بخشی از پاورپوینت
اسلاید 1 :
بنام خدا
اسلاید 2 :
مستند سازی بیماران واحد درمان سریع بخش اورژانس
اسلاید 3 :
مقدمه
پرونده پزشکی ابزاری ارزشمند در فراهم نمودن مراقبت با کیفیت برای بیمار، پیشگیری از بیماری و ارتقای سلامتی و بهداشت است.
یک پرونده از نظر مطالعاتی ، تحقیقاتی ، اطلاعات علمی و آماری دقیقا“ وابسته به کیفیت محتویات داخل پرونده است که توسط مستندسازان ثبت می شود.
مستندسازی پرونده پزشکی یک نیاز مهم قانونی و حرفه ای برای کلیه کادر درمانی می باشد.
اسلاید 4 :
اهداف مستند سازی
1. برقراری ارتباط بین اعضاء مختلف تیم درمان:
اعضای تیم مراقبتی در کارهای خود بوسیله گزارش نویسی با هم در ارتباط هستند.
2. آموزش به دانشجویان گروه پزشکی و پیراپزشکی:
ثبت گزارشات بیمار ، اطلاعاتی در رابطه با تشخیص ، ارتباط علائم با هم ، موفقیت یا عدم موفقیت
درمان و . به دانشجویان حرف پزشکی می دهد.
3. تهیه صورتحساب مالی:
از طریق ثبت کامل و صحیح گزارشات ، صورت حساب مالی بیمارستان درست محاسبه می شود.
4. ارزیابی و کسب اطلاعات اساسی از بیمار:
اسلاید 5 :
5. پژوهش و کمک در دستیابی به یافته های جدید:
گزارشات منبعی برای جمع آوری اطلاعاتی در رابطه با تکرار یک بیماری ، عوارض ، استفاده از درمان یا
پرستاری خاص ، مرگ و بهبودی و عوارض دارویی می باشد.
6. نظارت و کنترل و ارزشیابی سیستمهای مراقبتی، درمانی و بهداشتی:
با مطالعه گزارشات ، نکات ضعف و قوت در اقدامات انجام شده مشخص می شود و اشتباهات تصحیح می گردد.
7. پیش بینی نیازهای بهداشتی، درمانی و مراقبتی:
با ارزیابی اطلاعات ثبت شده در گزارشات پزشکی وپرستاری ، استراتژیهای درمان پی گیری می شود و پیش بینی
های لازم در مورد نیازهای درمانی و مراقبتی انجام می شود.
8. مراجع قضایی:
بهبود امر قضاوت
اسلاید 6 :
انواع اطلاعات در پرونده بیمار
الف – خلاصه اطلاعات هویتی بیمار:
شامل اطلاعات فردی و اجتماعی بیمار باشد.
ب – خلاصه اطلاعات بیماری:
1- شکایت بیمار
2- بیماری فعلی
3- بیماری قبلی و سابقه بیماری
4- سابقه بیماری خانوادگی
اسلاید 7 :
ج – خلاصه اطلاعات درمانی بیمار:
1- معینات فیزیکی
2- تشخیص اولیه
3- تستهای تشخیصی و نتایج آنها مثل رادیوگرافی
4- تشخیص نهایی
5- سیر بیماری یا پیشرفت معالجات
6- دستورات درمانی
7- مشاورات پزشکی
8- اعمال جراحی انجام یافته
9- نتایج آزمایشات بافت شناسی
10- یاداشتهای پیگیری که توسط دانشجویان پزشکی نوشته می شود.
اسلاید 8 :
د – خلاصه اطلاعات ترخیص بیمار:
1- خلاصه اقدامات درمانی بیمار
2- وضعیت بیمار به هنگام ترخیص
3- نتیج نهایی درمان شامل بهبودب کامل، بهبودی نسبی، بهبود نیافته، ترخیص با میل شخصی، فوت
4- گزارش بعد از فوت:
در صورتی که بیمار فوت شود با ثبت تاریخ و ساعت و علت اصلی و علت زمینه ای فوت
5- توصیه های پس از ترخیص و تاریخ مراجعه مجدد بیمار
اسلاید 9 :
ESI V. آشنایی با الگوریتم 4
اسلاید 10 :
تعریف سطوح بر اساس تسهیلات
تسهیلات: در اینجا تسهیلات یعنی تعداد انواع اقدامات پاراکلینیک و بالینی مورد نیاز برا ي بیمار است.
( کل آزمایشات یک اقدام و کل گرافی ها یک تسهیل محسوب میشود)
عدم نیاز به استفاده از تسهیلات اورژانس : سطح 5
یک مورد : سطح4
اسلاید 12 :
آقایی 14 ساله با تب و گلودرد
اسلاید 13 :
معاینه ، کشت گلو ، تجویز دارو
تسهیلات مورد نیاز: یک
سطح: 4
اسلاید 14 :
خانم 29 ساله با سوزش ادرار بدون ترشح از واژن
اسلاید 15 :
معاینه ، آنالیز و کشت ادرار ، تجویز دارو
تسهیلات مورد نیاز: یک
سطح: 4
اسلاید 16 :
مرد 52 ساله اي که داروي فشارخونش تمام شده
اسلاید 17 :
شرح حال و معاینه
تسهیلات مورد نیاز: هیچ
سطح: 5
اسلاید 18 :
کودك 10 ساله بعلت تماس با پیچک سمی
اسلاید 19 :
شرح حال و معاینه
تسهیلات مورد نیاز: هیچ
سطح: 5
اسلاید 20 :
زخم ناحیه قدام ران بدون آسیب عروقی عصبی و خونریزي فعال
