بخشی از مقاله
چکیده
رفتار درمانی دیالکتیکی - DBT - یک درمان شناختی- رفتاری است که در آغاز برای درمان افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی دارای گرایش مزمن به خودکشی طراحی شد. پس از آن، رویکرد یاد شده در درمان دامنهنسبتاً گستردهای از اختلالات دشوار و مقاوم به درمان - سوء مصرف مواد، افسردگی مزمن، اختلالات خوردن و ... - به کار گرفته شد و نتایج موفقی در مقایسه با درمانهای رایج به دست آورد. اخیراً در تجدید نظری که در پروتکل درمانی این رویکرد انجام شده است، مهارتهای جدیدی معرفی شدهاند که به صورت اختصاصی برای درمان و پیشگیری از سوء مصرف مواد طراحی شدهاند.
این مهارتها برگرفته از تجارب بالینی و پژوهشی موفق نظریهپرداز این رویکرد در رابطه با درمان سوءمصرف مواد هستند. مهارتهای پرهیز دیالکتیکی، ذهن شفاف، عصیان جایگزین و انکار سازگارانه از جمله مهارتهایی هستند که به طور اختصاصی برای درمان سوء مصرف موارد طراحی شدهاند. مقاله حاضر، به معرفی یک برنامه پیشگیری و درمان اعتیاد مبتنی بر این مهارتها برای دانشجویان آسیبپذیر پرداخته است.
رفتاردرمانی دیالکتیکی
رفتاردرمانی دیالکتیکی - DBT - رویکردی شناختی- رفتاری است که در ابتدا برای درمان افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی دارای گرایش مزمن به خودکشی طراحی شد. DBT مداخلات مربوط به درمانهای شناختی- رفتاری را که مبتنی بر اصل »تغییر« هستند با آموزهها و فنون فلسفه شرقی ذن که مبتنی بر اصل »پذیرش« هستند، درآمیخته است. این رویکرد در شرایطی که BPD از سوی بسیاری از روانشناسان و روانپزشکان به عنوان یک رویکرد مقاوم به درمان، شناخته شده بود، برای درمان این اختلال ارائه شد و اثربخشی شایان توجهی را در این زمینه نشان داد، به گونهای که از سوی انجمن روانشناسی امریکا - APA - به عنوان یک درمان مؤثر برای اختلال شخصیت مرزی مورد تأیید قرار گرفته است
علاوه بر اختلال شخصیت مرزی - به عنوان مثال لینهان و همکاران، 1991؛ بوهوس و همکاران، 2000؛ 2004؛ وندنبوش و همکاران، 2005؛ کروگر و همکاران، - 2006، در درمان دامنه نسبتاً گستردهای از دیگر اختلالات از جمله سوء مصرف مواد - به عنوان مثال لینهان و همکاران، 1999؛ - 2002 اختلالات خوردن - به عنوان مثال تلچ و همکاران، 2002؛ چن و همکاران، - 2008 و افسردگی مزمن - به عنوان مثال لینچ و همکاران، 2003؛ - 2007 کاربرد موفقیتآمیزی داشت. این موضوع دو دلیل اساسی داشت. نخست اینکه پیچیدگی و تنوع مشکلات در میان افراد مبتلا به BPD، باعث می-شود که DBT به عنوان درمانی مثرؤ برای این جمعیت، ضرورتاً دارای راهبردهایی برای ارزیابی و درمان شمار زیادی از مشکلات، به شیوهای نظاممند باشد - واگنر و همکاران، . - 2007 از سوی دیگر برنامه درمانی DBT، به صورت یک پروتکل درمانی کاملاً ساختار یافته ارائه شده است که کاربرد آن را برای درمانگران سادهتر می سازد.
بررسی اثربخشی DBT در درمان سوء مصرف مواد، از برتری این رویکرد درمانی بر رویکردهای رایج در درمان این اختلالات حکایت دارد. به عنوان مثال لینهان و همکاران - 1999 - ، به بررسی اثربخشی DBT بر زنان مبتلا به BPD و وابستگی به مواد پرداختند. ارزیابی پیگیر 4، 8، 12 و 16 ماه پس از درمان انجام شد. آزمودنیهای DBT، در مقایسه با TAU - درمان رایج - کاهش به شکل معنادار بیشتری را در سوءمصرف مواد، هم در طول دوره یک ساله درمان و هم در ارزیابیهای پیگیر نشان دادند.
همچنین DBT بهتر از TAU، آزمودنیها را در درمان نگاه داشت و آزمودنیهای گروه DBT، نتایج بهتری را در سازگاری کلی و اجتماعی در ارزیابی پیگیر، نشان دادند. مطالعه دیمف و همکاران - 2000 - هم نشان داد که DBTدر درمان زنان مبتلا به وابستگی به متاآمفتامینِ واجد ملاکهای BPD، مؤثر است. لینهان و همکاران - 2002 - نیز به بررسی تأثیر DBT بر زنان وابسته به هروئین در مقایسه با برنامه درمان CVT+12S - که راهبردهای عمده مبتنی بر پذیرش موجود در DBT را با برنامههای 12 قدمی ترکیب میکند - پرداختند.
سه یافته عمده این پژوهش عبارت بودند از: - 1 - نتایج آزمایش تحلیل ادرار نشان داد که هر دو درمان در کاهش مصرف مواد در مقایسه با خط پایه، مؤثر بودند. در ارزیابی پیگیر چهارماهه، تمامی شرکتکنندگان نسبتِ اندکی از آزمایش ادرار مثبت را در رابطه با مصرف مواد نشان دادند %27 - در DBT و %33 در . - CVT+12S شرکتکنندگان در گروه DBT، کاهش در میانگین مصرف مواد را طی دوره 12 ماهه درمان، حفظ کردند درحالی که آزمودنیهای گروه CVT+12S مصرف مواد را طی چهار ماه آخر درمان به طور معناداری، افزایش دادند. - 2 - گروه CVT+12S، تمام آزمودنیهای خود را طی دوره 12 ماهه درمان حفظ کرد درحالی که میزان حفظ آزمودنیها در گروه DBT، %64 بود. - 3 - هم در ارزیابیهای پس از درمان و هم در ارزیابی پیگیر 16 ماهه، آزمودنیهای دو گروه، کاهش معناداری را در سطح آسیبشناسی روانی نسبت به خط پایه نشان دادند.
یک یافته ثانوی ارزشمند در این پژوهش آن بود که شرکتکنندگان در گروه DBT در خودگزارشی مصرف مواد، در مقایسه با گروه CVT+12S به طور معنادار، صادقتر بودند. فیشر - 2007 - ، DBT را در درمان زنان سوءمصرفکننده مواد که دارای ویژگیهای اختلال شخصیت مرزی بودند، بررسی کرد. نتایج مطالعه وی، کاهش در سطح کلی پریشانی، افزایش در رفتارها و مهارتهای مقابلهای مثبت را نشان داد. همچنین طی دوره درمانی و در ارزیابیهای پیگیر، هیچ شرکتکنندهای آزمایش ادرار مثبت در رابطه با مصرف آمفتامین نداشت و هیچ یک از بیمارانی که دوره درمانی را تکمیل کردند طی دوره درمانی و در ارزیابیهای پیگیر به زندان بازنگشتند.
DBT چهار مؤلفه مداخلهای را مطرح می کند که هر یک شامل مجموعهای از مهارتها هستند که به مراجعان آموزش داده میشوند: »ذهنآگاهی بنیادین« و »تحمل پریشانی« به عنوان مؤلفههای پذیرش، »تنظیم هیجانی« و »کارآمدی بین فردی« به عنوان مؤلفههای تغییر. از میان مهارتهای موجود در هر یک از این چهار مؤلفه، برخی به عنوان مهارتهای مهم پیشگیری از رفتارهای اعتیادی معرفی شدهاند - دیمف و لینهان، . - 2008 همچنین در تجدید نظری که اخیراً در پروتکل درمانی این رویکرد - لینهان، - 2015a صورت گرفته است، مهارتهایی اختصاصی برای درمان اعتیاد معرفی شدهاند. در ادامه، مهارتهای پیشگیرانه و مهارتهای درمان اعتیاد از منظر DBT به اختصار معرفی شدهاند. این مهارتها برگرفته از پروتکل تجدیدنظر شده این رویکرد هستند
مهارتهای پیشگیری از اعتیاد بنا نهادن تسلط
تسلط عبارت است از انجام کارهایی که به فرد احساس شایستگی، اعتماد به نفس، کنترل داشتن، و توانایی برای مهار امور را میدهند. بنا نهادن احساس اعتماد به نفس و تسلط، فرد را نسبت به افسردگی و دیگر هیجانهای منفی، مقاومتر میسازد. بنا نهادن تسلط معمولاً نیازمند انجام کاری است که حداقل اندکی دشوار یا چالشبرانگیز باشد. ایده مورد نظر، ایجاد حس موفقیت است. با گذشت زمان، مجموعهای از موفقیتها به یک خود- پنداره مثبتتر، عزتنفس بالاتر، و سطح بالاتری از خوشنودی کلی منجر میشود. برای بنا نهادن تسلط لازم است فرد در هر روز حداقل یک کار انجام دهد که در او احساس موفقیت ایجاد میکند. بدین منظور وی کاری را انتخاب میکند که انجام آن دشوار، اما امکان پذیر است. وقتی فرد در تکلیف نخست، مهارت پیدا کرد، تکلیف را کمی دشوارتر میسازد.
پیشگامی برای مقابله
پیشگامی برای مقابله عبارت است از مشخص کردن اینکه چه موقعیتهایی احتمالاً برای فرد مشکل ایجاد خواهند کرد. سپس علاوه بر اینکه وی پیشاپیش نحوه مقابله با دشواریهای مورد انتظار را برنامهریزی میکند، بودن در موقعیت و مقابله مؤثر با آن را نیز در ذهن خود تصور میکند.مشخص شده است که تصویرسازی ذهنیِ یک فعالیت، باعث تحریک بسیاری از مناطق مغزی میشود که درگیر شدن واقعی در آن فعالیت، تحریکشان میکند. بر این اساس پیشگامی برای مقابله نه تنها به افراد در برنامهریزی نحوه مقابله با موقعیتهای تحریککننده به لحاظ هیجانی، کمک میکند، بلکه احتمال اینکه به شکل خودکار با رفتارهای ماهرانهای که تمرین کردهاند، پاسخ دهند را بیشتر میسازد.
مهارتهای بینفردی
به شرکتکنندگان چند مهارت مهم آموزش داده میشود: - 1 - کارآمدی هدف - دستیابی به اهداف مطلوب در یک تعامل - ؛ - 2 - کارآمدی رابطه - حفظ یا حتی ارتقاء یک رابطه بینفردی در حالی که فرد همزمان تلاش میکند آنچه که میخواهد به دست آورد. - ؛ - 3 - کارآمدی حرمت نفس - حفظ یا ارتقای احساسات خوب درباره خود و احترام گذاشتن به ارزشها و باورهای خود در عین تلاش برای به دست آوردن اهداف در یک رابطه - .
حل مسأله
از دیدگاه DBT، توانایی حل مسائل یک مهارت پایه است که هر فرد برای بنا نهادن زندگیای که ارزش زیستن داشته باشد، بدان نیازمند است. این مهارت، یکی از مهارتهای بنیادین ضروری برای بهبود بخشیدن به تنظیم هیجان یا حل مسائل هیجانی است. هفت گام اساسی حل مسئله آموزش داده میشود: توصیف موقعیت مشکلساز؛ توصیف موانعی که حل مسأله را دشوار میسازند؛ تعیین هدف در حل مسأله؛ تولید تعداد زیادی راه حل از طریق بارش مغزی؛ اولویتبندی گزینهها بر اساس تحلیل سود و زیان و انتخاب راهحلی که با هدف تناسب دارد و احتمالاً مؤثر است؛ به اجرا گذاشتن راه حل؛ ارزیابی نتایج اجرای راه حل.
توجهبرگردانی
توجهبرگردانی میتواند به افراد در معرض اعتیاد کمک کند که از رفتارهای خطرناک دوری کنند. وقتی این خطر وجود دارد که درد هیجانی به حد طاقتفرسایی برسد و وقتیکه نمیتوان مشکلات را فوراً حل کرد، میتوان از توجهبرگردانی استفاده کرد. توجهبرگردانی میتواند به فرد کمک کند که یک مشکل را تا وقتیکه زمان مناسب حلوفصل آن فرا میرسد، تحمل کند. هفت مجموعه مهارت توجهبرگردانی وجود دارد. عبارت »هفت حاکم«، روش سودمندی برای به خاطر سپردن این مهارتهاست: هیجانها: ایجاد هیجانهای متضاد باعث برگردانی توجه از هیجان منفی و موقعیت کنونی میشود.
فعالیتها: درگیرشدن در فعالیتهایی که خنثی یا متضاد با هیجانهای منفی و رفتارهای بحرانی هستند، میتواند در کاهش امیال تکانشی و پریشانی مؤثر واقع شود. ترک کردن: ترک کردن موقعیت دردناک را میتوان با ترک فیزیکی آن یا مسدود ساختن آن در ذهن انجام داد. حسهای بدنی: حسهای بدنی شدید و متفاوت میتوانند توجه را بر چیزی غیر از پریشانی هیجانی، منبع آن و امیال بحرانی مرتبط با آن متمرکز سازند. افکار: به معنای توجهبرگردانی با افکار دیگری است که حافظه کوتاهمدت را پر میکنند بهگونهای که افکار برانگیخته شده بهوسیله هیجانهای منفی به فعالسازی مجدد هیجان ادامه ندهند.
