مقاله مسمومیت با جیوه

بخشی از مقاله

مسموميت با جيوه

خلاصه
جيوه يکي از فلزات سنگين است که در طبيعت به سه شکل عنصر، آلي و يرآلي يافـت مـيشـود. اي ن مـاده درترکيب پوسته زمين ، خاک ، هوا، و حتي در بافت هاي بدن بعضي از جانوران وگياهـان دري ايي وجـود دارد.
هرساله تقريباً ٣٤٠٠ تن ترکيبات جيوه در محيط رها ميشود که ٩٥% در خاک ، ٣% در آب اقيانوس ها و٢% هـم دراتمسفر جاي ميگيرد. محصولات صنعتي مختلفي مانند مواد دارويي ، محصولات بهداشتي (صابون ها، کرم ها و روشن کننده هاي پوست ، وسايل پزشکي (دماسنج و فشارسنج ، مواد مورد استفاده در دندان پزشکي (آمالگـام )، آينه و برخي اسباب بازيهاي کودکان که حاوي جیوه هستند، توليد ميشوند. همـه ايـن ترکيبـات مـيتواننـد آسيب هاي جدي مختلفي از راه پوست ، دستگاه گوارش و دستگاه تنفس ايجاد نموده باعث مسموميت و بروز علايم موضعي و عمومي شده و در برخي موارد منجر به مرگ گردند. در صورت بروز علايم با يني و شک بـه مسموميت با جيوه علاوه بر ارزيابيهاي ا ليه ، ارزيابي آزمايشگاهي مکمل ، کمک شاياني مـيکنـد. در درمـان مسموميت نيز با توجه به اختصاصي و غيراختصاصي بودن بايد مراحل درمان مثل همه مسموميت ها رعايت شود تا از آسيب هاي جديتر پيشگري گردد.
انتظار ميرود پس از مطالعه اين مقاله خواننده بتواند:
- مکانيسم مسموميت با ترکيبات مختلف جيوه را توضيح دهد.
- انواع مسموميت با جيوه وآسيب هاي احتمالي را شناسايي نمايد.
- علايم مسموميت ها را تشخيص داده و اقدامات لازم را انجام دهد.
- روش درمان مناسب را در هر يک از مسموميت ها در مراحل مختلف به کار گير .

مقدمه
جيوه يکي از فلزات سنگين است که درطبيعت به سـه شکل عنصر، آلي و غيرآلي يافت ميشود (٣-١). مهم ت ين منابع اي ن فلـز خـاک (٩٥% ، آب (٣%) و اتمـسفر ٢%) ميباشد (٤). محصولات مختلفي از ايـن فلـز نظيـر مـواد آرايشي ، مواد دندان پزشـکي ، برخـي وسـايل پزشـکي اسباب بازي ها تهيه ميشوند که انسان قرن ها باآن ها تمـاس داشته و در نتيجه مسموميت با آن را تجربه کـرده اسـت .
مسموميت با جيوه را ميتوان يک حادثه ناميد که به طـور معمول رخ نميدهد. اما زماني که اتفاق ميافتـد مـيتوانـد خطرآفرين مشکل ساز باشد. امروزه با توجه به اطلاعـات موجود درمورد سميت جیوه تلاش ميشود که ايـن مـاده کمتر درمحصولات صنعتي استفاده شود، اما در همه نقـاط دنيا اين توجه صورت نمي يرد . به طوري که در دهه هاي قرن ١٨ يلادي، تماس شغلي مـزمن بـا فـوم هـاي جيـوه درکارگران سازنده کلاه نمدي سندرم شبه دمانسي را ايجاد کرده است (١). هـم چن ين در دهـه هـاي ١٩٤٠ و ١٩٥٠ درکودکاني که با محصولات کالومل (کلريد جيوه ) تماس داشــتند، بيمــاري pink يــا آکرود ينيــا گــزارش شــده است (٣و١). ب دنبال اين نوع مسموميت با جيـوه علايمـي مثل درد، ا يتم کف دست و پا، تحريک پذ ري ، يخوابي ، بياشتهايي، تعريق ياد، فتوفوبي و راش پوستي پديد ميآيد (١). رايج ت ين شکل جيوه آلي که تمـاس انـسان بـا آن ميتواند فجايع يست محيطي به بار آورد متيل جیوه است که به دنبال مصرف ماهي آلوده به آن مـسموميت ايجـاد ميشود. نمونه بارز مسموميت با جيـوه فجـايع دهـه ١٩٥٠ است که به دنبال ورود فاضلاب يک کارخانه به آب هـاي خليج ميني ماتا و نييگاتا درژاپن رخ داد و ٢١ هـزار نفـر تحت تأثير قرار گرفتند. در اين حادثه ٣٠٠ نفـر بـه طـور اثبات شده دچار بيماري شـدند و٦٠٠ نفـر فـوت نمودنـد (٢،٤). در عراق نيز در سال هاي ا ير به دنبال مصرف نـان تهيه شده از دانه هاي غلاتي که با قارچ کش حـاوي متيـل جيوه سم پاشي شده بودند، ٦٥٣٠ نفر مسموم شدند که ٤٢٩ نف از آنان فوت کردند (٤). شکسته شدن اتفاقي ابزارهاي پزشکي ن ير فشارسنج و دماسنج ميتواند مشکلات پوستي و گوارشي مسموميت با جيوه را ايجاد نمايد. موارد تماس با بخار و ترکيبات جيوه (١،٤،٥،٦)، مصرف خوراکي اتفاقي جيوه (٣،٤،٧،٨) ورود جيوه به داخل بافت هاي بدن (١١- ٩) گرچه شايد به ندرت رخ دهند، لي بـه دليـل اهميـت ، مورد توجه و گزارش قرار مي ريگند واردي هم از تزريق عمدي جیوه در زير پوست گزارش شده ( ) که شايد بهتر باشد در بحث سوء مصرف مواد مورد بررسي قرارگيرد. بايد توجه داشت که شرح حال تماس با جيوه مهم تـرين کليـد تشخ صي و ايجاد شک باليني است تا هـر چـه سـريع تـر اقدامات درماني صورت گرفته و از عوارض جانبي يرقابل برگشت جلوگ ري گردد.
تشخيص
مسموميت حاد با جيوه را ميتوان بر اساس شرح حـال بيمار تشخيص داد. در مسموميت با جيوه غيرآلي ، شناخت ماهيت ماده خورده شده در بيماري که با علايـم مـصرف خوراکي چنين موادي مراجعه کرده است ضروري ميباشد.
تشخيص استنشاق جيوه عنصري به صورت حاد به ويژه در کودکان ممکن نيست ، مگر شرح حال بيمـار دال بـر آن باشد. تشخيص مسموميت مزمن و يا تحت حـاد بـا جيـوه ممکن است دشوار باشد، زيرا بافت هاي اصلي درگ ر در اين مسموميت يستم اعصاب مرکزي ، کليه ها، پوست ، مخاط و استخوان است . هر بيماري که با وضعيت هوشياري مت ير و نارسايي کليه با يا بدون يافته هاي پوستي مراجعه کند، بايـد از نظر مسموميت با جيوه بررسي شود (١،٣ . مجموعه يافته هاي بيماري آکروداينيا نيز بايد پزشک را نسبت به احتمال مسموميت با ترکيبات جيوه هوشيار کند.
احتمالا بهترين وسيله در تشخيص مسموميت مزمن با جيوه يک شرح حال بسيار کامل شغلي و محيط ي اسـت . اگـر مسموميت با جيوه مورد شک باشد، ارزيـابيهـاي مکمـل آزمايشگاهي به ويژه در مورد مسموميت مـزمن ، معمـولاً ضروري هستند. آناليز ادرار بـراي تـشخيص نـوع جيـوه (غيرآلي يا عنصري ) بايستي انجام شود. غلظت هاي جيـوه ادراري بالاتر از ٢٥-٢٠ ميکروگرم در ليتر بايد بـه عنـوان غلظت بالا در نظر گرفته شود، هر چند هماهنگي دقيـق و مطلقي بين غلظت جیوه ادرار و علايم باليين وجود ندارد، اما سـطوح بـالاتر از ١٥٠ ميکـروگـرم در ليتـر بـا علايـم غيراختصاصي مسموميت مزمن با جيوه و سطوح بـالاتر از ٣٠٠ ميکروگرم در ليتر، معمولا با علا م واضح و اختصاصي همراه مي باشند (١،٣،٥).
سطح جيوه در خون ، نه در سـرم ، در جمعيـت عـادي معمولاً کمتر از ٥ يکروگرم در يلتر است . در صورتي که پس از تماس با جيوه نمونه خيلي زود گرفته شـده باشـد، سطح جيوه در خون ممکن اسـت دقيقـا مـنعکس کننـده مسموميت با جيوه غيرآلي باشد. به هر حال به دليل توزيـع جيوه به ديگر بافت هاي بدن هر چقدر از زمان در معـرض قرارگ ري بگذرد، سطح جيوه خون پاي ن ي تـر مـي آيـد. در مسموميت با متيل جیوه سطح خوني آن ممکن اسـت بـالا باقي بماند و در تعيين يزان جيو اي که وارد بدن شده است به طور دقيق کمک کند. به طورکلي در انواع ترکيبات جيوه علاوه بر شرح حال و يافته هاي آزمايشگاهي توجه به ايـن علايم باليني ب يار سودمند است (١،٣،٤):

جيوه عنصري
علايم با يني مسموميت شامل تب ، لرز، تنگـي نفـس ، احساس مزه فلزي در دهان ، التهاب دهان ، لتارژي، يجـي، استفراغ ، کوليت و در برخي موارد ادم ريوي ، نارسايي ريه ، ديلاتاسيون آلوئولي ، آمفيـزم ، نوماتوسـل ، نوموتـوراکس ، نومومدياستن و مـرگ مـيشـود. ممکـن اسـت علايـم پوستي و اختلال عملکرد يستم عـصبي مرکـزي بـارزتر باشند و علاي م سـه گانـه ، ترمـور، ژينژ ويـت و ارتيـزم (Erethism or erethism mercurialis) کـه مجموعـه علايمـي شامل يخوابي ، ک رويي شديد، کاهش حافظـه ، تغييـرات عاطفي ، بياشتهايي و افسرگي که مخـتص مـسموميت بـا جيوه ميباشد ديده شود (١،٣،٤).
جيوه غيرآلي
علايــم مــسموميت شــامل درد، اســتفراغ ، همــاتمز، هايپوولمي ، اختلال الکتروليتي ، نکروز حاد توبولر، نارسايي کليه و مرگ ميشود. علا م آکرودا نيا شامل اريـتم و ادم دســت و پــا، راش پوســتي ، تعريــق ، تــاکيکــاردي ، هايپرتان يون ، فتوفوبي ، تحريک پذ ري و کاهش تونيسيته عضلاني نيز ديده ميشود (١،٣،٤).
جيوه آلي
علايم ، پس از يک تأ ير زماني به صورت کاهش ديد، آتاکسي ، پارستزي ، کاهش شنوايي، اختلال تکلم ، کـاهش سطح هوشياري ، لرزش عضلاني ، اختلال حرکت و مـرگ بروز مي کن . علاوه بر ين جیوه آلي ب يار آسان تـر از دو نوع ديگر از جفت عبور کرده و براي جنين بـسيار سـمي است (١،٣).
درمان
به طورکلي درمان مسموميت با جيوه يراختصاصي است و مانند تمام مسموميت ها مراحل A B C بايد رعايت شـود (يعني اط ينان از بازبودن راه هوايي، وجود تنفس و برقرار بودن گردش خـون ). سـپس بـراي رفـع آلـودگي باي د لباس هاي بيمار تع يض و دور ريخته و شستـشوي بـسيار زياد پوست و چشم ها به سرعت انجام گيرد. تمام بيمـاراني که علا م مسموميت حاد با جيوه را دارند، بايـد هـم زمـان تحت مانيتورينگ قلبي و پالس اکسيمتري قـرار گيرنـد.
مسموميت حاد تنفسي با جيوه عنصري ممکن است علايـم تب بخار فلزي (Metal Fume Fever)، پنومـوني و نارسـايي تنفسي را ايجاد کند. پادزهر استنشاقي براي جيـوه وجـود ندارد و حمايـت تنفـسي اسـاس درمـان در ايـن نـوع از مسموميت است . لذا با د درمان با اکسيژن مرطوب شروع و در صورت وجود علايم نارسايي تنفسي ، لوله گذاري داخل تراشه انجام شود. در مورد شيرخواراني که دچار مسموميت استنشاقي با جيوه شده اند، حمايت تنفسي و در صورت نياز ونتيلا يون با تواتر بالا ضروري است . در بيماراني که دچار مسموميت تنفسي حاد با جيوه عنصري ميشـوند، ممکـن است زماني که جيوه عنصري به جیوه غيـر آلـي تبـديل ميشود علايم بروز کند که درمان بـا متـصل کننـده هـا (Chelation Therapy) براي اين افراد ضروري است (١،٣).
در بلع جيوه غيرآلي بايد ارزيابي سريع و درمان فـوري انجام شود تا از کلاپس جريان خون جلوگيري به عمل آيد.
دستيابي سريع به يک راه وريدي ، جايگزيني م يع از دست رفته ، بررسي آسيب هاي ناشي از سوختگي در اوروفارنکس ، و استفاده از روش هاي زدودن جيوه الزامـي اسـت . ايجـاد استفراغ مانند موارد مسموميت با ديگر مواد خورنده ممنوع است ، حتي احتمال دارد که استفاده از داروهاي ضداستفراغ هم مفيد باشد. شستشوي معده به جـز در مـوارد شـک بـه پرفوراسيون مري يا معده ضروري اسـت . شـارکول فعـال قدري در درمان مؤثر است . گرچه ترکيبات فلزي بـه آن متصل نميشوند ولي شواهدي وجود دارد که بي أت ثري ني ز نميباشد. نهايتاً شستشوي معده با پلي تيلن گليکـول انجـام ميشود، البته تا وقتي که مايع خروجي کاملا شفاف گردد، در صورت نارسايي کليه ، ممکن اسـت انجـام هموديـاليز ضرورت يابد (١،٣).
آزمايش هاي ا ليه شامل شمارش کامل سلول هاي خوني (C.B.C)، بررسي کامل بيوشي يم ايي خون ، تعيين گروه خوني cross match و ارزيابي وجود جيوه يا سموم ديگر در سـرم ميباشد. در مورد جيوه عنصري به دليـل حاجـب بـودن ، راديوگرافي مناسب کمک کننده است . در صورت جـذب سيستميک ، علامت دار بودن بيمار و يا وجود سطوح بـالاي جيــوه در خــون يــا ادرار، بايــد درمــان چيلاتــوري بــا ديمرکاپرول (BAL)، ديپني يلامين (D-PCN) و يا ٣، ٢ ديمرکاپتوسوکس نيک اسيد (DMSA) انجام شود. هر يک از اين ترکيبات شامل گروه هاي تيول هستند که احتمالاً با جيوه بر سر گروه هاي سولفيدريل رقابت ميکنند. پـس از بلع جیوه غيرآلي بلافاصله درمان با متصل کننده ها با استفاده ازBAL بايد شروع شود. BAL به صورت داخل عضلاني و با دوز ٥-٣.٥ ميليگرم به ازاي هر کيلـوگرم هـر ١٢ ٤ سـاعت تجويز مي شود. شايع ت ين عـوارض BAL شـامل ، افـزايش فشارخون گذرا، تاکيکاردي ، درد محل تزريـق ، تهـوع و استفراغ ، سردرد و تعريق است و در مواردي که بيمار دچار کمبود GPD٦ باشد هموليز ممکن اسـت روي دهـد. BAL نبايد براي درمان مسموميت با جيوه آلي آلکيلـي اسـتفاده شود زيرا ممکن است مسموميت عصبي را بدتر کند. اگـر بيمار قادر به تحمل درمان خوراکي باشد DPCN مـيتوانـد استفاده شود که به جیوه متصل شده و از طريق ادرار دفـع ميگردد. دوز آن ٢٥٠ ميليگرم چهار بار در روز بـوده و استفاده از آن در موارد نارسايي کليه ممنوع است . عوارض جـانبي آن اخـتلال گوارشـي ، همـاچوري ، پروتئينـوري ، ترومبوسيتوپني و لکوپني ميباشد.