوتی را در نحوة گفتار از کودکی تا سنین بلوغ ایجاد نمایند.
از آنجا که این بیماران جهت انجام جراحیهاي زیبایی و ارتوگناتیک باید بعد از سن بلوغ مراجعه نمایند، بالطبع، فرم گفتاري و نحوة صحبت کردن آنها، درست یا غلط، شکل مشخصی به خود گرفته است و فرد کاملاً به الگوي ناهنجاري عادت کرده است. با این حال در این بیماران همواره این سؤال وجود دارد که انجام اعمال ارتوسرجري که جهت رفع مشکلات فانکشنال و نیز تصحیح فرم صورت انجام میگیرد، آیا باعث تغییر و بهبودي نحوة تکلم آنها میگردد و آیا اصولاً این اعمال بر روي فرم صحبت کردن تأثیر دارد یا خیر؟
در این زمینه مطالعات مختلفی انجام شده است که نتایج به دست آمده تا حدي متفاوت است. برخی تحقیقات با بررسی روي نحوة تکلم نشان دادهاند که جراحی ارتوگناتیک باعث بهبود وضعیت تکلم پس از عمل میشود.(4،(5 از طرفی تحقیقاتی دال بر عدم ارتباط بین این دو انجام پذیرفته است.(6،(7 تکنیکهاي استفاده شده در جراحیها متفاوت میباشند. از جمله تکنیکهاي استفاده شده میتوان به BSSRO (Bilateral Sagital Split Ramus Osteotomy)، یا استئوتومی لفورت I یا ترکیبی از آن دو اشاره کرد.((4 هدف از تکنیکهاي جراحی، بهبود بخشیدن به رابطه بین دندانی و بسته شدن مطلوب لبها و در نتیجه تولید بهتر صداهاي دولبی و لبی - دندانی است. ایجاد ارتباط صحیح بین دندانها سبب ایجاد محیطی مناسب جهت جریان هوا و نیز تولید صداهاي زبانی – آلوئولی و زبانی – کامی میگردد.(8،(9
صداها به صورت صداهاي مصوت – واکه (Vowel) و صامت – همخوان (Consonants) تقسیم میشوند که این مسأله با توجه به سه معیار اصلی صدا یعنی Pitch، Loudness و Quality در ارزیابی نحوة اداي حروف و تکلم مورد استفاده قرار میگیرند.((1 (جدول (1
در این زمینه بیشتر محققین گزارش نمودهاند که پس از جراحی، بهبود قابل توجهی در تولید صداها (بویژه /s/ و (/z/مشاهده میشود.((5
البته احتمال وجود ریلاپس (عود) و شکست یکسال پس از عمل وجود دارد، ولی این مسأله در درازمدت حل میشود و در کل نتایج مثبت خواهند بود.((10 احتمال وجود Hyposthesia وجود دارد که البته ارتباط معنیداري بین این مسأله و تکلم گزارش نشده است.( (11 همچنین بررسی فعالیت عضلات در افراد با اکلوژنهاي متفاوت تطابق با وضعیت جدید را نشان داده است.((12
نکته حائز اهمیت این است که تاکنون تحقیق جامعی پیرامون بررسی اینگونه جراحیها بر نحوة تکلم بیماران چه در این مرکز و چه در سایر مراکز درمانی کشور صورت نگرفته است.
این تحقیق در سال 1378 در بخش جراحی فک و صورت بیمارستان طالقانی انجام شد. هدف از انجام این تحقیق این است که مشخص شود انجام جراحیهاي ارتوگناتیک چه تأثیري بر نحوة تکلم بیماران دارد و نیز آیا لزومی بر قرار دادن پروتکل گفتاردرمانی براي بیمارانی که تحت جراحی ارتوگناتیک قرار میگیرند وجود دارد یا خیر؟
جدول - 1 علائم بینالمللی، فونتیک و معادل فارسی آنها
مواد و روش ها
این تحقیق از نوع clinical trial بوده و به صورت cross sectional انجام پذیرفت. نمونهها نیز به صورت غیرتصادفی انتخاب شدند. این تحقیق در ابتدا، بر روي 23 بیمار انجام پذیرفت اما 5 نفر به دلیل عدم مراجعه از طرح خارج شدند و در نهایت مطالعه بر روي 18 بیمار 5) مرد، 13 زن) صورت گرفت.
میانگین سنی بیماران 23 سال بود. همگی این بیماران بدلیل ناهنجاری هاي مختلف دنتوفاسیال مورد استئوتومی فک پایین یا فک بالا و یا هر دو قرار گرفته بودند. در مجموع 9 بیمار تحت عمل استئوتومی هر دو فک BSSRO)، 8 (Lef – I بیمار تحت عمل (BSSRO) و یک بیمار تحت عمل (Lef – I) قرار گرفته بودند. (جدول (2
جدول -2 بررسی اعمال انجام شده برروي مالاکلوژنهاي
همگی این بیماران از میان افرادي که از فروردین ماه سال 1378، لغایت تیر ماه همان سال جهت انجام جراحیهاي ارتوگناتیک به بخش جراحی دهان، فک و صورت بیمارستان آیتا... طالقانی مراجعه نموده بودند، انتخاب شدند.
هیچکدام از بیماران داراي شکاف کام، اختلالات کرانیوفاسیال، عقبماندگی ذهنی، انکیلوگلوسی، مشکل شنوایی، سابقه جراحی و یا گفتاردرمانی قبلی نبودند.
قبل از جراحی بیماران جهت بررسی نحوة تکلم به متخصص گفتاردرمانی در بیمارستان آیتا... طالقانی مراجعه و تست فونتیک جهت بررسی کیفی صدا بر روي آنها انجام شد. نحوة انجام مراحل گفتاردرمانی بدین ترتیب بود که، ابتدا صداي بیماران توسط دستگاه ضبط صوت مدل بر روي نوار کاست Sony نوع هایفا ضبط میشد، سپس با دستگاه Vocal – 2 ساخت کارخانه Madsen تحت بررسی کمیت و فرکانس صدا قرار میگرفت. سپس بیمار به یکی از سه روش معمول استئوتومی لفورت I، BSSRO و Bimax تحت عمل قرار میگرفت. سه و شش ماه بعد از جراحی بررسیهاي گفتاري در همان مرکز و توسط همان متخصص با شرایط یکسان قبل از عمل از نظر تجهیزات، مجدداً صورت گرفته، در نهایت نتایج ثبت گردیدند. از تمامی بیماران قبل از انجام تحقیق رضایتنامه طرح، اخذ گردید. سایر ویژگیهاي این تحقیق به شرح زیر میباشد.
و افراد تحت آزمایش داراي هیچگونه بیماري سیستمیک نبوده از بهداشت دهانی مناسب برخوردار بودند.
- هیچکدام از بیماران قبل از جراحی، درمان ارتودنسی نشده بودند و بند، براکت یا اپلاینسهاي متحرك ارتودنسی نداشتند.
- تست فونتیک و آنالیز نتایج گفتاري تماماً توسط یک نفر (متخصص گفتاردرمانی) انجام پذیرفت.
- استئوتومیها توسط چند جراح انجام گرفته ولی جراحان مذکور همگی حداکثر دقت را در رعایت اصول و تکنیک مبذول داشتند.
- نوع ثبات پس از عمل از نوع Intermaxillary fixation بود.
- جهت بررسیهاي گفتاري از دستگاه Vocal – 2 ساخت کارخانه Madsen و تست فونتیک استفاده گردید. دستگاه Vocal – 2 دستگاهی است که امواج صوتی را براساس فرکانس، فیلتره کرده، به صورت اشکال تصویري نمایش میدهد. در این مطالعه از قسمت فرکانسهاي بالا جهت نمایش اصوات /s/ و /z/ استفاده میشد که میتوان کیفیت صداها را مورد بررسی قرار داد . تست فونتیک، آزمونی است جهت ارزیابی وضعیت تولید گفتار، در این تست کلیه صداهاي موجود در زبان فارسی در موقعیتهاي اول، وسط و آخر کلمه ارزیابی شده، خطاهاي تولیدي فرد در آن ثبت میگردد.((13
این صداها شامل صداهاي دولبی (/m/, /b/, /p/)، صداهاي لبی - دندانی (/f/, /v/)، صداهاي زبانی - دندانی (/t/, /d/)، صداهاي زبانی - آلوئولی (/n/, /z/, /r/, /l/) و صداهاي زبانی – کامی (/c/ , /j/) بودند.((3 (جدول (3
در نحوة ارزیابی، بیماران بعد از عمل جراحی، در این دو بازه زمانی 3 و 6 ماه بررسی شدند. در این بررسی، در جداول بعد از عمل، در صورتی که اختلال تولید صدا، در هر صدا بطور کامل از بین میرفت، در قسمت حذف شده ذکر میگردید. در حالیکه با توجه به این موضوع که اکثر اختلالات تولید صدا از نوع خطاي کیفی (Distortion) میباشند و کیفیت تولید صدا با توجه به تصحیح اکلوژن و در نتیجه بهتر شدن جایگاه تولید، به صداي استاندارد نزدیکتر میشود، این گونه تغییرات در قسمت کاهش یافته قرار میگرفتند و در صورتی که کیفیت تولید صدا، در صداهاي مورد اختلال و یا صداهاي بدون اشکال (هنجار)، از صداي استاندارد دورتر شده بود، از واژه بدتر استفاده میگردید.
در بررسی آماري در صورتی که اختلال تولید صدا قبل از عمل وجود داشت،((1 فرض میشد و در صورتی که بعد از عمل اختلال حذف و یا کاهش مییافت، (0) فرض میگردید.
تغییرات قبل و بعد از عمل در تولید صداهاي مختلف، مورد بررسی قرار گرفت و میانگین تعداد اشتباهات در تولید صداها، قبل و بعد از عمل از طریق آزمون Paired t - test با یکدیگر مورد مقایسه قرار گرفتند.
ارتباط میزان اشتباه در تولید صدا و نیز میزان شیوع صداهاي ناهنجار در بیماران با اختلالات دندانی - صورتی (دنتوفاسیال)
بررسی شدند. در این راستا میزان تغییرات تولید صدا، در فواصل 3 و 6 ماه بعد از عمل با هم مقایسه شدند.
یافته ها
نتایج حاصل از این تحقیق به شرح زیر بود:
-1 بیشترین اشکال قبل از عمل به ترتیب ابتدا در تولید
صداهاي زبانی - آلوئولی و سپس صداهاي زبانی - کامی بود.
-2 قبل از عمل، صداهاي /s/ و /z/ داراي بیشترین اختلال در تولید بودند.
-3 بعد از عمل بهبودي قابل ملاحظهاي در اشتباهات صداهاي زبانی – آلوئولی و صداهاي زبانی – کامی دیده شد.
-4 در این بیماران افرادي که دچار مالاکلوژن Class II بودند، بیشترین میزان فراوانی را نسبت به سایر ناهنجاری هاي اکلوژنی بخود اختصاص میدادند.
-5 افرادي که دچار تانگتراست بودند، بعد از عمل نیز این مالفانکشن را نشان میدادند.
-6 هیچگونه تغییري در تولید صداهاي هنجار و ناهنجار از سه تا شش ماه بعد از عمل در بیماران دیده نشد.
-7 بیشترین تغییرات تولید صدا بعد از جراحیهاي ارتوگناتیک در سه ماه اول اتفاق افتاد.
-8 تنها یک بیمار بود که بعد از عمل تغییرات منفی در نحوة صحبت کردن و تولید صدا نشان داد.
-9 نتیجه حاصل از آزمون Paired t - test که عمدهترین هدف این تحقیق را تشکیل میداد، بدین شرح بود:
میانگین تعداد اشتباهات قبل از عمل 3/78 بود که این میزان بعد از عمل به 1/94 کاهش یافت که این کاهش از لحاظ آماري معنیدار میباشد. (P<0/005) این بدان معنی است که جراحیهاي ارتوگناتیک در بیماران با اختلالات گفتاري بطور قابل توجهی میتوانند باعث بهبود در امر تکلم و تولید گفتار گردند. (جدول (4
